楊小健，唐力行，王蓬鵬，張薇，肖瀟，韓陽，葛文彤

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100045)

腦脊液鼻漏是指由于顱底硬腦膜破損，腦脊液經(jīng)由顱底骨質(zhì)缺損或薄弱處流入鼻腔，可導(dǎo)致反復(fù)顱內(nèi)感染、積氣等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期診斷與合理化治療對于本病的預(yù)后至關(guān)重要。近年來，隨著內(nèi)鏡高清顯像系統(tǒng)、影像導(dǎo)航系統(tǒng)、內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)以及顱底修補材料的進(jìn)步，內(nèi)鏡經(jīng)鼻行腦脊液鼻漏修補術(shù)已成為首選的手術(shù)方法。目前臨床常用的顱底修補材料包括人工合成材料與自體材料，尤其鼻腔黏膜瓣逐漸獲得了臨床醫(yī)師的青睞。但是脂肪組織因其優(yōu)良的組織相容性、取材簡便及耐久性，仍然不失為一個理想的修補材料[1]。1997年，Wormald等[2]首次報道鼻內(nèi)鏡下浴缸塞技術(shù)在成人腦脊液漏修補術(shù)中的應(yīng)用，自此以后，該技術(shù)逐漸被國內(nèi)外學(xué)者所接受[3]。但是，浴缸塞技術(shù)在兒童腦脊液鼻漏中應(yīng)用的安全性與有效性尚不明確。北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻浴缸塞技術(shù)腦脊液鼻漏修補術(shù)16例，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月—2019年9月收治的16例腦脊液鼻漏患兒的臨床資料。其中男10例，女6例，年齡5～123月齡，中位年齡57.5月齡。均為初發(fā)病例，病史0.5～24個月。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇薄層低輻射CT及MRI檢查。主要癥狀為單側(cè)鼻腔流涕8例，反復(fù)高熱、頭痛、嘔吐11例。7例存在外傷史，9例無明確病因。14例合并基底型腦膜腦膨出，2例單純性腦脊液鼻漏。1例患兒合并原發(fā)性纖毛不動綜合征，1例合并左側(cè)耳前瘺管，3例并發(fā)肺炎，11例并發(fā)復(fù)發(fā)性化膿性腦膜炎。

1.2 治療方法

全部患兒均由一名高年資醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻浴缸塞技術(shù)腦脊液鼻漏修補術(shù)。所有患兒診治過程均符合赫爾辛基宣言。全部患兒均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。先于臍周取足夠腹部脂肪備用。采用0°直徑2.7 mm鼻內(nèi)鏡(Karl Storz公司)進(jìn)行手術(shù)。對于部分復(fù)雜外傷性腦脊液漏患兒，進(jìn)行電磁導(dǎo)航(美敦力公司)引導(dǎo)下手術(shù)。術(shù)前以0.1‰腎上腺素生理鹽水棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔，根據(jù)術(shù)前顱底漏口的定位選取手術(shù)入路并重點檢查相應(yīng)部位[4]，發(fā)現(xiàn)漏口后，去除周圍的肉芽、炎性組織。對合并腦膜膨出的患兒，以雙極電凝或低溫等離子刀凝切膨出物。充分暴露并搔刮漏口周圍約5 mm骨面，使之成為一新鮮創(chuàng)面。按照葛文彤等[3]的方法，依據(jù)顱底漏口的大小修剪脂肪組織，使之略大于顱底漏口，以4.0 Vicyl可吸收縫線縫制“浴缸塞子”。以精細(xì)探針將其經(jīng)顱底骨性漏口導(dǎo)入硬腦膜漏口內(nèi)。拉緊縫線，麻醉醫(yī)師行閉氣試驗30 s[5]，確認(rèn)無腦脊液漏出。取相應(yīng)大小的游離中鼻甲或鉤突黏膜瓣，以黏膜面朝向鼻腔方向串入縫線并平鋪至顱底漏口，予以封閉，剪斷縫線。對于顱底缺損面積較大的患兒，酌情以中隔軟骨等加固法顱底修補術(shù)。術(shù)腔依次填塞明膠海綿及碘仿紗條。

術(shù)后密切觀察患兒一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。床頭抬高30°。靜脈滴注敏感可透過血腦屏障的抗生素以及口服緩瀉劑1周。術(shù)后不進(jìn)行鼻腔沖洗，避免用力擤鼻、噴嚏、便秘等顱內(nèi)壓增高的行為。術(shù)后未常規(guī)進(jìn)行腰大池引流術(shù)，術(shù)后2周全身麻醉下撤除碘仿紗條。門診定期隨訪。

2 結(jié)果

患兒的人口學(xué)特點及臨床特點見表1。

表1 兒童腦脊液鼻漏的人口學(xué)及臨床特點 (n=16)

16例患兒中，15例內(nèi)鏡下一次性修補成功；僅1例內(nèi)鏡手術(shù)失敗，為1 例男童，術(shù)中發(fā)現(xiàn)額竇口少量清亮液體流出，但額竇口狹窄，后壁難以暴露，“浴缸塞子”難以導(dǎo)入，術(shù)中立即請神經(jīng)外科醫(yī)師改行顯微鏡下幕上開顱腦脊液漏修補術(shù)及腰大池外引流術(shù)。所有患兒術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)臍周及顱內(nèi)并發(fā)癥。全部患兒隨訪24～60個月，中位隨訪時間32.5個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。

3 典型病例

患兒，男，6月齡，出生后左側(cè)鼻腔間斷流出清亮液體。否認(rèn)反復(fù)高熱、嘔吐病病史。鼻竇MRI提示左側(cè)鼻腔嗅裂區(qū)長T2信號影，與蛛網(wǎng)膜下腔相通(圖1)。入院診斷“先天性腦脊液鼻漏(右)伴基底型腦膜腦膨出”。次日全身麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻左側(cè)腦膜腦膨出切除術(shù)及浴缸塞技術(shù)顱底重建術(shù)。術(shù)中見左側(cè)嗅裂區(qū)灰白色半透明表面光滑之新生物，表面少許清亮液體(圖2)。以雙極電凝沿根蒂部予以凝切，左側(cè)篩板可見最大徑為6 mm橢圓形骨性漏口(圖3)。順利導(dǎo)入“浴缸塞子”(圖4)。取游離鉤突黏膜瓣，串入縫線并平鋪至顱底漏口，剪斷縫線(圖5)。術(shù)后病理回報為腦膜腦膨出。術(shù)后頭孢曲松靜脈滴注7 d。術(shù)后2周復(fù)查鼻內(nèi)鏡，顱底黏膜瓣與周圍黏膜融合(圖6)。術(shù)后隨訪3年，患兒恢復(fù)良好，右側(cè)鼻腔清涕消失。

圖1 術(shù)前矢狀位MRI示左側(cè)鼻腔嗅裂區(qū)長T2信號影，與蛛網(wǎng)膜下腔相通 圖2 術(shù)中內(nèi)鏡可見左側(cè)嗅裂區(qū)表面光滑、半透明新生物 圖3 切除膨出物后，左側(cè)篩板可見最大徑為6 mm橢圓形漏口 圖4 顱底漏口導(dǎo)入“浴缸塞子” 圖5 “浴缸塞子”縫線串入游離黏膜瓣 圖6 術(shù)后2周鼻內(nèi)鏡復(fù)查

4 討論

目前內(nèi)鏡顱底重建術(shù)中，臨床上常用的顱底修補方法多為“三明治”法或“多層”法。常用的顱底修補材料包括鼻內(nèi)材料與鼻外材料，前者包括帶蒂或游離黏膜瓣、中隔軟骨等[6]，后者包括脂肪、肌漿、筋膜等。臨床上，修補材料的選擇主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗與習(xí)慣，目前尚無文獻(xiàn)報道不同材料產(chǎn)生不同的修補效果[7]。本研究中，16例先天性及外傷性腦脊液鼻漏患兒均進(jìn)行了浴缸塞技術(shù)腦脊液鼻漏修補術(shù)，一次性成功率93.8%。2018年，Lam等[8]報道，內(nèi)鏡下自體腹部脂肪修補前顱底先天性及外傷性腦脊液鼻漏的一次性成功率92.6%，同時指出自體腹部脂肪尤其適用于高流量型腦脊液鼻漏、大面積不規(guī)則的顱底缺損，以及放療相關(guān)或不相關(guān)的復(fù)發(fā)性腦脊液鼻漏。另有報道，自體腹部脂肪亦可用于修補腫瘤性前顱底腦脊液鼻漏，一次性成功率為96.3～96.5%[9-10]。臨床上，浴缸塞技術(shù)法修補腦脊液鼻漏效果確切。葛文彤等[3]研究表明，成人浴缸塞技術(shù)顱底重建術(shù)后8周后，顱底缺損基本愈合。

雖然臨床上顱底修補材料種類豐富，但是對兒童患者而言，脂肪組織具有其他組織難以比擬的優(yōu)點。首先，脂肪組織順應(yīng)性好，封堵顱底漏口效果確切。其次，脂肪組織遇到液體后形成表面張力，可進(jìn)一步提高腦脊液鼻漏的修補成功率。另外，脂肪組織相容性好，所含血液成分少，作為移植物與其他組織反應(yīng)少。而且，相比黏膜瓣等鼻內(nèi)材料，脂肪組織更易取出，對生長期的兒童鼻腔結(jié)構(gòu)擾動或破壞性最小。本研究中，我們對Wormald等[2]報道的方法做出了一些改進(jìn)。首先，我們以臍周脂肪組織代替了耳垂脂肪組織。因為臍周脂肪組織來源更充足，取材更方便，可操作性更好，而且瘢痕更隱匿。其次，游離黏膜瓣與顱底裸露骨床之間采取了多層疊加填塞的方法支撐，沒有采用纖維蛋白膠。綜上，臍周脂肪組織對于兒童腦脊液鼻漏是一種較為理想的顱底修補材料。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻浴缸塞技術(shù)在兒童腦脊液鼻漏修補術(shù)中的臨床應(yīng)用是安全的。本研究中全部病例無一例出現(xiàn)脂肪相關(guān)的顱內(nèi)并發(fā)癥或臍周并發(fā)癥。Lam等[8]報道了27例腦脊液鼻漏的成人患者進(jìn)行了臍周脂肪取出術(shù)及顱底修補術(shù)，術(shù)后2例出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括1例腹部血清腫與1例腹部血腫。Taha等[11]報道浴缸塞技術(shù)法修補前顱底缺損的并發(fā)癥發(fā)生率為1%，包括脂肪液化導(dǎo)致腦脊液漏復(fù)發(fā)，以及脂肪移位導(dǎo)致的類脂性腦膜炎。雖然文獻(xiàn)報道浴缸塞技術(shù)法顱底修補術(shù)可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，但是，筆者認(rèn)為脂肪相關(guān)的并發(fā)癥是可防可控的。首先，術(shù)前取臍周脂肪時，必須注意嚴(yán)密止血，封閉死腔，以預(yù)防腹部血清腫或血腫出現(xiàn)。其次，為防止術(shù)后顱底浴缸塞子液化腦脊液漏復(fù)發(fā)，應(yīng)于術(shù)前一次性取出足夠的脂肪組織。再次，為避免脂肪移位偏離瘺孔，我們采取了4.0 Vicyl可吸收縫線拴系固定脂肪塞子的方法，即浴缸塞技術(shù)。最后，術(shù)中于顱底漏口導(dǎo)入“浴缸塞子”時應(yīng)緩慢輕柔，以避免硬腦膜撕裂等副損傷。

兒童內(nèi)鏡經(jīng)鼻浴缸塞技術(shù)修補兒童腦脊液鼻漏是安全可靠的。手術(shù)成功的保障在于術(shù)者熟練掌握兒童鼻腔鼻竇胚胎發(fā)育學(xué)與嫻熟的內(nèi)鏡技巧。手術(shù)的關(guān)鍵在于顱底漏口的準(zhǔn)確定位、充分暴露，與確鑿修補。本研究中，全部患兒術(shù)前均進(jìn)行了CT及MRI 檢查，初步判定顱底漏口的部位及大小，以指導(dǎo)手術(shù)入路與手術(shù)范圍。值得注意的是，由于2歲以內(nèi)患兒顱底尚未完全骨化[12]，顱底缺損的定位不能以單一的CT結(jié)果判定，必須結(jié)合MRI結(jié)果進(jìn)行判讀。尋找漏口時，須注意保護(hù)鼻腔的正常結(jié)構(gòu)與生理功能，根據(jù)需要針對性開放必要的鼻竇，盡量減少對鼻腔鼻竇的擾動。本研究中，10例患兒漏口位于篩板處，術(shù)中內(nèi)鏡下直接沿嗅裂尋找漏口，未切除中鼻甲、篩竇或過多的損傷鼻腔黏膜。3例漏口位于篩頂?shù)幕純海捎肕esserklinger術(shù)式由前向后依次切除鉤突、篩泡、中鼻甲基板、后組篩竇至篩頂，參照篩泡、中鼻甲前端顱底附著點、后鼻孔等解剖標(biāo)志尋找漏口。1例漏口位于蝶竇頂壁的患兒，采用Wigand術(shù)式直接切除上鼻甲后端，暴露蝶竇口并開放蝶竇前壁。1例漏口位于額竇后壁，行Draf IIa術(shù)式開放額竇。明確漏口后，盡量徹底清除嵌入顱底漏口處的腦膜、肉芽組織等，必要時酌情適當(dāng)擴(kuò)大骨性漏口，注意充分暴露漏口。制備“浴缸塞子”時體積應(yīng)大于顱底漏口，以達(dá)到嚴(yán)密封堵顱底效果，但是注意避免影響鼻竇的通氣引流。手術(shù)須遵循兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)“小范圍、精細(xì)、微創(chuàng)”的原則[13]。同時，必須注意個體化診療策略。對于外傷性腦脊液鼻漏患兒，顱底可能存在多處漏口，術(shù)中須仔細(xì)檢查顱底，反復(fù)應(yīng)用閉氣試驗，以保證確鑿地修補全部漏口。對于額竇狹窄、難以暴露或修補顱底漏口的患兒，應(yīng)請神經(jīng)外科協(xié)同診治，擬定手術(shù)入路。

4 結(jié)論

鼻內(nèi)鏡下浴缸塞技術(shù)應(yīng)用于兒童腦脊液鼻漏修補術(shù)是安全可靠的，具有操作簡便、療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床借鑒。