跨理論模型對(duì)非酒精性單純性肝脂肪變患者健康信念和行為轉(zhuǎn)變的影響

侯 坤 李麗娟 袁夢(mèng)亞 張 艷 張 泱

非酒精性單純性肝脂肪變(non-alcoholic simple fatty liver disease，SFL)是非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)病理發(fā)展過(guò)程中肝細(xì)胞脂肪變性最輕的疾病狀態(tài)[1]，一旦發(fā)展至脂肪性肝炎階段，其相關(guān)死亡率每年1 000人中約達(dá)11.77例[2]。因此在SFL階段及早進(jìn)行行為干預(yù)，對(duì)防止其進(jìn)一步發(fā)展為脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌至關(guān)重要。但由于傳統(tǒng)的健康教育方法單一，未從患者心理社會(huì)角度出發(fā)進(jìn)行認(rèn)知、信念和依從性方面的干預(yù)，因而很難促進(jìn)患者的行為改變并得以維持?？缋碚撃Ｐ?transtheoretical model and stages of change, TTM)由美國(guó)心理學(xué)專家Prochaska提出，它著眼于受試對(duì)象的心理需求及行為變化過(guò)程，認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)分階段的、螺旋式、漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程[3]，針對(duì)性的根據(jù)患者的行為轉(zhuǎn)變階段給予個(gè)性化的干預(yù)措施，保證患者的自我管理能力呈螺旋式上升，并得以維持[4]。為研究TTM對(duì)非酒精性單純性肝脂肪變患者行為方式改變的應(yīng)用效果，筆者所在醫(yī)院構(gòu)建基于TTM為導(dǎo)向的生活方式修正預(yù)案對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至12月張家港市中醫(yī)醫(yī)院健康管理中心職工體檢中檢出的SFL患者200例。以超聲影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)：①肝臟前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，呈“明亮肝”，強(qiáng)度大于脾臟和腎臟回聲；②肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲減弱；③肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)不清。滿足①項(xiàng)的前提下同時(shí)滿足②或③項(xiàng)中的任意一項(xiàng)或兩項(xiàng)[5]。同時(shí)符合“非酒精性”和“非酒精性肝脂肪變”定義[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SFL的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60周歲；③具有基本的讀、寫能力和正常理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；②妊娠或哺乳期間婦女；③焦慮抑郁癥和精神疾病患者；④運(yùn)動(dòng)功能障礙; ⑤正服用護(hù)肝藥物和降脂藥物者；⑥肝功能正?；蚧菊?，即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)不超過(guò)正常范圍10 U/L。將患者體檢編號(hào)按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各100例，研究過(guò)程中，對(duì)照組和觀察組分別有2名和4名患者因依從性差和自行中斷隨訪而脫落，最終完成研究并納入統(tǒng)計(jì)資料的患者共194例，對(duì)照組98例，觀察組96例。其中男性166例，女性28例，年齡24～60歲，平均(42.46±8.64)歲。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查(倫理審查編號(hào)：2020-5-2)，所有患者簽署知情同意書，兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組SFL患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康指導(dǎo)和隨訪干預(yù)。體檢結(jié)果出具后對(duì)患者發(fā)放健康生活方式宣傳資料，舉辦健康教育知識(shí)講座，組建患者微信群，給予疾病知識(shí)、飲食種類、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和情緒心理等方面的指導(dǎo)和咨詢，囑咐患者戒煙限酒，保持良好的作息時(shí)間和情緒，電話隨訪12個(gè)月，前6個(gè)月每月一次，后6個(gè)月每2月隨訪一次，隨訪內(nèi)容主要是了解患者的生活行為方式并進(jìn)行指導(dǎo)，在患者有困難時(shí)通過(guò)微信群或電話隨時(shí)提供指導(dǎo)和咨詢。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 研究團(tuán)隊(duì)組成和人員培訓(xùn) 團(tuán)隊(duì)成員由消化科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家各1名和護(hù)理專家5名組成，小組所有成員通過(guò)講座、座談和外出學(xué)習(xí)的形式統(tǒng)一接受TTM相關(guān)內(nèi)容和實(shí)施方法的培訓(xùn)，并全部通過(guò)考核。

1.2.2.2 制訂跨理論模型為導(dǎo)向的生活方式干預(yù)方案 TTM認(rèn)為個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變可分為5個(gè)階段[7]：①前意向階段?；颊邔?duì)健康生活方式知識(shí)掌握不佳，未意識(shí)到不健康的生活方式所帶來(lái)的危害，且還未計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)變；②意向階段?；颊咭岩庾R(shí)到自己日常生活方式存在的缺陷，并計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)變；③準(zhǔn)備階段?；颊咭汛_定了生活方式轉(zhuǎn)變目標(biāo)，偶爾也會(huì)控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，但還不夠規(guī)律；④行動(dòng)階段?；颊咭呀?jīng)能很好的遵守健康的生活方式，但還未超過(guò)6個(gè)月；⑤維持階段。患者通過(guò)行為轉(zhuǎn)變，嚴(yán)格遵守飲食和運(yùn)動(dòng)原則，且已超過(guò)6個(gè)月。對(duì)應(yīng)這5個(gè)階段可實(shí)施10種干預(yù)策略，和10種干預(yù)策略相匹配的有一系列干預(yù)措施，在實(shí)施過(guò)程中視情修改。見表2。

表2 基于跨理論模型為導(dǎo)向的SFL患者生活方式干預(yù)策略和措施

1.2.2.3 評(píng)估患者所處行為轉(zhuǎn)變階段并分組 結(jié)合跨理論模型各階段不同表現(xiàn)，采用行為階段性改變?cè)u(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)評(píng)[8]，該問(wèn)卷由美國(guó)癌癥預(yù)防研究中心研制，郭志平等進(jìn)行漢化，內(nèi)容為“請(qǐng)根據(jù)選項(xiàng)內(nèi)容如實(shí)告知您的實(shí)際狀態(tài)”。在干預(yù)前調(diào)查時(shí)先向患者解釋每個(gè)階段的定義，研究者按此進(jìn)行評(píng)估，并將每位患者按其所處的行為改變階段分為前意向階段組、意向階段組、準(zhǔn)備階段組、行動(dòng)階段組和維持階段組5組，研究過(guò)程中前6個(gè)月每月進(jìn)行一次評(píng)估，后6個(gè)月每2月進(jìn)行一次評(píng)估，對(duì)于行為轉(zhuǎn)變良好的患者，給予鼓勵(lì)和肯定，按序進(jìn)入下一階段的小組，對(duì)于停留原階段小組的患者，進(jìn)行原因分析，重新干預(yù)，直至維持階段，評(píng)估、分組工作貫穿整個(gè)研究階段。

1.2.2.4 培訓(xùn)措施的實(shí)施 對(duì)所處不同階段的患者實(shí)施不同的干預(yù)措施，采取微信群、集中講座、榜樣示范、專家咨詢、小組討論、同伴教育、電話隨訪、入門訪視等方式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康信念調(diào)查評(píng)分 采用季韶艷跨文化調(diào)試的新版健康信念量表[9]對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，該量表共5個(gè)維度48個(gè)條目，其中條目1～10為個(gè)人健康信念，11～17為感到有實(shí)施能力，18～23為感到有控制力，24～37為感到有資源利用，38～48為感到有威脅，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為48分～240分，分?jǐn)?shù)越高表示患者健康信念水平越高，量表Cronbach's α系數(shù)為0.935。對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月的評(píng)分情況進(jìn)行比較。

1.3.2 健康行為調(diào)查 采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)[10]對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，HPLP-Ⅱ主要用于評(píng)價(jià)人群的健康行為水平，包括保持和促進(jìn)健康的行為。該量表包括自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、飲食、鍛煉、人際支持、壓力管理6個(gè)維度52個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，按“從不”～“經(jīng)?！庇?jì)為1～4分，總分52～208分，分值越高表示健康行為越好，根據(jù)量表總分將健康行為水平分為優(yōu)秀(172～208分)、良好(132～171分)、一般(92～131分)、差(52～91分)。對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月的健康行為水平等級(jí)進(jìn)行比較。

1.3.3 生化和生理指標(biāo) ①血脂四項(xiàng)。患者前1天清淡飲食，禁食8 h以上抽取靜脈血，采用同一生化分析儀在2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。按中國(guó)成人血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)[11]，合適范圍為血清總膽固醇(total cholesterol,TC)<5.18 mmol/L、三酰甘油(triglyceride,TG)<1.76 mmol/L、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL-C)≥1.04 mmol/L、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)<3.37 mmol/L。對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月的血脂檢測(cè)值進(jìn)行比較。②身體質(zhì)量指數(shù)和腰圍。采用標(biāo)準(zhǔn)化方法測(cè)量患者身體質(zhì)量指數(shù)和腰圍，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=實(shí)際體質(zhì)量(Kg)/身高2(m2)，腰圍測(cè)量取肋骨下緣與髂脊連線中點(diǎn)的腹部周徑，體質(zhì)量、身高和腰圍數(shù)值精確至小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)。對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月體質(zhì)指數(shù)和腰圍的測(cè)量值進(jìn)行比較。

為確保對(duì)兩組患者量表調(diào)查的統(tǒng)一性，調(diào)查前統(tǒng)一填寫說(shuō)明、指導(dǎo)用語(yǔ)、評(píng)價(jià)方法等，由調(diào)查人員向患者逐一解釋，患者填寫后當(dāng)場(chǎng)收回，如患者不能填寫，由調(diào)查人員征詢患者意見后代為填寫，并再次反饋給患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后健康信念量表調(diào)查得分比較 觀察組干預(yù)前后個(gè)人健康信念、感到有實(shí)施能力、感到有控制力、感到有資源利用、感到有威脅5個(gè)維度和總分得分提升的差值均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后健康信念量表調(diào)查得分比較(分)

2.2 兩組患者健康行為水平等級(jí)比較 觀察組干預(yù)后健康行為水平等級(jí)分布優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后健康行為水平等級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后血脂四項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組干預(yù)前后TG、TC、LDL-C和HDL-C指標(biāo)值改善的差值均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后血脂四項(xiàng)指標(biāo)值比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后BMI和腰圍值比較 觀察組男性和女性患者干預(yù)前后BMI和腰圍值較小的差值均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后BMI和腰圍值比較

3 討論

3.1 基于跨理論模型的生活方式干預(yù)可強(qiáng)化患者的健康信念 在SFL階段如果采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育等，對(duì)NAFLD的病情進(jìn)展及治療具有重要意義[12]。流行病學(xué)調(diào)查[13]顯示，NAFLD患者對(duì)指南推薦的所有類型的體力活動(dòng)依從性均較低。健康信念包括了個(gè)體感知疾病的易感性和嚴(yán)重性、健康行為的益處和困難等，健康信念越高，采取健康行為越強(qiáng)?；诳缋碚撃Ｐ偷纳罘绞礁深A(yù)在前意識(shí)階段對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)喚起，可使患者對(duì)自身疾病有一個(gè)明確的認(rèn)知，從而產(chǎn)生積極轉(zhuǎn)變的情感，其干預(yù)的核心是理念的轉(zhuǎn)變，符合“觀念-行為”和“被動(dòng)-主動(dòng)”的過(guò)程，從而提升患者的健康信念[14]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后健康信念量表各維度和總分得分提升的差值均高于對(duì)照組(P<0.05)，基于跨理論模型的干預(yù)使患者更愿意主動(dòng)采取健康的行為方式。

3.2 基于跨理論模型的生活方式干預(yù)可促進(jìn)患者建立和維持健康行為 目前還沒(méi)有有效治療NAFLD的藥物[15]，形成健康的生活方式是首要干預(yù)措施。近年來(lái)對(duì)NAFLD的護(hù)理模式一直在革新，如行為干預(yù)模式、聚焦解決模式、PBL健康教育模式等[16],但這些模式并未從患者個(gè)性化的健康信念方面出發(fā)，故患者往往缺少信心和依從性，健康的行為方式維持時(shí)間也不長(zhǎng)。只有當(dāng)一個(gè)人內(nèi)心深處產(chǎn)生了改變的動(dòng)力，對(duì)SFL患者實(shí)施基于跨理論模型的生活方式干預(yù)，可提升患者行為改變的自我決策能力，從而促進(jìn)患者建立并維持健康的生活行為方式。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的健康行為水平等級(jí)更優(yōu)，在健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度的得分，較對(duì)照組干預(yù)后提高更多(P<0.05)，提示基于跨理論模型的干預(yù)可促進(jìn)生活方式更為健康。

3.3 基于跨理論模型的生活方式干預(yù)可改善患者的生理生化指標(biāo) NAFLD是肥胖和代謝綜合征累及肝臟的表現(xiàn)，通過(guò)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式降低BMI可干預(yù)NAFLD的進(jìn)展[17]。孫桂麗等[18]采用“5+2”間歇性斷食療法改善了NAFLD患者的脂肪肝嚴(yán)重程度，但絕大部分受試者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持在斷食日僅攝入非斷食日1/4的能量。本研究采用跨理論模型對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使患者充分意識(shí)到行為改變中可能遇到的困難，在干預(yù)過(guò)程中鼓勵(lì)家屬參與，或鏈接其他外部資源，保證對(duì)患者干預(yù)的成功率[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的血脂四項(xiàng)檢測(cè)值低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)我國(guó)成人體質(zhì)量重判定標(biāo)準(zhǔn)[20]，干預(yù)后12個(gè)月體質(zhì)量分布分別為：觀察組肥胖8例、超重39例、正常49例，對(duì)照組肥胖16例、超重43例、正常39例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范[21]，干預(yù)后12個(gè)月中心型肥胖人數(shù)分別為：觀察組28例，對(duì)照組43例(P<0.05)，經(jīng)過(guò)跨理論模型方式干預(yù)后，可促進(jìn)患者生理指標(biāo)更為理想。

綜上所述，對(duì)SFL患者實(shí)施跨理論模型干預(yù)措施可顯著改善患者的生活行為方式，更好地防范和治療NAFLD。但本研究樣本量尚少，仍需進(jìn)一步開展多中心、大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間周期的研究，脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)可進(jìn)一步精確至內(nèi)臟脂肪的檢測(cè)等，才能更有效的進(jìn)行該技術(shù)的推廣。