基于霍恩-米特模型的公立醫(yī)院薪酬制度改革政策執(zhí)行問題研究

馮園園，張彥杰，蘇 源，劉 威，李銀山

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750000；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

公立醫(yī)院薪酬制度改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，旨在建立導(dǎo)向清晰的薪酬激勵機制，保障醫(yī)務(wù)人員合理薪酬水平。2009年中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出“完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理”的核心任務(wù)目標，隨后又陸續(xù)印發(fā)一系列相關(guān)政策文件，以推動公立醫(yī)院薪酬制度改革順利實施。在政策推進過程中各地仍面臨許多困難，有部分學(xué)者認為公立醫(yī)院薪酬改革制度在實施過程中存在政府資金投入不足、醫(yī)務(wù)人員績效考核不合理、政策實施困難、崗位設(shè)置不合理等問題[1，2]；針對以上問題，黃光耀[3]等人基于綜合目標考核體系、雙因素理論[4]、公平正義理論[5]、激勵理論[6]和系統(tǒng)動力學(xué)理論[7]等維度對現(xiàn)有問題進行分析研究并提出相關(guān)建議，也有人使用RBRVS法分析公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理體系設(shè)置的合理性[8]，利用問卷調(diào)查法了解薪酬滿意度及其影響因素等[9，10]。但目前尚未發(fā)現(xiàn)霍恩-米特模型在公立醫(yī)院薪酬制度改革政策中的應(yīng)用，基于此，本文采用霍恩-米特模型對公立醫(yī)院薪酬改革制度出現(xiàn)的問題進行分析，以期從另一個視角為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2017-2022年中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫收錄的文獻，政策類文獻來自于政府官方網(wǎng)站。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索

在中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中以“公立醫(yī)院”“醫(yī)療機構(gòu)”“薪酬制度改革”“效果/現(xiàn)狀/影響因素/滿意度/問題”等關(guān)鍵詞進行檢索，檢索年限設(shè)定為“2017-2022年”，共檢索到文獻532篇。

1.2.2 文獻篩選

剔除與本研究無關(guān)的文獻和部分非學(xué)術(shù)性文獻后，共篩選出236篇文獻并形成文獻庫。文獻庫主要由3個部分構(gòu)成：①文獻的基本信息：作者姓名及其所在單位、期刊等級、研究方法等內(nèi)容；②政策實施所面臨問題的信息：搜集文獻中涉及到薪酬制度改革政策執(zhí)行的有關(guān)問題。③問題整理：對整理出來的問題按照霍恩-米特模型的6個維度進行摘錄和分析。

1.3 霍恩-米特模型

霍恩-米特模型是在1975年的《政策執(zhí)行過程：概念性框架》一文中提出的[11]，該模型闡明了政策實施和政治機構(gòu)之間相互依賴的關(guān)系，隨后被廣泛應(yīng)用于政策執(zhí)行效果研究[12]。霍恩-米特模型在構(gòu)建中提出影響政策執(zhí)行的關(guān)鍵因素一共有6個維度，分別是：①政策目標與標準；②政策資源；③政策溝通與執(zhí)行方式；④執(zhí)行機構(gòu)的特征；⑤政策環(huán)境；⑥執(zhí)行人員的價值取向[13]。結(jié)構(gòu)框架見圖1。

圖1 霍恩-米特系統(tǒng)模型架構(gòu)圖

霍恩-米特模型是非常典型的“自上而下”的政策執(zhí)行模型，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于教育、環(huán)保、婚檢、精準扶貧、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約等領(lǐng)域，表明霍恩-米特系統(tǒng)模型對衛(wèi)生政策執(zhí)行效果分析有較強的普適性，能夠與公立醫(yī)院薪酬制度改革政策相契合。

2 結(jié)果

2.1 文獻分析結(jié)果

文獻檢索時間為2017年1月1日至2022年4月30日，剔除與研究主題不相關(guān)文獻后，共篩選出236篇有效文獻，整理已經(jīng)篩選出來的文獻，提煉出文獻中所提到的公立醫(yī)院薪酬制度改革中的各類問題，結(jié)合霍恩-米特模型的6個維度對問題進行分類和歸納，見表1。

表1 公立醫(yī)院薪酬制度改革問題歸類

2.2 政策目標與標準

公立醫(yī)院薪酬制度改革是醫(yī)改的重要內(nèi)容，通過梳理2009-2021年有關(guān)公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)政策文件，對其中的政策目標進行總結(jié)，結(jié)果如下：建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院人事薪酬制度，強化公立醫(yī)院公益屬性，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。所有政策中都只是明確了最終所要達成的目標，并未對目標做進一步細化，缺少分目標和具體時間，使公立醫(yī)院薪酬制度改革政策推進緩慢。薪酬制度改革的最終目的是合理確定醫(yī)務(wù)人員的工資水平，目前已經(jīng)有超過2800家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點，不同地區(qū)有不同的改革舉措[14]，醫(yī)院之間存在規(guī)模、地區(qū)和經(jīng)營管理水平的差異，并沒有明確的量化指標用來衡量醫(yī)務(wù)人員的薪資水平和政策執(zhí)行效果。

2.3 政策資源

在《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2021〕52號)(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)中關(guān)于薪酬制度改革經(jīng)費來源可以概括為3點：一是深入推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)保支付方式改革，確保收支平衡；二是政府投入和專項補貼；三是醫(yī)院內(nèi)部提升經(jīng)營管理水平，節(jié)省資金用于醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放。近年來，政府不斷加大財政投入力度，各級財政對全國公立醫(yī)院的直接補助從2010年的849億元增長到2018年的2705億元，年增長15.6%，雖然投入逐年在增加，但還是無法平衡耗材和藥品“零加成”的資金缺口，整體經(jīng)費資源投入不足。另外公立醫(yī)院也存在“自負盈虧”的市場化行為，從根本上站在了公益性的對立面[15，16]。一旦出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理不善的問題，就難以實現(xiàn)收支平衡，僅僅依靠國家財政撥款無法實現(xiàn)薪酬制度改革。

2.4 政策溝通與執(zhí)行

公立醫(yī)院薪酬制度改革政策涉及從中央到地方各級組織機構(gòu)，最終落實到公立醫(yī)院開展實施。從組織外部來看，地方部門要對中央政策做到上傳下達，在政策傳達過程中可能會出現(xiàn)政策失真的情況，因此要精準解讀政策內(nèi)容，才能確保政策順利實施。另外其余協(xié)作部門的配合程度也會直接影響政策實施效果。從組織內(nèi)部來看，薪酬制度改革會面臨來自醫(yī)院內(nèi)部的阻力，“編內(nèi)”人員對于薪酬制度改革的熱情并不高，薪酬制度改革更大的受益者為“編外”人員，而且醫(yī)務(wù)人員對于薪酬制度改革的滿意度也有待商榷[17]。因此，應(yīng)該怎樣協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部資源，深入推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，是對政策執(zhí)行者能力的考驗。

2.5 政策執(zhí)行機構(gòu)特征

為貫徹執(zhí)行國家政策，各地陸續(xù)出臺了事業(yè)單位崗位設(shè)置管理辦法和關(guān)于事業(yè)單位工資收入分配制度改革的實施意見，是國內(nèi)公立醫(yī)院組織開展崗位薪酬改革的政策依據(jù)。作為政策執(zhí)行主體的公立醫(yī)院具有公益性、公共性、主體性和非逐利性，一些三級公立醫(yī)院同時承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)、科研和教學(xué)任務(wù)，一人同時擔(dān)任多重身份，醫(yī)院內(nèi)部的人員組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜。

2.6 系統(tǒng)環(huán)境

在政治環(huán)境方面，一系列相關(guān)政策的出臺為公立醫(yī)院薪酬制度改革保駕護航，但公立醫(yī)院薪酬制度改革政策涉及部門較多，政策實施主體自主性較強，政策運行機制不健全。在經(jīng)濟環(huán)境方面，我國經(jīng)濟發(fā)展水平與公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入不對等，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，進行薪酬制度改革勢在必行。在文化和社會環(huán)境方面，自新冠疫情爆發(fā)以來，無數(shù)醫(yī)務(wù)工作者奔赴一線參與救援，為守護人民生命健康作出了突出的社會貢獻，同時還有新聞媒體對于感人事跡的正面引導(dǎo)，使大眾對于醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度有明顯轉(zhuǎn)變，認可醫(yī)務(wù)人員的艱辛付出，有利于深入推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，更好調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，更優(yōu)服務(wù)人民群眾。

2.7 政策執(zhí)行者的價值取向

《指導(dǎo)意見》中提出要充分落實醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，在核定的薪酬總量內(nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配，可結(jié)合本單位實際，自主確定更加有效的分配模式，自主設(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用。這一舉措雖然有利于公立醫(yī)院制定靈活的改革機制，但是也存在一定的弊端，部分政策執(zhí)行者對于政策的理解不到位，組織協(xié)調(diào)能力差，對于改革持消極態(tài)度。也有部分醫(yī)院生搬硬套其他醫(yī)院的現(xiàn)有模式，忽略自身醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，使得改革效果甚微。

3 討論

3.1 政策目標過于籠統(tǒng)、缺乏明確的考核標準

《指導(dǎo)意見》中提到，要根據(jù)“兩個允許”要求，科學(xué)合理確定并動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。在總體目標的指導(dǎo)下，福建省三明市、上海市、江蘇省和寧夏回族自治區(qū)等典型成功案例的薪酬改革措施是將薪酬分配方式調(diào)整為核定績效工資總量后，自主進行績效工資內(nèi)部分配，四川省成都市則是由人社、財政等部門進行分配[18]。各地公立醫(yī)院對薪酬分配占比也各有不同，三明市公立醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)技崗、護理崗和管理崗的分配分別占工資總額的50%、40%、10%；寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院按照醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理和保障崗位進行薪酬分配，分配系數(shù)分別為1.45、1.00、1.05、1.10和0.85，表明各地區(qū)的政策執(zhí)行標準具有差異性。中央政策文件是從宏觀角度出發(fā)，各地區(qū)對于政策執(zhí)行具有較大自主性，但同時也帶來一些負面影響，如部分醫(yī)院現(xiàn)有崗位設(shè)置不合理、考核機制不健全、政策執(zhí)行困難等問題；還有一些醫(yī)院忽略自身發(fā)展經(jīng)營現(xiàn)狀，盲目學(xué)習(xí)成功案例的做法，而且未取得成效。因此，政策執(zhí)行者要在政策總目標的指導(dǎo)之下建立分目標，結(jié)合醫(yī)院實際情況因地制宜，量化政策執(zhí)行指標，按照目標責(zé)任制管理，將醫(yī)院的整體目標逐級分解。

3.2 政府資金投入不足，補償邊界不清晰

目前我國公立醫(yī)院薪酬制度改革還處于試點階段，雖然已經(jīng)取得較好的成績，但是在經(jīng)費投入方面尚有欠缺。根據(jù)研究結(jié)果可知，醫(yī)院的薪酬改革資金來源主要有2個方面，即政府撥款和醫(yī)院自身盈利。受到地區(qū)經(jīng)濟水平和醫(yī)院等級的影響，一些大型綜合公立醫(yī)院的盈利水平會高于縣級醫(yī)院，較低級別的醫(yī)院大部分依靠政府補償。政府在資金投入過程中會出現(xiàn)補償邊界不清和投向不準的問題，部分醫(yī)院會將財政投入使用到除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外的需求，例如近年來新冠疫情導(dǎo)致的公共衛(wèi)生支出和對口支援等項目[19]。除此之外，新醫(yī)改取消藥品醫(yī)用耗材加成后，對公立醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營管理提出了更高要求，部分醫(yī)院自我補償能力較弱，連年虧損，有的負債情況逐步擴大[20]，這在一定程度上會促使醫(yī)院的逐利行為，與公立醫(yī)院回歸公益性這一目標相違背。建議整合醫(yī)院現(xiàn)有資源，針對經(jīng)費短缺問題做到“開源節(jié)流”，即優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，建設(shè)精細化經(jīng)營管理體系，完善成本管理，提高運營效率，優(yōu)化醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)。

3.3 各組織部門間權(quán)責(zé)不清

公立醫(yī)院薪酬制度改革是新醫(yī)改的其中一部分，其中涉及到各級人社部門、財政部門、衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門和公立醫(yī)院，但是僅僅依靠醫(yī)院自身難以推進政策實施。尚存在“兩個允許”政策實施困難的問題，上下級部門對責(zé)任劃分不清，部分醫(yī)院還有管辦不分離的現(xiàn)象，醫(yī)院的一切都是由政府主導(dǎo)，在一定程度上會制約醫(yī)院發(fā)展。因此人社部門在公立醫(yī)院擁有人員招聘自主權(quán)后，需按照公立醫(yī)院改革要求，綜合推進人事編制制度改革[21]。醫(yī)院績效工資總量也未實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整，部分醫(yī)院還在使用按項目付費的支付方式，已經(jīng)與薪酬改革制度不相符合，財政部門還需要進一步了解醫(yī)院的資金虧損狀態(tài)，核定資金總額，對因調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后仍無法平衡的公立醫(yī)院給予差異化補助[22]。

3.4 政策執(zhí)行主體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各部門難以協(xié)同推進

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心載體，也是薪酬改革制度的實施主體。由于醫(yī)院遵循事業(yè)單位管理制度，因此薪酬改革制度、人事制度和醫(yī)保支付制度之間聯(lián)系密切。在人事制度方面，根據(jù)相關(guān)文件要求，允許公立醫(yī)院進行內(nèi)部人事自主招聘，自主合理確定薪酬結(jié)構(gòu)，自主建立考核評價機制等，使醫(yī)院改革具有了極大的自主性，但是同時也考驗公立醫(yī)院的政策執(zhí)行能力，即如何才能構(gòu)建令人滿意的薪酬結(jié)構(gòu)和考核機制。目前醫(yī)院的薪資構(gòu)成主要包括基本工資、獎金、福利、津貼和績效，另外科室、崗位和是否在編也會影響到薪資水平，由于公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，績效考核也不會拉開差距，導(dǎo)致激勵考核無法發(fā)揮其激勵作用[23]。在醫(yī)保支付政策方面，新醫(yī)改后我國公立醫(yī)院補償機制有所調(diào)整，但公立醫(yī)院的逐利動機依舊存在，由于醫(yī)生的整體收入中績效工資占比提高，績效工資又與醫(yī)院創(chuàng)收有關(guān)，即使醫(yī)院受到費用總額的制約，取消藥品加成并提高醫(yī)療服務(wù)水平，但是醫(yī)生依然使用按項目收費的績效評價系統(tǒng)，使得醫(yī)保支付與薪酬制度改革割裂開[24]。因此要開展薪酬制度改革，必須要與人事制度和醫(yī)保支付制度協(xié)同推進。

3.5 內(nèi)部環(huán)境存在不公平性，同工同酬難以實現(xiàn)

公立醫(yī)院薪酬改革制度要符合行業(yè)特點，各地方政府根據(jù)中央文件要求，自主制定政策實施方案，目前公立醫(yī)院薪酬制度改革政策還處于試點階段，一些相應(yīng)的配套政策尚未完善，例如有研究者針對醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)有的薪資水平做滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示為一般[10]，表明醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)有的薪資水平不滿。而且我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，現(xiàn)有的人事制度是以編制為依據(jù)，醫(yī)院一直存在“同工不同酬”的情況，有無編制人員的收入水平差異大，這意味著醫(yī)院內(nèi)部存在不公平性，雖然在新下發(fā)的政策文件中強調(diào)了同工同酬、統(tǒng)一編制的重要性，但是事業(yè)單位編制差異導(dǎo)致的薪酬問題仍然普遍存在[25]。因此在薪酬改革制度實施后，對已經(jīng)有編制的員工影響并不大，這在一定程度上也會影響政策執(zhí)行。

3.6 政策執(zhí)行者態(tài)度消極，價值取向偏離

由于政策本身頂層設(shè)計的目標和標準不明確，缺乏具體規(guī)劃，各地方部門都是自行設(shè)立標準和執(zhí)行方案。在執(zhí)行過程中會出現(xiàn)少數(shù)政策執(zhí)行人員價值取向偏離，尤其是一些縣級公立醫(yī)院，政策執(zhí)行進展緩慢，消極對待政策實施工作，有個別工作人員認為薪酬改革與自身無關(guān)，僅僅是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門的工作[7]。也有部分原因是上級部門對政策傳達不到位，組織機構(gòu)之間存在溝通問題。

4 建議

4.1 細化政策目標，明確執(zhí)行標準

要處理好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大目標和公立醫(yī)院薪酬激勵小目標之間的關(guān)系[26]，一方面，中央政策文件是從宏觀性考慮，政策執(zhí)行者要在總目標的指導(dǎo)之下建立分目標，結(jié)合醫(yī)院實際情況因地制宜，同時要確保政策目標是可實現(xiàn)的。另一方面制定公立醫(yī)院薪酬水平管理辦法，量化政策執(zhí)行指標，例如在一定時期內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的工資漲幅、對政策的滿意度、醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度等。

4.2 整合現(xiàn)有資源，提升管理水平

整合醫(yī)院現(xiàn)有資源，針對經(jīng)費短缺問題要做到“開源節(jié)流”。開源即優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，彌補取消藥品和耗材加成的空缺。節(jié)流是指醫(yī)院要建設(shè)精細化經(jīng)營管理體系，完善成本管理、全面預(yù)算管理制度、提高運營效率，優(yōu)化醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)[27]。

4.3 加強組織溝通，落實主體責(zé)任

明確執(zhí)行機構(gòu)職責(zé)，采取適當(dāng)形式，加強部門之間的溝通協(xié)作，落實主體責(zé)任。建立跨部門的政策領(lǐng)導(dǎo)小組，與其他各項改革整體規(guī)劃和推進，增強公立醫(yī)院綜合改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。探索公立醫(yī)院“管辦分離”改革模式，按照目標責(zé)任制管理，將醫(yī)院的整體目標逐級分解，每個目標責(zé)任人簽訂責(zé)任書，強化監(jiān)督和考核。

4.4 兼顧公平效率，完善考核機制

多元化的薪酬設(shè)計，將定性分配與定量分配相結(jié)合，體現(xiàn)了薪酬制度公平、效率的有機統(tǒng)一[28]。落實“兩個允許”，打破公立醫(yī)院現(xiàn)行院科兩級核算、收入減支出核算獎金模式和以經(jīng)濟指標考核為主的激勵導(dǎo)向機制，建立以醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、職工薪酬滿意度、科研教學(xué)質(zhì)量等關(guān)鍵指標為主的新績效考核分配機制，切實做到“兩個切斷”，破除公立醫(yī)院逐利傾向，兼顧效率與公平，優(yōu)化內(nèi)部分配制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

4.5 立足醫(yī)院現(xiàn)狀，優(yōu)化執(zhí)行路徑

借鑒改革成功案例，結(jié)合自身醫(yī)院的規(guī)模、所在地區(qū)經(jīng)濟水平和醫(yī)院經(jīng)營管理水平，探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的崗位薪酬體系。使用績效考核分配系統(tǒng)，統(tǒng)籌推進崗位設(shè)置、薪酬制度和績效考核研究，考慮和明確與績效考核相關(guān)的主要改革政策邊界，探究崗位設(shè)置、薪酬制度和績效考核三者之間的邏輯關(guān)系，保證具體政策和制度彼此融合、目標一致，開辟公立醫(yī)院崗位薪酬制度改革新路徑，協(xié)同推進公立醫(yī)院治理體系和治理能力提升。