基于DEA-Tobit模型的福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率及其影響因素研究

廖 翠，鄭格琳，楊永生，肖夢(mèng)熊

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展中心，北京 100700)

近年來(lái)，國(guó)家高度重視和支持中醫(yī)藥工作，尤其在本輪新冠肺炎疫情防控工作中，中醫(yī)藥全程深度介入，為我國(guó)疫情防控取得重大戰(zhàn)略成果貢獻(xiàn)了中醫(yī)藥力量。中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)是中醫(yī)藥工作的核心和基礎(chǔ)，而縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥服務(wù)體系的重要組成部分，是維護(hù)群眾健康的重要陣地，是向縣域居民提供中醫(yī)藥服務(wù)的重要載體。2019年的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》中明確強(qiáng)調(diào)：“提高縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的覆蓋率，健全中醫(yī)藥服務(wù)體系”[1]。近年來(lái)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大、服務(wù)量不斷上升，但總體看來(lái)基層中醫(yī)藥服務(wù)仍是短板，不能充分滿(mǎn)足廣大人民群眾對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的需求。福建省三明市是全國(guó)醫(yī)改的標(biāo)桿，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、提高醫(yī)院運(yùn)行效率方面取得顯著成效，為我國(guó)醫(yī)改提供了可借鑒的模板。本研究對(duì)福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率及影響因素進(jìn)行研究，有很好的參考意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2019年全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編數(shù)據(jù)庫(kù)，在剔除無(wú)效數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，共選取了福建省55家縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院作為研究對(duì)象。在本文中以1、2、3、4、……、55代替縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)

適用于多投入、多產(chǎn)出的效率模型，CCR和BBC模型是DEA的兩種基本模型。CCR-DEA模型即規(guī)模報(bào)酬不變模型，通過(guò)該模型可以得出醫(yī)院的綜合效率。BBC-DEA 模型即規(guī)模報(bào)酬變化模型，該模型是基于可變規(guī)模報(bào)酬下的數(shù)據(jù)包絡(luò)模型，是對(duì) CCR-DEA模型的一種調(diào)整和修正[2]。該模型將規(guī)模技術(shù)效率分為純技術(shù)效率和規(guī)模效率，本研究將綜合采用CCR模型和BBC模型對(duì)運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，在參考相關(guān)學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)據(jù)特點(diǎn)，篩選出適合于本次研究的4項(xiàng)投入指標(biāo)(在崗職工數(shù)、萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值、總支出、實(shí)有床位)和3項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)(門(mén)急診人次數(shù)、出院人數(shù)、總收入)。

1.2.2 Tobit模型

Tobit模型適用于因變量取值受限的回歸方程研究，有利于精準(zhǔn)的測(cè)量自變量對(duì)于因變量的影響程度[3]。由于本研究所測(cè)算的醫(yī)院運(yùn)行效率值范圍為[0，1]之間，采用最小二乘法(OLS)結(jié)果可能產(chǎn)生偏差，故采用受限因變量的面板Tobit模型進(jìn)行分析。對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納發(fā)現(xiàn)分析可知[4]，選取以下7個(gè)影響縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的指標(biāo)作為自變量：衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、病床使用率、平均住院日、財(cái)政收入占比、藥品收入占總收入比重(簡(jiǎn)稱(chēng)藥占比)、實(shí)有床位；將綜合效率作為因變量，進(jìn)行Tobit回歸分析，找出影響運(yùn)行效率的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Excel 2019.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用DEAP 2.0進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，利用Eviews 8.0進(jìn)行Tobit回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 投入-產(chǎn)出指標(biāo)描述

在55家縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院中，平均實(shí)有床位數(shù)為200.78張，平均年總收入為77,856.87元，平均出院人數(shù)為6159.75人；其中，門(mén)急診人次數(shù)最高為1,295,305人次，最低則為10,245人次；職工人數(shù)最高有1000人，最少僅有21人；萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值最大為30,831萬(wàn)元，最低則為38萬(wàn)元，總支出最大為459,668元，最低則為2315元，這些均表明了不同的縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院在診療量、總收支、設(shè)備技術(shù)等方面都存在著明顯的差距，見(jiàn)表1。

表1 2019年福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院投入-產(chǎn)出指標(biāo)描述性分析

2.2 縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率分析

DEA=1提示醫(yī)院的規(guī)模和技術(shù)效率都達(dá)到了最佳狀態(tài)，所使用的的人財(cái)物資源都得到了充分利用。在參與調(diào)查的55家縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院中，平均總體效率值為0.78，純技術(shù)效率均值為0.0872，規(guī)模效率均值為0.899。福建省總體有效(DEA=1)的縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院有10家(18.18%)。福建省非總體有效(DEA<1)的縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院有45家(81.82%)；有11家醫(yī)院(24.44%)技術(shù)效率為1，綜合技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1，提示11家醫(yī)院在技術(shù)上的投入產(chǎn)出達(dá)到了最佳狀態(tài)；有1家醫(yī)院規(guī)模效率值為1，提示這家醫(yī)院在管理上的投入產(chǎn)出相對(duì)較好，而在技術(shù)上仍需較大的提高；剩余33家(73.33%)縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1，處于DEA無(wú)效狀態(tài)。

在非總體有效縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院中，效率評(píng)價(jià)得分最低的醫(yī)院是0.419，即與總體有效醫(yī)院相比，該醫(yī)院只發(fā)揮了41.9%的水平。從規(guī)模報(bào)酬來(lái)看，有11家醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬不變，16家醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞增，而28家(50.91%)醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞減反映了醫(yī)院在規(guī)模上的過(guò)多投入，并未帶來(lái)醫(yī)院效益的增加，提示醫(yī)院存在著舉債建設(shè)盲目擴(kuò)大規(guī)模、醫(yī)療資源未得到有效利用、管理水平低效等問(wèn)題，見(jiàn)表2。

表2 2019年福建省55家縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院DEA效率評(píng)價(jià)得分情況

2.3 效率的影響因素分析

Tobit回歸結(jié)果顯示，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、病床使用率、藥占比均是福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的影響因素(P<0.05)；衛(wèi)生技術(shù)人員、財(cái)政收入占比、實(shí)有床位數(shù)則與福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率不相關(guān)(P>0.05)。其中醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、病床使用率與醫(yī)院運(yùn)行效率呈正相關(guān)，藥品收入占總收入比例與醫(yī)院運(yùn)行效率呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 2019年福建省55家縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率影響因素的Tobit回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院總體運(yùn)行效率較低，且醫(yī)院間差異較大

福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院總體效率均值為0.78，達(dá)到DEA有效的縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院僅有10家，80%以上的醫(yī)院未達(dá)到最佳運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，提示福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率較低；Tobit回歸模型顯示，醫(yī)院運(yùn)行效率與病床使用率呈正相關(guān)，因此福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院較低的運(yùn)行效率現(xiàn)狀一定程度造成了有限的病床浪費(fèi)。其中3家醫(yī)院運(yùn)行效率在0.5以下，與總體有效醫(yī)院相比，醫(yī)院之間因發(fā)展不平衡，差異較大，我國(guó)其他省份也有類(lèi)似醫(yī)院之間發(fā)展不均衡的研究[6]。

3.2 福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院整體規(guī)模不合理，技術(shù)效率發(fā)展不充分

結(jié)果顯示，福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模效率和純技術(shù)效率均值分別為0.899和0.872，規(guī)模效率和純技術(shù)效率未達(dá)到總體有效的醫(yī)院分別占83.64%和65.45%，醫(yī)院運(yùn)行效率的提升受技術(shù)發(fā)展不足影響較大；其中有28家醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬呈遞減狀態(tài)，提示在當(dāng)前投入規(guī)模下醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率低，醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張并未能帶動(dòng)醫(yī)院整體效率的提高。究其原因可能是近年來(lái)部分醫(yī)院為追求自身利益和競(jìng)爭(zhēng)力的提高，一味追求規(guī)模的擴(kuò)張，而忽視了技術(shù)和人的發(fā)展；醫(yī)院的發(fā)展主要靠醫(yī)師來(lái)支撐，由Tobit回歸模型顯示醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次與醫(yī)院運(yùn)行效率呈正相關(guān)，即醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)的診療量越多，醫(yī)院的運(yùn)行效率就越高，而醫(yī)師培訓(xùn)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張未能與醫(yī)師培訓(xùn)和技術(shù)提高同步，一定程度上抑制了醫(yī)院運(yùn)行效率的提升。

3.3 福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率與藥占比呈負(fù)相關(guān)是對(duì)取消藥品加成制度的現(xiàn)實(shí)支撐

根據(jù)Tobit回歸模型結(jié)果顯示，福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院的運(yùn)行效率與藥占比呈負(fù)相關(guān)，本研究得出的結(jié)果與林凱[7]、王存慧[8]和瞿婷婷[9]等得出的研究結(jié)果相一致，即藥品收入占比越大，醫(yī)院綜合運(yùn)行效率越低，也就不利于醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。實(shí)際上該結(jié)果也是“三明醫(yī)改”成果的重要復(fù)刻?；仡櫲麽t(yī)改經(jīng)驗(yàn)，首先是進(jìn)行藥改，其次全面取消“藥品加成”制度，保證藥品的出廠價(jià)與到患者手中的價(jià)格是一樣的，即不會(huì)使得藥占比在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中占比過(guò)大；另一方面藥占比過(guò)大，對(duì)醫(yī)院雖有一定的趨利作用，但對(duì)醫(yī)院效率的提升并不樂(lè)觀。主要原因有以下兩點(diǎn)：①藥占比增加會(huì)促使醫(yī)院減少對(duì)相關(guān)醫(yī)療要素的投入，相比檢查、化驗(yàn)、手術(shù)等醫(yī)療業(yè)務(wù)，藥品銷(xiāo)售帶來(lái)的收入更加可觀，當(dāng)醫(yī)院無(wú)法從醫(yī)療服務(wù)中獲得合理的回報(bào)時(shí)，醫(yī)院就會(huì)縮減相關(guān)醫(yī)療要素的投入，在一定程度上抑制了醫(yī)院運(yùn)行效率的提高；②過(guò)高的藥占比不利于醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)出的提高，實(shí)際上藥品和醫(yī)療對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療效果是類(lèi)似的，過(guò)高的藥占比則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)“收不抵支”的狀態(tài)，從而抑制了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)性產(chǎn)出，也使得醫(yī)院低效運(yùn)行[10]。

4 建議

4.1 充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控，整體提升縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率

2016年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出，人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志[11]，將人民的健康問(wèn)題上升為國(guó)家戰(zhàn)略；同時(shí)還提出要發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用、在重大疾病中的協(xié)同作用、在康復(fù)中的核心作用，這為中醫(yī)藥的發(fā)展指明了方向?？h級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要組成部分，整體提升縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院的運(yùn)行效率，尤其要加強(qiáng)政府引導(dǎo)以及宏觀調(diào)控作用[12]，一是要充分考慮不同區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際、人口及醫(yī)院功能定位等因素進(jìn)行精準(zhǔn)施策，從人、財(cái)、物三方面給予縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院資源扶持，加大政府投入力度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置；二是建議福建省從各縣域做起，學(xué)習(xí)三明醫(yī)改成功經(jīng)驗(yàn)，以提升福建省整體縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率為目標(biāo)，因地制宜的探索實(shí)施三明經(jīng)驗(yàn)，形成可復(fù)制的“三明模板”，形成具有福建特色的醫(yī)改成果，從而在全國(guó)深入推廣，使得醫(yī)改成果惠及更多群眾，提升人民群眾的幸福感、安全感和獲得感。

4.2 注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)技術(shù)水平的提升

2021年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》指出，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素[13]。因此對(duì)于福建省縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模設(shè)置不合理以及技術(shù)水平低下的現(xiàn)狀，更要注重醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)，作為醫(yī)院管理部門(mén)，首先要瞄準(zhǔn)醫(yī)院功能定位，在保持現(xiàn)有投入水平的同時(shí)，努力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，創(chuàng)新醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制[14]，實(shí)現(xiàn)運(yùn)行效率最佳狀態(tài)。對(duì)于規(guī)模效益遞減的醫(yī)院，一是要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)院內(nèi)部管理的“系統(tǒng)性”服務(wù)模式，借助智能輔助管理平臺(tái)，調(diào)整升級(jí)輔助性管理流程，有效促進(jìn)內(nèi)部管理的高效化和精細(xì)化；二是在技術(shù)上，醫(yī)院應(yīng)以基本醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝诮Y(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)病種，開(kāi)拓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提升常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療水平和診療質(zhì)量[15]，同時(shí)可鼓勵(lì)有條件的縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院與科研機(jī)構(gòu)合作；三是要加強(qiáng)醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)付出，醫(yī)院的薪酬制度要體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值，并給予適當(dāng)?shù)募?lì)。

4.3 有效降低藥占比，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率

福建省80%以上的縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院都處于運(yùn)行效率不佳的狀態(tài)，即說(shuō)明80%以上醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源未得到有效利用；由于藥占比與醫(yī)院運(yùn)行效率呈負(fù)相關(guān)，因此可通過(guò)降低藥占比方式提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率。一是作為政策制定者，可支持縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯(lián)合體，健全分級(jí)診療體系，以不同層級(jí)類(lèi)別縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院的功能定位為導(dǎo)向，有效促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、人才等優(yōu)質(zhì)資源的流通以及合理布局，同時(shí)可以有效分流醫(yī)院病患，使各級(jí)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院“藥占比”同步降低；二是作為醫(yī)院管理者，可通過(guò)引導(dǎo)和激勵(lì)縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院提升服務(wù)收入占比，讓醫(yī)院以需求為導(dǎo)向，合理創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，增加服務(wù)含金量，為患者提供更多差異化或者個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足多層次市場(chǎng)需求，既能為醫(yī)院創(chuàng)收，也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價(jià)值，從而調(diào)動(dòng)其工作積極性，也更好的降低藥品收入占比，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。