康琳 駐馬店市中心醫(yī)院

引言

新形勢、新醫(yī)改，為現(xiàn)代醫(yī)院管理提出了新要求。公立醫(yī)院從重收入、重規(guī)模的粗放式擴張發(fā)展模式，必然走向重內(nèi)涵、重質(zhì)量、重效益型精細化發(fā)展之路。而成本作為醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的三大工具之一，只有進一步提高成本精細化管理水平，從內(nèi)部管理中尋求突破，才能使公立醫(yī)院在復雜多變的大形勢下持續(xù)提高核心競爭力，從而在兼顧社會效益和經(jīng)濟效益的同時，實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院成本精細化管理理念

公立醫(yī)院成本精細化管理是指醫(yī)院以精細化、細微化、定量化的成本細分理念，將精細化的內(nèi)涵理念和行為要求落實到日常成本管理的每一個環(huán)節(jié)，運用財務管理技術來實現(xiàn)成本最低化與收益最大化目標的資源配置過程和活動。在某種程度上可以從橫向、縱向、內(nèi)容、過程四個方面來理解醫(yī)院成本精細化管理，橫向是全部科室、全部單元的成本精細化；縱向成本劃分為四級，即醫(yī)院、科室、項目和病種成本的精細化；從內(nèi)容方面可以理解為構成醫(yī)院成本的所有成本項目的精細化，一個都不能少，譬如人力成本精細化、藥品成本精細化、衛(wèi)生耗材成本精細化、后勤總務成本精細化等；從過程來看，就是成本核算、成本分析、成本預算、成本控制考核的循環(huán)。

二、公立醫(yī)院成本精細化管理目標

公立醫(yī)院成本精細化管理工作的目標就是結合本醫(yī)院實際情況，將精細化理念引入公立醫(yī)院成本管控的各項工作中，幫助公立醫(yī)院降低醫(yī)療成本、合理配置資源、優(yōu)化收入結構、控制醫(yī)療費用、提高管理效益、提升醫(yī)療質(zhì)量，將醫(yī)療服務的焦點聚集到滿足患者的需求上，促進公立醫(yī)院回歸公益屬性，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

三、Z市中心醫(yī)院成本精細化管理實踐

（一）確定成本精細化管理方案

2017年Z市中心醫(yī)院開啟績效改革工作，進行績效改革是因為醫(yī)院多年的績效分配方案未改動，醫(yī)院發(fā)展沒有內(nèi)生動力，各項成本管控措施落實不到位。醫(yī)院管理團隊在前期進行了多家績效方案、多地實施效果考察，最終選擇了一家“構建以PC管理為中心的IOE績效管理體系”方案。PC管理就是績效（Performance）加成本管理（Cost Management），實行三級成本目標責任制，醫(yī)院一級管控、預算歸口部門二級管控、科室三級管控到責任人的全員、全方位、全層次、全過程的成本管控機制，符合成本精細化管理的理念和目標，將績效管理與成本管理相結合，有力地推動了成本的精細化管理，也適合醫(yī)院目前想要達到的調(diào)結構、控成本、提高效率和執(zhí)行力的改革目標。

（二）明確成本管理目標

構建以PC管理為中心的IOE績效管理體系，將成本管理的思想融入績效管理體系，通過績效考核指標的設定來實現(xiàn)成本精細化管理。這里的成本管理包括了成本計劃、成本控制和成本核算以及反饋溝通、分析評價幾個方面。其中，成本控制就是依據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，根據(jù)醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤職能的不同設置不同的關鍵業(yè)績指標（KPI）考核，把各責任中心的成本進行分解納入KPI指標體系進行考核，發(fā)揮“指揮棒”的作用，從而與醫(yī)院的整體管理目標做到有效結合。而成本核算的作用有兩個，一是反映成本控制的成果；二是產(chǎn)生績效分配的基數(shù)。因此，成本控制的成果將與每一位直接管理者和普通員工的績效掛鉤，有助于調(diào)動全院人員進行成本控制的積極性，加大對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的支撐力。

（三）成立成本管理委員會領導小組、工作小組

召開動員大會傳達本次改革的精神，成立成本管理領導小組，由院長任領導小組組長，全院年度成本管理目標與其年度績效掛鉤；主管財務副院長任領導小組副組長，全院月度、年度成本管理目標與其績效掛鉤；其他各業(yè)務部門主管副院長任領導小組成員，主管業(yè)務部門的月度、年度成本管理目標與各部門主管副院長績效掛鉤。

成立成本管理工作小組，主管財務副院長任組長，績效科科長任副組長，其他成本歸口管理科室科長、副科長任工作小組成員，主要包括財務、院辦、設備科、總務科、藥劑科等。由成本管理工作小組共同商討、確定各成本歸口管理部門的被考核項目、考核標準，報經(jīng)成本管理領導小組批準?？冃Э圃O專職成本管理員，負責各成本指標的核算、控制、反饋與評價分析工作。

（四）分解成本，確定各責任中心關鍵考核指標

1.醫(yī)療、護理和醫(yī)技科室的成本分解主要是依據(jù)國家的方針政策和醫(yī)院的具體管控目標來制定，并且在年末制定下一年的關鍵考核指標時，會根據(jù)國家政策要求和醫(yī)院實際運營情況的變化來做年度調(diào)整。

Z市中心醫(yī)院為醫(yī)療、護理、醫(yī)技各責任中心設置了3-4個關鍵成本指標。主任、護士長和醫(yī)技科室主任是主要責任人。

2.醫(yī)輔、藥劑和行政管理科室的成本考核則采用歸口管理的方式，依據(jù)上一年各歸口責任中心的實際發(fā)生成本和醫(yī)院本年度戰(zhàn)略成本目標來制定。

Z市中心醫(yī)院為行政管理科室每位責任人重新梳理了崗位職責，并選取了關鍵成本指標，將成本控制的任務落實到每一位責任人身上，動員全院各個部門共同推進成本精細化管理工作。

（五）理順成本數(shù)據(jù)信息采集渠道

1.HIS系統(tǒng)：提取臨床科室的各種收入數(shù)據(jù)。

2.HERP系統(tǒng)物流管理系統(tǒng)模塊：設備庫、總務庫、維修庫房等各自管理本庫房所屬物資，并根據(jù)核算需要做到物資類別的三級詳細劃分以及是否收費和是否高值。

3.HERP系統(tǒng)會計核算系統(tǒng)模塊：提取水電費、專業(yè)設備維修費等各種數(shù)據(jù)。

（六）采集成本數(shù)據(jù)，進行成本關鍵指標核算，匯總各科室成本關鍵指標得分表

（七）反饋各科室成本關鍵考核指標得分表

各醫(yī)療組、護理組、醫(yī)技組和行政組的成本控制KPI得分表分別發(fā)送給本科室的負責人。如果相關責任人對考核結果有疑問或者是本科室有特殊情況需要反映，會與成本考核員聯(lián)系，相互溝通、請示后確定最終得分表。

這個過程可以幫助各科室管理者去了解本科室的成本構成，引導科室管理者去關注那些異常的成本數(shù)據(jù)；從成本管理者的角度來說，反饋溝通可以幫助管理者及時地了解各科室的動態(tài)，根據(jù)具體情況對考核數(shù)據(jù)或者計劃指標進行調(diào)整，從而更加真實的反映科室的成本控制結果，有利于對科室成本數(shù)據(jù)和運營情況的分析，幫助醫(yī)院更好地實現(xiàn)成本精細化管理。

（八）依據(jù)成本關鍵考核指標得分，發(fā)放績效工資

IOE績效管理體系認為，每個科室負責人對本科室的成本管理方面負有責任，因此醫(yī)院對于各責任中心的成本指標分解具體落實在每一位主任、護士長和部門管理者的身上，成本指標控制的好壞將直接通過個人成本控制KPI得分體現(xiàn)，并與直接管理者個人的績效工資掛鉤。

（九）成本數(shù)據(jù)與整體運營數(shù)據(jù)評價分析

從成本指標考核數(shù)據(jù)、收支結構數(shù)據(jù)、費用控制數(shù)據(jù)等醫(yī)院運營數(shù)據(jù)來綜合統(tǒng)計分析，及時掌握醫(yī)院成本和運營狀況，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，尋找解決問題的途徑：對于科室個性存在的問題，幫助科室進行可能性的原因分析，提出解決問題的合理化建議；對于全院科室共性存在的問題，會與相關的歸口管理部門溝通，從源頭上分析問題，尋找解決問題的途徑，使成本精細化管理在醫(yī)院管理中真正發(fā)揮起管理的作用。

四、Z市中心醫(yī)院成本精細化管理效果

（一）取得的成效

通過績效加成本的成本精細化管理模式，Z市中心醫(yī)院將想要達到的成本控制目標分解到各類科室的關鍵考核指標里，有針對性地進行成本控制，并能通過各項考核數(shù)據(jù)的核算和反饋及時掌握每個科室的運營動態(tài)，及時調(diào)整、優(yōu)化考核指標的設置和考核標準，使成本精細化管理得以實現(xiàn)。經(jīng)過兩年多的運行，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務收入結構優(yōu)化、成本更趨合理，各項運營指標持續(xù)改善。

（二）存在的不足

1.成本關鍵指標的考核標準很難做到完全合理

在考核指標分解、制定標準的時候，我們只能依照當前的科室情況進行設定。但是，隨著醫(yī)學新技術的不斷發(fā)展，醫(yī)學分科細化的要求，科室的醫(yī)療項目、成本消耗方面都在不停地發(fā)生變化，因此，很難做到標準的統(tǒng)一和確定，需要根據(jù)實際變化的情況不斷地摸索、調(diào)整。而這不僅無形中增加了核算的工作量，而且容易偏離考核的最初目的。

2.成本關鍵考核指標的激勵和約束作用會存在越來越弱化的現(xiàn)象

比如：藥占比，是國家政策要求嚴控的指標，Z市中心醫(yī)院采取考核得分與績效掛鉤、直接獎罰金額到醫(yī)生個人的政策來嚴控藥占比。最初實行時確實收到了較好的效果，但是隨著推行時間越來越長，一些長期藥占比比較高的醫(yī)生也就不重視了。因此，對于這類成本的管控，不能單從考核方面來管控，還需要從其他方面挖掘更有效的管控措施來配合。

3.成本關鍵指標的考核沒有專業(yè)的信息化軟件來支撐

目前對于成本關鍵指標的考核和管控是從各塊信息平臺上調(diào)取數(shù)據(jù)后，通過人工進行整理、核算和分析，有針對性地采取進一步管控措施，數(shù)據(jù)復雜、工作量大、效率有待提升。

4.成本關鍵指標考核中的計劃指標的制定沒有與全面預算管理相結合

PC管理模式下的計劃考核標準由上年度實際值結合戰(zhàn)略目標值來制定，而醫(yī)院全面預算管理是由各歸口管理科室制定，上報財務科審核通過，主要用于資金支付的控制。因此，成本與績效和成本與預算是兩張皮，互不相關，不利于醫(yī)院總體成本的控制。

5.成本管理人員的專業(yè)性不強

成本核算員多數(shù)時間忙于大量數(shù)據(jù)的整理、核算、溝通和反饋，而對于數(shù)據(jù)背后所反映出來的問題進行思考的時間則較少。同時，成本核算崗位人員較少有機會去學習醫(yī)院管理理念、醫(yī)院成本管理等管理方面的最新動態(tài)，因此很難在不斷變化的新形勢下運用前沿理念來指導具體成本管控工作的開展。

（三）改進建議

1.成本關鍵考核指標需與醫(yī)院全面預算管理相結合

結合醫(yī)院戰(zhàn)略目標，將各歸口科室上報的預算支出項目納入成本關鍵考核指標，分月度、年度對預算執(zhí)行情況進行考核，考核結果與直接責任人績效工資掛鉤，以激勵并約束各歸口科室科學合理地上報預算，并做到認真執(zhí)行。同時，各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室也應該上報本科室成本預算，結合項目、病種優(yōu)化臨床路徑，優(yōu)化耗材使用品類，實現(xiàn)作業(yè)鏈的優(yōu)化，從全流程上控制醫(yī)院成本消耗。

2.開展醫(yī)療項目成本、病種成本核算工作

隨著DRGs醫(yī)保支付制度的推行，院級成本管控、科室成本管控已不能滿足醫(yī)院成本精細化管理工作的需要，開展病種成本核算工作勢在必行。需要在醫(yī)保付費總額中，測算單病種標準成本，并與實際病種成本對應，優(yōu)化設置臨床路徑，設置新的成本考核指標體系，充分調(diào)動醫(yī)生控費的積極性，引導醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，控制成本，降低住院日，結余醫(yī)保費用。

3.加強重點成本的專項管理控制

衛(wèi)生耗材成本、大型醫(yī)療設備的采購和維修成本都是醫(yī)院成本支出的重要內(nèi)容。從目前的衛(wèi)生耗材管控情況來看，在衛(wèi)生耗材的成本管控上僅憑醫(yī)院一己之力，收效甚微，還需要國家從生產(chǎn)、流通、引進等各方面加大調(diào)控力度。醫(yī)院需要合理壓縮耗材采購成本，積極尋找高值耗材可替代產(chǎn)品，鼓勵優(yōu)先使用同類同品質(zhì)國產(chǎn)耗材，制定耗材使用的獎懲措施。對于大型醫(yī)療設備要實行采購與引進論證機制，由提出申請的科室負責完成，財務人員跟蹤進行效能分析，并將結果納入科室負責人年度績效考核，引導科室合理引進、使用大型設備。

4.建設符合成本精細化管理要求的信息平臺

打破成本管理嚴重的財務會計功能化的誤區(qū)，從成本管理的角度出發(fā)來整合數(shù)據(jù)來源，針對不同的科室成本的特點，自定義建設獨立的某一個科室或某一類科室的成本管理平臺，通過系統(tǒng)集成，實現(xiàn)臨床科室系統(tǒng)與管理系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)的同源與共享，通過信息平臺的應用設計完成原有工作流程的重新梳理及再造，讓信息多跑路，實現(xiàn)業(yè)務管理與運營管理的充分融合。

5.加強成本管理人才隊伍建設

借助“經(jīng)營助手”理念，著重培養(yǎng)一批既懂管理學知識又懂臨床業(yè)務知識的管理型會計人才。了解成本必須要了解產(chǎn)生成本的作業(yè)及動因。鼓勵成本管理人員到臨床科室去實地跟崗學習、了解科室的日常業(yè)務活動、流程及整體運營情況，并結合自己的管理專業(yè)知識，深入思考、挖掘成本管控方面的措施，指導臨床科室去實施，逐步實現(xiàn)業(yè)務財務融合的成本精細化管理。

結語

公立醫(yī)院成本精細化管理不應該是一成不變的，它需要結合醫(yī)院的實際發(fā)展情況來選擇適合院情的管理體系和方法，并且要隨著外部大環(huán)境和內(nèi)部發(fā)展情況適時調(diào)整。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，三級公立醫(yī)院面臨的運行壓力和挑戰(zhàn)越來越大。藥品耗材的零加成、醫(yī)療服務價格改革、醫(yī)保支付方式改革、嚴控規(guī)模、分級診療政策等，都意味著公立醫(yī)院一直以來以收入擴張為代表的成長管理時代已經(jīng)結束，基于精細化理念和措施為導向的成本精細化管理時代已經(jīng)到來。伴隨著DRGs醫(yī)保支付方式的改革，新的成本費用一體化理念已經(jīng)出現(xiàn)，成本管理的理論將不斷地在實踐中豐富，公立醫(yī)院成本精細化管理探索之路也將繼續(xù)向前發(fā)展。