何唯 常魯 趙卿熒 姜鵬飛 黃旭東 高婧

作者單位：濰坊市眼科醫(yī)院，濰坊 261000

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展和人工晶狀體的不斷更新，高度近視并發(fā)白內(nèi)障的患者對術(shù)后的期望值越來越高，選擇多焦點人工晶狀體（Multi-focus intraocular lens，MIOL）的患者也相應(yīng)增多，除視力以外，患者術(shù)后的視覺質(zhì)量也成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。Kappa角是瞳孔軸與視軸之間的夾角，有研究認(rèn)為Kappa角大小與術(shù)后眩光、光暈等視覺不良癥狀的發(fā)生有關(guān)，因此在最近的研究中Kappa角大小對MIOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的影響也受到了白內(nèi)障醫(yī)師的關(guān)注。但目前對于Kappa角對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行MIOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的影響研究鮮見報道。本研究對高度近視并發(fā)白內(nèi)障植入?yún)^(qū)域折射型MIOL的患者術(shù)前進行Kappa角測定，評估Kappa角對該類患者術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①晶狀體核按LOCSⅢ分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅲ級；②術(shù)前經(jīng)IOLMaster700光學(xué)生物測量儀檢測眼軸長度≥26 mm；③術(shù)前經(jīng)Pentacam角膜地形圖檢測角膜散光＜1 D，且為規(guī)則散光，散光指數(shù)＜0.3；④患者各項檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼底病變或其他眼部疾病患者；②術(shù)中MIOL未植入囊袋內(nèi)；③術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)MIOL偏心或脫位；④不能完成復(fù)查隨訪者。本研究遵循赫爾辛基宣言，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會（批號：2021-院內(nèi)倫審-01-01）審核通過。術(shù)前所有患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

收集2018年10月至2019年10月因高度近視并發(fā)白內(nèi)障于濰坊眼科醫(yī)院行白內(nèi)障摘除聯(lián)合區(qū)域折射MIOL（德國Oculentis公司）植入術(shù)的患者53例（53眼），年齡42～66（52.2±6.3）歲。該MIOL扇形區(qū)域附加視近+3 D。患者術(shù)前測量的Kappa角，以視軸與瞳孔中心的距離（r）表示，根據(jù)r將患者分為A組（0＜r≤0.182 mm）27例（27眼），B組（0.182 mm＜r≤0.5 mm）26例（26眼）。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前所有患者均進行視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)等檢查。采用視功能分析儀（iTrace，美國Tracey Technologies公司）測量Kappa角；眼科光學(xué)生物測量儀（IOLMaster700，德國Car Zeiss公司）測量眼軸長度、角膜曲率；角膜地形圖（Pentacam，德國Oculus公司）分析患者角膜規(guī)則系數(shù)；客觀視覺質(zhì)量分析儀（OQASII，英國Visiometrics公司）評估患者視覺質(zhì)量；運用SRK/T公式計算人工晶狀體（IOL）度數(shù)，設(shè)計術(shù)后屈光狀態(tài)為-0.5～0 D。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成。術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉。11：00 及2：00 位分別做透明角膜主切口(2.2 mm)及輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，環(huán)形撕囊(直徑5 mm)，十字劈核，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A清除晶狀體皮質(zhì)，植入?yún)^(qū)域折射型MIOL于囊袋內(nèi)，并調(diào)整至位正且鼻下方視近。

1.4 術(shù)后評估

1.4.1 遠中近視力 記錄患者術(shù)后3個月的裸眼遠視力（Uncorrected distant visual acuity,UCDVA）、最佳矯正遠視力（Best corrected distant visual acuity,BCDVA），80 cm裸眼中距離視力（Uncorrected intermediate visual acuity,UCIVA）、最佳矯正中距離視力（Best corrected intermediate visual acuity,BCIVA）以及40 cm裸眼近距離視力（Uncorrected near visual acuity,UCNVA）、最佳矯正近距離視力（Best corrected near visual acuity,BCNVA），并轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進行統(tǒng)計分析。

1.4.2 客觀視覺質(zhì)量分析 術(shù)后3個月，通過OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析儀測量所有患者術(shù)后視覺質(zhì)量。告知患者在暗室環(huán)境中適應(yīng)5 min以使瞳孔大于4 mm，隨后囑患者注視視標(biāo)并調(diào)整探頭距離，記錄客觀散射指數(shù)（Objective scattering index,OSI）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulation transfer function cut off frequency,MTF cutoff）以及3 種對比度下（100%、20%、9%）的模擬對比度視力（Objecyive optical quality analysis values,OV）。

1.4.3 問卷調(diào)查 術(shù)后3個月采用美國《多焦點人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》對患者主觀視覺癥狀進行問卷調(diào)查，記錄患者術(shù)后視近脫鏡率、視覺干擾癥狀及滿意度。包括患者術(shù)后能否脫鏡閱讀，是否需要閱讀戴鏡，以及是否出現(xiàn)眩光、光暈等視覺干擾癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料先行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，如果符合正態(tài)分布且方差齊，則組間比較采用獨立樣本

t

檢驗，如果符合正態(tài)分布但方差不齊，則組間比較采用校正的

t

檢驗（

t＇

檢驗）。計數(shù)資料用率表示，組間比較用

χ

檢驗，不滿足條件時采用Fisher確切概率法。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料

2組患者術(shù)前的性別構(gòu)成比、年齡、眼軸長度、最佳矯正視力（BCVA）及角膜散光比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1.2組高度近視白內(nèi)障患者術(shù)前基線資料比較
Table 1.Comparison of preoperative baseline data between 2 groups of high myopia cataract patients

Data were expressed as means±standard deviations.Group A:0＜r≤0.182 mm;group B:0.182 mm＜r≤0.5 mm.r,the distance between the axis of vision and
the center of the pupil;BCVA,best corrected visual acuity;AL,axial length.

2.2 術(shù)后檢測指標(biāo)

術(shù)后3 個月，2 組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-0.50，

P

=0.622；

t

=-0.57，

P

=0.573；

t

=-0.06，

P

=0.955），BCDVA、BCIVA、BCNVA比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-1.19，

P

=0.239；

t

=-0.57，

P

=0.573；

t

=-0.21，

P

=0.831），見表2。2組患者OSI值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-2.48，

P

=0.016），但MTF cutoff值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=1.72，

P

=0.091）。此外，100%OV、20%OV、9%OV比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

t

=1.59，

P

=0.117；

t

=1.67，

P

=0.101；

t

=1.06，

P

=0.292)，見表3。A、B組患者的視近脫鏡率分別為20 例（74%）和18 例（69%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=0.15，

P

=0.766）。A組8例（30%）眩光，B組11 例（42%）眩光，眩光發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=0.68，

P

=0.398）。A組6例（11%）出現(xiàn)光暈，B組13 例（50%）出現(xiàn)光暈，光暈發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=4.44，

P

=0.047）。

表2.2組高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后3個月視力（LogMAR）比較
Table 2.The comparison of visual acuity (logMAR) between two groups of high myopia cataract patients in 3 months after the surgery

Data were expressed as means±standard deviations.Group A:0＜r≤0.182 mm;group B:0.182 mm＜r≤0.5 mm.r,the distance between the axis of vision and the center of the pupil;UCDVA,uncorrected distant visual acuity;UCIVA,uncorrected intermediate visual acuity;UCNVA,uncorrected near visual acuity;logMAR,log (minmum angle of resolution);BCIVA,best corrected intermediate visual acuity;BCNVA,best corrected near visual acuity;BCDVA,best corrected distant visual acuity.

表3.2組高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后3個月客觀視覺質(zhì)量比較
Table 3.The objective visual quality of two groups of high myopia cataract patient in 3 months after the surgery

Data were expressed as means±standard deviations.Group A:0＜r≤0.182 mm;group B:0.182 mm＜r≤0.5 mm.r,the distance between the axis of vision and the center of the pupil;OSI,objective scattering index;MTF cutoff,modulation transfer function cut off frequency;OV,objective optical quality analysis system values.

3 討論

我國人口基數(shù)大，高度近視患病人數(shù)也較多，目前有部分高度近視患者已出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展以及MIOL的大范圍普及，部分患者更加傾向于選擇既能擺脫框架眼鏡的束縛，又能滿足遠中近全程視力的MIOL。其中區(qū)域折射型MIOL通過上方提供遠視力，下方附加+3 D的折射面提供近視力以達到視遠和視近的效果，但是此類IOL在視遠和視近中間存在過渡區(qū)，即使該過渡區(qū)產(chǎn)生的光能量損失少，仍然可能出現(xiàn)術(shù)后眩光、光暈等視覺不良癥狀。近年來，對MIOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量影響的研究逐漸增多，其中Kappa角作為影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量可能的因素之一，也引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。Fu等研究發(fā)現(xiàn)Kappa角影響MIOL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量，且不建議Kappa角較大的患者植入MIOL。之前Kappa角對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的影響的研究多是針對正常眼軸長度的患者，而Kappa角對高度近視并發(fā)白內(nèi)障行MIOL植入術(shù)后患者視覺質(zhì)量影響的研究鮮見報道。因此，本研究對高度近視并發(fā)白內(nèi)障的患者術(shù)前進行Kappa角測定，從而評估Kappa角對患者術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的影響。

Kappa角是視軸和瞳孔中心的夾角，臨床工作中，通常以角膜中心到瞳孔中心的距離來表示Kappa角的大小。Kappa角對白內(nèi)障患者術(shù)后的影響主要在于通過黃斑中心凹的光線是否能經(jīng)過IOL的光學(xué)中心，對于大Kappa角的患者達到黃斑中心的光線可能不經(jīng)過IOL的中心，從而引起了視覺不良癥狀的發(fā)生。本研究使用的iTrace視功能分析儀采用光線追蹤技術(shù)，通過激光投射，在角膜及晶狀體形成光線路徑，不僅可以測量Kappa角大小，而且是以長度單位（mm）進行描述，從而更加適用于臨床工作和研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，Kappa角大小對MIOL植入術(shù)后患者的遠中近距離視力無明顯影響。該結(jié)果與Qi等研究結(jié)果相一致，Qi等根據(jù)Kappa角大小不同將患者分為3組：A組（0＜r≤0.2 mm）、B組（0.2 mm＜r≤0.4 mm）、C組（r＞0.4 mm）。3組患者均植入MIOL，術(shù)后3 組患者遠中近距離視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，目前尚未發(fā)現(xiàn)不同Kappa角大小對MIOL植入術(shù)后視力有明顯影響的研究報道。

同時，本研究通過OQASII客觀視覺質(zhì)量分析儀對患者術(shù)后3 個月的視覺質(zhì)量進行了評估分析，選取了OSI、MTF cutoff以及3種對比度下（100%、20%、9%）的模擬對比度視力作為評價指標(biāo)。首先，OSI是指視網(wǎng)膜像的周邊光強度與中央峰值光強度的比值，反映了全眼屈光介質(zhì)的透明度和各界面的光滑度，其數(shù)值越低，視覺質(zhì)量越高。本研究中2 組患者的OSI值與Liu等對高度近視植入三焦點IOL患者進行的術(shù)后視覺質(zhì)量分析中的OSI值一致。MTF cutoff是指當(dāng)空間頻率為0時，人眼的分辨力達到了極限，此時記錄的空間頻率值則為MTF cutoff，該值越大，說明視覺質(zhì)量越好。此外，OV100%、OV20%和OV9%分別是指3種對比度下的視力，反映了不同對比度下人眼功能的詳細(xì)信息。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個月A組的OSI值為2.11±1.05，B組為2.89±1.25，A組明顯優(yōu)于B組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，理論上A組患者的視覺質(zhì)量更好，但2組患者的MTF cutoff值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陳琛等對年齡相關(guān)性白內(nèi)障植入MIOL術(shù)后的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，Kappa角較小組患者的MTF cutoff值也優(yōu)于Kappa角較大組，但差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義，所以我們認(rèn)為Kappa角對高度近視患者術(shù)后視覺質(zhì)量的影響與正常眼軸長度的患者類似。此外，我們對2組患者術(shù)后3個月在100%、20%、9%對比度下的模擬視力進行比較，同樣未發(fā)現(xiàn)明顯差異，由此認(rèn)為不同Kappa角對患者術(shù)后對比敏感度的影響并不起到重要作用。

考慮到MIOL隨瞳孔大小變化可能出現(xiàn)的視覺不適癥狀，除了遠中近視力及客觀視覺質(zhì)量的分析，我們還對2組患者術(shù)后進行了主觀視覺質(zhì)量滿意度的調(diào)查研究。大多數(shù)選擇MIOL的高度近視患者有近距離閱讀需求，因此將近距離閱讀能否脫鏡作為問卷調(diào)查內(nèi)容之一。其中，A組患者的近閱讀脫鏡率為74%，B組患者的近閱讀脫鏡率為69%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均有部分患者出現(xiàn)了閱讀習(xí)慣的改變，考慮與患者術(shù)前30 cm內(nèi)的近距離閱讀，轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后40 cm左右的近距離閱讀相關(guān)。另外，對于植入IOL的患者，光線進入眼內(nèi)以后經(jīng)過IOL前表面到達視網(wǎng)膜，可能出現(xiàn)二次反射，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上光照強度不均勻，從而引起眩光現(xiàn)象。而光暈是由于光線經(jīng)過IOL后在視網(wǎng)膜前聚集，然后再投影到視網(wǎng)膜上所形成的光圈現(xiàn)象。眩光及光暈現(xiàn)象的出現(xiàn)通常是在夜間，較為常見的場景為患者面對駛過的汽車車燈或者路燈時出現(xiàn)。光暈及眩光現(xiàn)象對患者的生活可能會造成一定的困擾。本研究中A組患者8 例（29%）出現(xiàn)了眩光現(xiàn)象，B組患者11 例（42%）出現(xiàn)眩光，雖然僅部分患者出現(xiàn)了眩光現(xiàn)象，但眩光對患者術(shù)后生活的影響卻不容小視，也直接影響了MIOL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量。B組的光暈發(fā)生率高于A組，其中B組1例患者抱怨因光暈現(xiàn)象嚴(yán)重而影響夜間駕駛。

區(qū)域折射型MIOL確實能為高度近視患者提供全程視力，但部分患者術(shù)后的視覺質(zhì)量會受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)Kappa角較大組的患者植入MIOL后出現(xiàn)眩光、光暈等不良視覺癥狀的概率高于Kappa角較小組。本研究中2 組患者的Kappa角均小于0.5 mm，當(dāng)Kappa角大于0.5 mm，植入MIOL可能會導(dǎo)致更加顯著的視覺不良癥狀，因此臨床中Kappa角也應(yīng)作為評估白內(nèi)障摘除聯(lián)合MIOL植入手術(shù)的術(shù)前評價指標(biāo)之一。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

何唯：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。常魯、趙卿熒、姜鵬飛：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。黃旭東、高婧：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修