賈躍進(jìn)調(diào)脾論治中風(fēng)后遺癥思路探析*

付璐，劉毅，蘇志霞，王瑞敏，牛金寧，楊青婷

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省人民醫(yī)院 山西太原 030012

中風(fēng)屬危重癥，位列古代四大疑難雜癥“風(fēng)、勞、臌、膈”之首，發(fā)病急驟，病勢(shì)危重，傳變迅速。中風(fēng)患者經(jīng)急性期救治后，神志漸清，痰火漸平，但多遺留半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、肢體痿軟等癥狀，且恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響患者正常生活，對(duì)其心理狀態(tài)也產(chǎn)生負(fù)面影響。如何最大程度改善這一時(shí)期患者肢體、語(yǔ)言能力一直是醫(yī)者的重要研究之一。

賈老是第6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，懸壺濟(jì)世數(shù)十載，對(duì)中風(fēng)后遺癥期治療經(jīng)驗(yàn)頗豐，其從脾論治收效顯著，善調(diào)“脾”達(dá)補(bǔ)虛益氣、養(yǎng)血通絡(luò)、化痰祛瘀之功。現(xiàn)從病機(jī)角度出發(fā)淺析這一思想并介紹賈師的治療經(jīng)驗(yàn)。

中風(fēng)后遺癥之中醫(yī)病機(jī)概述

中風(fēng)后遺癥期臟腑虛損，陰陽(yáng)氣血衰弱，痰瘀濁邪郁滯經(jīng)絡(luò)，病機(jī)頗為復(fù)雜，但整體以本虛標(biāo)實(shí)為共性，虛之核心在脾虛，標(biāo)實(shí)痰瘀最關(guān)鍵。

1 中風(fēng)之本在其虛

中風(fēng)為大病暴疾，邪氣亢盛，臟腑大傷，正氣虛羸。中風(fēng)急性期陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，至后期氣血已衰，正氣大量消耗，臟腑功能失調(diào)。此病患者以老年人群為主，存在陽(yáng)氣虛弱基礎(chǔ)，且年歲愈高，陽(yáng)氣衰弱愈明顯?！肚Ы鹨矸金B(yǎng)老大例》云：“人五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠懈?！薄毒霸廊珪分刑峒爸酗L(fēng)“總由內(nèi)傷氣血也”，“總由氣虛于上而然”，即氣血虛弱是中風(fēng)發(fā)病的內(nèi)因，并認(rèn)為“蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，則偏枯頹廢，漸至日增”，即后期肢體偏枯麻木也由氣血虛引起。病程日久，陰陽(yáng)、氣血虧虛，正氣虛衰無(wú)力抗邪，痰瘀毒邪稽留不去，凝聚漸深，正氣日耗，造成虛損。

2 瘀痰滯絡(luò)為標(biāo)實(shí)

2.1 血瘀 血瘀痹阻腦絡(luò)引發(fā)中風(fēng)，《素問·生氣通天論》載：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。大怒則氣機(jī)上逆，血隨氣涌，壅阻腦竅而發(fā)中風(fēng)，表現(xiàn)為突發(fā)頭暈頭痛、半身不遂甚至昏仆倒地、不省人事。瘀血不僅是中風(fēng)關(guān)鍵的發(fā)病因素，還作為病理產(chǎn)物參與中風(fēng)后遺癥期多個(gè)病理過程。中風(fēng)后期肌膚甲錯(cuò)，青筋顯露，舌暗淡，脈細(xì)澀等表現(xiàn)，均是血瘀不去之象。清·王清任言：“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是由氣虛血瘀而成。”即中風(fēng)后遺癥期的主要病機(jī)在氣虛血瘀，王氏創(chuàng)制的補(bǔ)陽(yáng)還五湯為益氣活血通絡(luò)之經(jīng)典 方劑。

2.2 痰濁 痰郁化熱引動(dòng)肝風(fēng)，痰濁是導(dǎo)致中風(fēng)的又一重要病理因素。《丹溪心法·中風(fēng)》云：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！毕彩秤湍佇晾薄⑹染七^度或久居潮濕環(huán)境等均易生濕困脾。脾為濕困失于健運(yùn)，氣化失司，津聚成痰，痰郁化熱，肝風(fēng)受熱邪引動(dòng)而病中風(fēng)。痰隨氣周流，致病廣泛，朱丹溪言：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”、“痰壅盛者，口眼?斜者，不能言也”、“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血，在右屬痰有熱”。這些指出口眼?斜、言語(yǔ)謇澀均為痰涎壅盛所致，而中風(fēng)之半身不遂應(yīng)責(zé)之痰和瘀。

2.3 痰瘀互化 瘀血又可致痰濁，《血證論·瘀血》載“血積既久，亦能化為痰水?！别鲅铚}道，水液代謝紊亂，津液不化而痰濁自生。痰瘀之間的轉(zhuǎn)化聯(lián)系，易催化痰瘀互結(jié)，從而使病機(jī)趨于復(fù)雜，病情遷延 難愈。

3 氣滯絡(luò)阻病易發(fā)

清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初病在氣，久則入血”，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，成為中風(fēng)久病入絡(luò)的理論基礎(chǔ)。痰瘀濁毒凝聚，氣機(jī)阻滯，上侵腦竅，絡(luò)脈痹阻。故疏調(diào)氣機(jī)、祛邪通絡(luò)應(yīng)作為中風(fēng)后期的基本治法之一。氣滯絡(luò)阻一方面是中風(fēng)后遺癥期的病機(jī)之一，一方面亦為中風(fēng)病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。氣機(jī)郁滯，腦絡(luò)痹阻，氣血不達(dá)，元神失養(yǎng)，輕則感覺運(yùn)動(dòng)失靈，重則神志昏聵，不省人事。這一點(diǎn)可類比缺血性卒中的形成機(jī)理，即腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！笨梢?，氣血上逆令氣機(jī)驟然紊亂是病發(fā)中風(fēng)的關(guān)鍵。而氣機(jī)郁滯作為氣機(jī)紊亂的一種，若得不到適時(shí)糾正則病情遷延難愈，嚴(yán)重者甚至猝然死亡。因此，維持氣機(jī)正常是預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)之重要準(zhǔn)則，氣滯絡(luò)阻需調(diào)氣通絡(luò)，若氣之上升太過則輔以平肝鎮(zhèn)逆之法。

賈躍進(jìn)調(diào)“脾”論治中風(fēng)后遺癥期

1 健脾補(bǔ)虛灌四旁

明代醫(yī)家薛己以調(diào)理脾胃、培土補(bǔ)中作為中風(fēng)的根本治法。賈老師認(rèn)為中風(fēng)后遺癥虛之核心在脾，治療應(yīng)以補(bǔ)脾為要。脾居五臟中心，為氣血生化之源，脾胃健旺是五臟氣血陰陽(yáng)充盛的保證。正如《素靈微蘊(yùn)》載：“脾者，孤臟以灌四旁?！逼⒆坦嗨呐砸陨难B(yǎng)肺氣，柔肝血，滋腎精，從而精微得布，濕濁得化，腦竅得養(yǎng)，中風(fēng)得愈。賈師臨證常用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓等藥，方以補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、四君子湯、地黃飲子等加減運(yùn)用較多，脾胃生而他臟榮，健脾扶正補(bǔ)虛以收總攬五臟之效。

2 健脾補(bǔ)中祛痰瘀

中風(fēng)后期痰濁瘀血多因虛所致，故賈師強(qiáng)調(diào)除化痰祛瘀外，結(jié)合益氣健脾法方可祛邪根本。正如朱丹溪所言：“理脾如烈日當(dāng)空，痰濁陰凝自散?！贝似谄⑻撎碉嬛蟪Ｒ?，賈師多以茯苓治療，此藥味甘，能健脾補(bǔ)中，且善于滲泄水濕，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生，為健脾祛濕要藥?！捌樯抵础保蜍吲湮榘胂目稍鼋∑⒒抵?。賈師論治中風(fēng)后遺癥期強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)為主，寓通于補(bǔ)的原則，臨床上補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減運(yùn)用頻率很高，因此期多存在氣虛血瘀病理，當(dāng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、舌脈等綜合論治，對(duì)癥加減處方。此外，化痰還常用膽南星、郁金、竹茹、浙貝等藥，祛瘀藥物則當(dāng)歸、牛膝、川芎、桃仁、赤芍、紅花等多用。

3 健脾通絡(luò)養(yǎng)氣血

絡(luò)以通為用，通絡(luò)不是單純的活血化瘀，清·葉天士創(chuàng)“辛味通絡(luò)”法治療絡(luò)病。賈師尊崇葉天士“絡(luò)以辛為泄”的觀點(diǎn)，臨床上常用藤類藥物首烏藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤等，根據(jù)患者病情輕重，酌情加減量。若癥狀頑固不解，考慮惡血瘀積腦絡(luò)甚深，非峻猛蟲類藥不能除，需運(yùn)用水蛭、全蝎、虻蟲、僵蠶、蜈蚣、地龍等藥物，以辛散透達(dá)，引藥入絡(luò)，破瘀通絡(luò)。此時(shí)輔以益氣養(yǎng)血健脾治法，一方面使氣血生，脈道榮，氣機(jī)暢而絡(luò)脈自通，另一方面可對(duì)抗蟲類藥物的峻猛攻伐，使祛邪而不傷正。

4 脾胃升降調(diào)氣機(jī)

賈師治療中風(fēng)非常注重氣機(jī)的調(diào)暢，認(rèn)為氣機(jī)疏調(diào)則五臟元真通暢，生命活動(dòng)得以恢復(fù)。脾胃居中，交通上下，為氣機(jī)升降之樞紐?！蹲x醫(yī)隨筆》載：“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁；胃氣降，則心肺亦降，故金火不滯……中氣者和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之 樞”?？梢?，疏調(diào)氣機(jī)之核心在脾胃。脾胃氣機(jī)條暢則五臟氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣機(jī)復(fù)常則中風(fēng)可愈。木香、枳殼、陳皮等為賈老師臨床上常用理氣藥，一則疏調(diào)氣機(jī)，二則助痰瘀消散。肝氣沖和調(diào)達(dá)亦能促脾胃之氣升降，賈師強(qiáng)調(diào)患者久病多憂愁焦慮，易肝郁氣滯，故適當(dāng)配伍玫瑰花、香附、佛手等疏肝解郁、理氣和血，往往能更好提高臨床療效。賈師調(diào)暢脾胃氣機(jī)基礎(chǔ)上注重結(jié)合疏肝治法，是其肝脾同調(diào)思路之體現(xiàn)。

5 脾調(diào)健運(yùn)濡四肢

中風(fēng)后遺癥期出現(xiàn)肢體萎軟、屈伸無(wú)力、四肢不收等癥狀，是脾虛氣血不足，肢體失濡的表現(xiàn)。脾在體合肉，主四肢?！端貑枴の宀厣伞罚骸捌⒅鬟\(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！逼⒄{(diào)健運(yùn)，氣血旺盛，肢體肌肉得滋潤(rùn)濡養(yǎng)則強(qiáng)勁有力。

“麥芽”調(diào)脾論中風(fēng)

歷代醫(yī)家將麥芽用于中風(fēng)，多是發(fā)揮其顧護(hù)脾胃，疏肝解郁之功，化瘀功效少被提及。賈老師認(rèn)為中風(fēng)病程予生麥芽顧護(hù)中土，可促藥物吸收助正氣恢復(fù)。而更重要的是，賈老師強(qiáng)調(diào)發(fā)揮麥芽行氣化瘀作用來(lái)提高臨床療效。其一，氣滯血瘀作為中風(fēng)后期重要的病理環(huán)節(jié)，運(yùn)用麥芽契合病機(jī)。其二，麥芽可通過行氣散瘀來(lái)達(dá)健運(yùn)脾胃之功。

1 麥芽行氣化瘀之理論溯源

張錫純?cè)谝粍t瘀血短氣案中，用生麥芽三錢送服廣三七，治療血不歸肝瘀滯經(jīng)絡(luò)、阻塞氣道之證，并論述“麥芽原為消食之品，生煮服之則善舒肝氣，且亦能化瘀?！薄端幤坊x》記載：“大麥芽，生用力猛，主消麥面食積，癥瘕氣結(jié)，胸膈脹滿，郁結(jié)痰涎，小兒傷乳，又能行上焦滯血?！庇诖耍溠磕芑鲅Y瘕，可見行氣化瘀作用較強(qiáng)。此書又言：“若女人氣血壯盛，或產(chǎn)后無(wú)兒飲乳，乳房脹痛，丹溪用此二兩，炒香搗去皮為末，分作四服立消，其性氣之銳，散血行氣，迅速如此，勿輕視之?！比橹擞蓺庋?，婦人產(chǎn)后氣血旺盛則乳汁分泌充足。若要回乳則需使氣血不匯聚于乳，而行散于全身各部。此驗(yàn)案中炒麥芽回乳消脹作用甚佳，表明炒麥芽行氣化瘀之力迅猛。對(duì)此，張錫純言：“至婦人乳汁為血所化，因其善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”，張氏不認(rèn)為麥芽化瘀力強(qiáng)，而是稍具破血功效，在瘀血短氣病案中用麥芽輔佐三七行氣化瘀。

2 麥芽行氣散瘀亦健脾，中風(fēng)后期顯效奇

炒麥芽行氣散瘀力強(qiáng)，而生麥芽化瘀效力平和。中風(fēng)后遺癥期虛象明顯，多見氣虛血瘀、氣滯血瘀。賈師運(yùn)用生麥芽緩緩以祛瘀，避免攻伐耗氣，另外行氣解郁可改善氣滯癥狀?！侗静菔觥分^：“第（麥芽）微咸能行上焦滯血，使?fàn)I和而衛(wèi)益暢，更能腐化水谷，且脾主濕，血和而濕行，濕行而脾運(yùn)，尤非谷芽所可幾 也。”麥芽行散瘀血使?fàn)I衛(wèi)和暢，瘀血消散可助濕濁運(yùn)化，濕濁一去脾自健運(yùn)。麥芽化瘀能助脾健運(yùn)、調(diào)和滋膩，使養(yǎng)中有清，補(bǔ)而不滯。賈師運(yùn)用生麥芽治療中風(fēng)，一般用量為30g，需配伍益氣活血健脾之品，納差重者酌情加量或加用炒萊菔子、焦神曲等。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麥芽有降血糖作用，糖尿病正是腦卒中的高危因素之一，進(jìn)一步說(shuō)明麥芽治療中風(fēng)的合理性。生麥芽藥性平和，不溫不燥，補(bǔ)益脾胃而不滋膩；疏肝解郁協(xié)脾暢達(dá)全身氣機(jī)；化瘀之功一則助血脈通利，二則助脾運(yùn)化。中風(fēng)后遺癥期運(yùn)用此藥，可健脾護(hù)胃、化瘀活血、調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧之功。

病案舉隅

患者，女，56歲，2020年8月31日初診。主訴左側(cè)肢體麻木乏力1年。該患者1年前確診為急性腦梗死，住院治療病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)左側(cè)肢體麻木無(wú)力，口眼?斜，時(shí)頭暈，身熱多汗，多噩夢(mèng)，易感冒，納可，二便正常。舌暗淡有齒痕，舌苔膩，脈沉。中醫(yī)診斷中風(fēng)（后遺癥期），辨證屬氣虛血瘀，瘀熱阻滯。處方：生黃芪45g，赤芍12g，丹皮12g，郁金10g，僵蠶10g，清半夏9g，天麻10g，夏枯草20g，秦艽10g，夜交藤20g，黃芩10g，生麥芽30g，14劑，1劑/d，水煎分2次溫服。

二診：2020年9月15日?；颊咦髠?cè)肢體麻木有緩解，乏力口干、時(shí)頭暈、胸悶，多汗，無(wú)身熱，納可，眠差，二便正常。舌暗淡有齒痕，舌苔膩，脈小滑。辨證屬氣陰兩虛，痰瘀化熱。原方基礎(chǔ)上加地骨皮20g，浙貝母10g，14劑水煎服。

三診：2020年9月30日。患者左側(cè)肢體麻木明顯好轉(zhuǎn)，乏力頭暈減輕，身熱，出汗較前少，睡眠改善，納可，二便調(diào)。繼服二診處方12劑以鞏固療效。

按

：患者初診辨證屬中風(fēng)后遺癥期氣虛血瘀兼風(fēng)陽(yáng)痰熱，處方補(bǔ)陽(yáng)還五湯合半夏白術(shù)天麻湯加減以益氣活血，化痰祛瘀。中風(fēng)日久遷延不愈，氣虛血滯，肌膚、筋脈失養(yǎng)，故見肢體麻木乏力。風(fēng)、痰、瘀邪留滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故言語(yǔ)蹇澀、口眼?斜，肝風(fēng)夾痰上擾清竅故見頭暈，痰、瘀、熱互結(jié)可見多汗、身熱、噩夢(mèng)多。方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃元?dú)?，促氣血生化，氣旺血行以治本，配伍赤芍、丹皮活血通絡(luò)以治標(biāo)，亦兼顧益衛(wèi)固表治療表虛自汗。半夏、天麻燥濕化痰，平息內(nèi)風(fēng)止眩暈。秦艽、僵蠶、夜交藤活血榮筋，祛風(fēng)通絡(luò)，三藥相配用治肢體偏枯，另取夜交藤養(yǎng)血安神之效改善睡眠。生麥芽健脾和胃、行氣化瘀、疏理肝氣，助黃芪補(bǔ)益且兼顧運(yùn)化，郁金疏肝解郁、活血祛瘀，兩藥調(diào)暢肝脾氣機(jī)，使全方補(bǔ)而不滯。半夏得至陰之氣生，夏枯草得至陽(yáng)之氣長(zhǎng)，配合運(yùn)用以平衡陰陽(yáng)。黃芩苦寒泄熱制全方溫燥；二診加地骨皮以清虛熱，止消渴，加浙貝母清熱化痰。諸藥合用，益氣活血，痰化熱清，肝陽(yáng)得潛，氣機(jī)暢達(dá)，諸癥漸愈。

小 結(jié)

賈躍進(jìn)調(diào)“脾”論治中風(fēng)后遺癥思想從脾立論，以健脾論治，包括益氣養(yǎng)血、化痰祛瘀、調(diào)氣通絡(luò)等內(nèi)涵，其與病機(jī)逐一對(duì)應(yīng)，是扶正祛邪標(biāo)本兼顧治法的生動(dòng)詮釋。其適用范圍廣，可不拘于某一證型運(yùn)用。

脾氣健運(yùn)，則氣血旺盛，痰瘀自消，氣機(jī)條達(dá)，絡(luò)脈通暢，腦竅清靈。臨床中充分應(yīng)用麥芽健脾化瘀功效，或可輔佐全方發(fā)揮更好的療效。