劉健從脾治痹經(jīng)驗(yàn)探討*

黃旦，劉健，汪元，曹云祥，萬(wàn)磊，陳瑞蓮

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽省名中醫(yī)劉健工作室 安徽合肥 230031

痹證最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“痹”，《金匱要略》中稱“風(fēng)濕”。是自身免疫和炎癥反應(yīng)引起的一組主要累及肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的慢性進(jìn)展性疾病，以肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛、屈伸不利，甚至腫大畸形等為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、骨關(guān)節(jié)炎（0A）及干燥綜合征（SS）等。風(fēng)濕病患病率高、致畸性強(qiáng)，病因不明，病機(jī)復(fù)雜，缺乏特效藥治療。中醫(yī)藥因其整體調(diào)節(jié)、個(gè)體化治療及內(nèi)外兼治的特點(diǎn)，在風(fēng)濕病治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。劉健教授為二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科及國(guó)家重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)風(fēng)濕病科學(xué)科帶頭人。劉教授從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、教學(xué)、科研工作近三十年，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，率先提出痹證“脾虛致痹”及“從脾治痹”的觀點(diǎn)，筆者于2014年起跟師學(xué)習(xí)7余年，現(xiàn)將老師治療痹證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

脾虛是痹證發(fā)病的根本內(nèi)因

劉健教授認(rèn)為，脾虛是痹證發(fā)病的根本內(nèi)因，提出“脾虛致痹”的觀點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》不僅提出外邪致痹，還指出"兩氣相感"致痹的觀點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)正虛在痹證中的作用。

1 脾虛致濕盛

劉教授認(rèn)為，脾虛致濕盛是痹證發(fā)病的基礎(chǔ)。脾虛易生濕，濕盛又傷脾，脾虛與濕盛相互影響。脾在體合肉、主四肢，主運(yùn)化為后天之本，脾土性濕，脾與濕同氣相求，脾失健運(yùn)，津液代謝失常，痰飲水濕內(nèi)生，脾虛亦容易產(chǎn)生濕邪，痰濁內(nèi)生是痹證發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。又安徽地處江淮流域，水網(wǎng)稠密，屬于濕潤(rùn)性季風(fēng)氣候，氣候以潮濕為多見(jiàn)，導(dǎo)致寒濕或濕熱之邪尤易侵襲人體。濕邪重濁、黏滯，其性屬陰，外濕進(jìn)入機(jī)體，致臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，脾土首當(dāng)其沖，濕邪困脾致脾運(yùn)失常，引起津液代謝失常聚濕生痰，痰飲水濕又成為新的致病因素，導(dǎo)致痹證一系列病變 發(fā)生。

2 脾虛致外邪易侵

劉教授認(rèn)為，脾虛致外邪入侵是痹證重要誘發(fā)因素。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛致正氣不足，風(fēng)寒濕熱外邪易侵。風(fēng)寒濕型痹證或由風(fēng)寒夾濕邪直入機(jī)體，邪克致??；或因各種原因?qū)е職庋蛔?，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒之邪乘虛侵襲機(jī)體而致病。此類痹證主要臨床表現(xiàn)為肢體筋骨、關(guān)節(jié)肌肉等部位的腫痛，這種疼痛以遇寒、遇冷水、陰雨天疼痛加重，得熱得溫則疼痛減輕。風(fēng)濕熱型痹證主要由風(fēng)熱夾濕邪侵襲人體，或由外邪侵襲日久，郁而化熱，或由素體陰虛陽(yáng)盛，邪從熱化所致。臨床常見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱，得冷則舒等癥狀。

3 脾虛致痰瘀互結(jié)

劉教授認(rèn)為，脾虛致痰瘀互結(jié)是痹證的關(guān)鍵病理因素。脾虛運(yùn)化失調(diào)，水濕停聚成痰；脾虛不能散精于肺，下輸水道，津液輸布失常，清氣不升，濁氣不降，聚而成痰；脾虛攝納無(wú)權(quán)，中焦水液泛溢于上，變生為痰。痰飲阻滯氣機(jī)，壅塞脈道，血借痰凝，滯而為瘀。瘀滯既成，痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò)。痰濁與瘀血之間相互影響，痰濁阻滯則引起血行不暢，血瘀脈道則導(dǎo)致痰濁難化。痰瘀作為病理產(chǎn)物隨氣機(jī)升降運(yùn)行，無(wú)處不至，致病廣泛，還能夠反過(guò)來(lái)影響氣行，阻滯津液的正常輸布代謝，進(jìn)而化為痰濕更加重痹證的病情。因此，脾虛致痰瘀互結(jié)，痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，痹病多挾痰瘀。

4 脾虛累及他臟

劉教授認(rèn)為，脾虛累及于心，出現(xiàn)痹證患者的心臟病變。脾虛氣弱，?？蓪?dǎo)致心氣不足、氣陽(yáng)不振，則血脈運(yùn)行無(wú)力，心脈痹阻。脾失健運(yùn)，營(yíng)血虧虛，營(yíng)陰不足，則心脈失養(yǎng)；脾失健運(yùn)，水液停滯，則聚而生痰，久則痰瘀互結(jié)，心脈阻滯。脾失統(tǒng)血，血脈失司，血逸脈外，阻滯心脈。心脾兩臟病理變化在臨床除痹證的表現(xiàn)外，尚可表現(xiàn)為胸悶、心悸、短氣、甚或咯血，水腫、突然氣喘等心功能下降癥狀。

劉教授認(rèn)為，脾虛累及于肺，出現(xiàn)痹證患者肺部病變。肺脾兩臟在生理上相互滋生，病理上相互影響。脾氣虛損，?？蓪?dǎo)致肺氣的不足，稱為“土不生金”，痹證患者臨床多見(jiàn)氣短乏力等脾肺氣虛癥狀；脾失健運(yùn)，水液停滯，則聚而生痰、成飲，肺失宣降，痹證患者可見(jiàn)肺間質(zhì)病變或肺部感染，此類痹證患者臨床可出現(xiàn)喘咳痰多等癥狀。因此，在臨床上脾虛不僅致痹，同時(shí)脾虛痹證患者常合并肺部病變而出現(xiàn)咳嗽痰多、胸悶胸脹、胸口滿悶，甚至喘息、氣短乏力、呼吸不暢等癥狀。

劉教授認(rèn)為，脾虛累及于肝，出現(xiàn)痹證患者焦慮抑郁及眼睛病變。肝脾兩臟在生理上相互滋生，病理上相互影響。肝氣郁結(jié)、橫逆犯脾或脾虛不能運(yùn)化，影響肝失疏泄所導(dǎo)致胸悶脅疼、不思飲食、情緒不暢、悶悶不樂(lè)、疼目眩等癥狀。肝郁化火，可致目赤，虹膜睫狀體炎。脾虛運(yùn)化失職，運(yùn)化水谷精微不足，氣血虧虛，肝失濡養(yǎng)，則目暗不明。因此，在臨床上所見(jiàn)的風(fēng)濕病患者出現(xiàn)焦慮抑郁、胸悶脅疼、不思飲食、目赤、虹膜睫狀體炎等癥狀。

劉教授認(rèn)為，脾虛累及于腎，出現(xiàn)痹證患者腎臟病變。脾腎兩臟為先后天的關(guān)系，其在生理上相互滋生，病理上相互影響。平素多食肥甘損傷脾胃，恣欲傷及腎元，兩傷先天后天之本；脾虛濕聚為痰，日久郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，流注下焦，濁邪化毒結(jié)于腎絡(luò)，腎元衰竭而引起關(guān)格。因此，在臨床上所見(jiàn)的風(fēng)濕病患者出現(xiàn)，少尿肢腫、結(jié)石等腎臟損害。

從脾治痹經(jīng)驗(yàn)

1 從脾治痹為根本治療大法

劉教授認(rèn)為，從脾論治為痹證根本治療大法。針對(duì)本病特點(diǎn)，基本治則可概括為健脾化濕、清熱解毒、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，常用黃芪、黨參、扁豆、薏苡仁、山藥、茯苓、陳皮等，補(bǔ)益氣血，補(bǔ)而不膩。蒲公英、蛇舌草、桃仁、紅花、桂枝、澤瀉、威靈仙等，使邪有 去路。

劉健教授認(rèn)為，痹證發(fā)病雖與脾虛密切相關(guān)，但不同疾病具有不同的病機(jī)特點(diǎn)與預(yù)后，因此，對(duì)于不同病種，或同一病種的不同階段的治法，應(yīng)辨病與辨證結(jié)合，辨證施法。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期可分為風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型兩型，治療以祛邪通絡(luò)為主，輔以健脾化濕；緩解期可分為痰瘀互結(jié)型、脾腎虧虛型兩型，治療以健脾和胃、化瘀通絡(luò)為主。強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為腰骶部的疼痛，屈伸不利，其先天不足，后天失養(yǎng)為本，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀為其標(biāo)，是發(fā)病的誘因，治療上強(qiáng)調(diào)健脾化濕為主，兼補(bǔ)肝腎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性發(fā)作期以高熱、煩渴，皮膚斑疹鮮紅等癥狀為主要特征，劉教授認(rèn)為此期的治療應(yīng)以清熱解毒、化瘀消斑兼健脾祛濕為主。臨床治療中常擬用清瘟敗毒飲或者化斑湯等加減治療，臨床喜用生石膏、生地黃、知母、赤芍、丹皮、玄參、茯苓、薏苡仁、車前草等。慢性緩解期主要表現(xiàn)為低熱，盜汗，面顴潮紅，局部斑疹黯褐等癥狀。劉教授認(rèn)為此期治療應(yīng)以養(yǎng)陰清熱，調(diào)理脾胃為主，臨床治療常擬用知柏地黃丸辨證加減，藥用知母、黃柏、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓 等。干燥綜合征的發(fā)病由內(nèi)外合邪而致，本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾虛為主，標(biāo)實(shí)則為燥熱、痰飲、瘀血。病位在五官，尤以口眼為主，可累及臟腑?；静C(jī)為脾胃虧虛，津液不布。治療則以滋陰清熱，健脾化濕，活血通絡(luò)為主。皮肌炎病因以熱為主，有實(shí)熱、虛熱之分，常兼濕邪為患，熱、濕、氣、血為其病機(jī)四端，辨證用藥具有濕熱當(dāng)清肺胃、兼顧肝經(jīng)，潔凈府、從小便去濕熱，氣陰雙補(bǔ)重調(diào)肺脾，活血化瘀、不忘理氣通滯等特點(diǎn)。

2 從脾論治改善關(guān)節(jié)外病變

痹證的臨床表現(xiàn)多樣，除主要的關(guān)節(jié)癥狀外，可有關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)、多器官受累的表現(xiàn)。對(duì)于風(fēng)濕病患者，應(yīng)早期干預(yù)，預(yù)防關(guān)節(jié)變形、功能受限，同時(shí)預(yù)防關(guān)節(jié)外病變，保護(hù)重要臟器。劉健教授強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)外病變表現(xiàn)可以是多方面的，常見(jiàn)的有胸膜和肺部病變、心臟病變、消化道損害、血液系統(tǒng)受累等。痹證關(guān)節(jié)外組織器官受累癥狀的出現(xiàn)甚至先于關(guān)節(jié)病變，是痹證患者致死的主要原因。痹證的治療不但要解決肌肉、關(guān)節(jié)的局部問(wèn)題，更重要的是關(guān)注患者整體療效，對(duì)于患者的生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)的損害應(yīng)倍加關(guān)注。臨證中，劉教授認(rèn)為黃芪味甘性微溫，內(nèi)補(bǔ)中氣，中行營(yíng)氣，下行衛(wèi)氣，有形之血生于無(wú)形之氣也，可益氣固表、利尿、強(qiáng)心，不僅扶助正氣，鼓邪外出，還能夠改善患者心肺功能，改善貧血等關(guān)節(jié)外病變；薏苡仁，味甘、淡，陽(yáng)明藥也，能健脾，除痹，且對(duì)肺痿肺癰有較好療效。劉健教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐研制的治療各型痹證的健脾化濕通絡(luò)方（黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等），不僅能有效改善患者關(guān)節(jié)癥狀，緩解疼痛，還能提高患者生活質(zhì)量，有效改善患者的貧血、血小板病變、脂質(zhì)代謝紊亂、心肺功能、焦慮抑郁情緒等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

3 補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有運(yùn)

劉教授在痹證治療中健脾常以山藥、茯苓為基礎(chǔ)，劉教授認(rèn)為臨床很多病人中焦虛弱，患者常伴腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，大便溏稀，舌苔淡白或白滑，補(bǔ)中有運(yùn)，可增強(qiáng)脾胃動(dòng)力。山藥甘平，為健運(yùn)脾胃之佳品，土旺則能勝濕，土旺則能健運(yùn)；茯苓甘補(bǔ)，淡滲，利水健脾不傷正，標(biāo)本兼顧，土旺生金，益肺于上源，通調(diào)水道，水濕易運(yùn)。茯苓偏于利水，山藥偏于健脾，兩者配伍補(bǔ)瀉并行，補(bǔ)則健脾助運(yùn)，使化濕運(yùn)積有權(quán)，瀉則增強(qiáng)利水祛濕之功。另外劉教授臨床常用二陳湯加減，補(bǔ)益脾氣且不礙胃氣，陳皮入脾、肺而宣壅滯之氣，能補(bǔ)能瀉，能升能降；半夏行水濕，降逆氣，下氣消痰，開(kāi)胃健脾。二者配伍使用，痰飲除而氣道順，氣道順而痰飲除。

病案舉隅

王某，男，18歲，安徽潁上縣人，2016年4月19日因“四肢多關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱、皮疹5年，加重2周”就診。病史：約于2011年起無(wú)明確誘因情況下出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，發(fā)熱時(shí)伴有咽痛，頸項(xiàng)、胸、腹、后背部及四肢紅色粟粒樣皮疹，每體溫上升則皮疹加重。繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，以雙肩、右腕、雙膝等四肢大關(guān)節(jié)明顯，至安徽省某醫(yī)院診斷為成人still病，予西醫(yī)對(duì)癥治療3個(gè)月余，癥狀逐漸緩解患者自行停藥。就診前2周患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、散發(fā)紅色皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，自服潑尼松10mg·d，服用1周，效果不佳，遂來(lái)就診?？滔掳Y：發(fā)熱少汗，斑疹顯露，神疲乏力，四肢多關(guān)節(jié)腫痛，以雙肩、右腕、雙膝關(guān)節(jié)為甚，偶有心慌胸悶，口干，眼干，腹脹納差，夜寐因疼痛欠安，大便干結(jié)，二日一行；小便偏黃，并有泡沫，舌紫暗，苔黃膩，脈弦細(xì)。輔檢：WBC：16.94×109·L， NEUT：15.99×109·L，NEUT%：94.3%，RBC：4.30×1012·L，HGB：129g·L，ALT：64 U·L，ALB：35.1g·L，CRP：278.77 mg·L，ESR：80 mm·h，血清鐵蛋白：2224.49 ng·mL，RF：12.3 U·mL，AGP：213 mg·dL，心電圖：竇性心律，T波變化，胸部CT平掃：左肺感染可能，消化系彩超：肝臟輕度彌漫性變，脾臟稍大。辨病辨證為：痹證（濕熱痹阻證），治則：清熱祛濕，涼血消斑，予以白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。藥用：石膏30g，知母15g，蒲公英20g，地丁15g，黃芩10g，板藍(lán)根15g，金銀花10g，連翹10g，青蒿15g，地骨皮15g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，丹參15g，薏苡仁20g，海桐皮15g，垂盆草15g，炒二芽各15g，甘草5g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

7日后復(fù)診，患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，夜間盜汗，大便干，小便偏黃，舌紫暗，苔黃膩，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)陰清熱，健脾化濕，藥用：青蒿15g，地骨皮15g，知母15g，黃柏15g，蒲公英20g，地丁15g，蛇舌草20g，薏苡仁20g，茯苓15g，澤瀉15g，陳皮15g，萹蓄15g，瞿麥15g，丹參15g，海桐皮15g，大黃10g，炒二芽各15g，甘草5g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

按

：患者高熱起伏、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，斑疹隱隱，小便熱赤，大便堅(jiān)澀，一派濕熱熾盛、熱入營(yíng)血之象，故治當(dāng)以清熱解毒、利濕通絡(luò)為主，以白虎湯合宣痹湯加減，以求亟固陰液，退疹解毒，蒲公英、蛇舌草等清熱解毒，同時(shí)抗炎、抗感染；金銀花、連翹、生地透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，清體表之熱，兼凉血消斑透疹；黃芩、黃柏、白鮮皮清下焦?jié)駸幔瑸a相火，虛實(shí)兩清。復(fù)診時(shí)患者雖病情以得到控制，但由于大劑量激素沖擊治療，出現(xiàn)了口干口苦、潮熱盜汗、大便干結(jié)等陰虛內(nèi)熱之象，此時(shí)需以“滋陰清熱、健脾利濕”為主，在前方基礎(chǔ)上，加以青蒿鱉甲湯化裁，以求顧護(hù)陰液，扶正驅(qū)邪，地骨皮、青蒿、知母等退骨蒸、清虛熱、泄血分火熱而不耗氣血，為泄熱存陰之良方；萹蓄、瞿麥、澤瀉等引熱下行，導(dǎo)濕熱從小便而去，乃“潔凈府”之法，在里之濕宜利下之。