肛瘺保留括約肌技術(shù)治療進(jìn)展*

劉遠(yuǎn)成，姚玲，杜瑞

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥市第一人民醫(yī)院 230001

肛瘺是貫穿于肛周皮膚和肛門直腸之間的病理性管道，原因大部分考慮為肛腺的慢性感染所致。肛瘺的治療原則是內(nèi)口和纖維化管道內(nèi)壁的徹底清除、同時(shí)注意盡量減少對肛門直腸周圍肌肉的損傷。經(jīng)典的肛瘺手術(shù)有瘺管切開術(shù)、瘺管切除術(shù)、瘺管掛線術(shù)等，雖然經(jīng)典手術(shù)治愈率獲一致認(rèn)可，但也存在一些亟待解決的問題，如對于高位復(fù)雜性肛瘺涉及肛周肌肉多，單次手術(shù)創(chuàng)傷較大，高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致患者往往存在多次手術(shù)的可能，控便能力失常以及肛門形態(tài)的異常嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。故肛瘺愈合率與肛門功能形態(tài)保護(hù)之間的平衡成為目前肛瘺的治療難點(diǎn)。1961年P(guān)arks提出了可作為現(xiàn)代括約肌保留手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式-瘺管剔除術(shù)。其后日本學(xué)者高野正博于在依據(jù)Parks術(shù)進(jìn)一步提出“解剖學(xué)肛瘺根治術(shù)”，將肛瘺治療的微創(chuàng)化理念提升一個新的高度。現(xiàn)如今，以保護(hù)括約肌功能為目的的新術(shù)式、新材料、新技術(shù)層出不窮，各種微創(chuàng)技術(shù)不僅具有一定的治愈率，而且在括約肌功能和肛門形態(tài)的保護(hù)方面具有傳統(tǒng)手術(shù)不具有的優(yōu)勢。本文就目前臨床開展的主流的保留括約肌相關(guān)治療技術(shù)進(jìn)行綜述。

保留括約肌手術(shù)

1 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

2007年Rojansaku首創(chuàng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric tract，LIFT），適用范圍：瘺管的內(nèi)口清晰可見、不明顯管道感染、瘺管纖維化明顯的經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌間肛瘺，包括多數(shù)復(fù)雜性肛瘺，不適用于瘺管纖維化不明顯的早期瘺。經(jīng)典步驟為：予以絲線或皮筋貫穿瘺管，待瘺管壁纖維化后，術(shù)中從肌間入路，分離經(jīng)括約肌間的肛瘺瘺道，予以結(jié)扎，并結(jié)扎內(nèi)口，外口處擴(kuò)大，保持引流暢通。該手術(shù)的優(yōu)勢即可完全保留括約肌且不影響復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，愈合率82.2%左右。 Sun等進(jìn)行樣本量為70例的LIFT手術(shù)治療高位經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，研究結(jié)果示術(shù)后愈合率為81.7%，中位隨訪時(shí)間16.5個月（范圍4.5～68個月），成熟瘺管的愈合率與未成熟瘺管的愈合率分別為83.7%和77.3%。姜鵬君等進(jìn)行一項(xiàng)樣本量為120例的臨床研究，將患者分為LIFT術(shù)組和肛瘺切開術(shù)組，并比較手術(shù)對括約肌肛瘺的近期、遠(yuǎn)期肛門功能的影響，試驗(yàn)結(jié)果為：分別于1、6個月后對患者進(jìn)行肛門功能評估，LIFT組術(shù)后在內(nèi)外括約肌運(yùn)動電位平均時(shí)限、恥骨直腸肌、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均高于對照組。本術(shù)式依舊存在遺留上皮化瘺管，存在再次復(fù)發(fā)的可能、括約肌間溝切口感染等問題。而針對以上存在的手術(shù)缺陷，各種改良術(shù)式也在不斷的嘗試中，或有人將脫細(xì)胞材料應(yīng)用于LIFT術(shù)中。如杜培欣等回顧分析了30例行改良LIFT術(shù)治的肛瘺患者的療效，結(jié)果所有患者均治愈，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間平均為13.7d，并對患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，無一例復(fù)發(fā)。

2 黏膜瓣推移術(shù)

直腸黏膜瓣推移術(shù)包括直腸黏膜瓣推移術(shù)（rectal advanced flap，RAF）和肛門皮瓣推移術(shù)（anal advanced flap，AAF）。手術(shù)過程：首先，將內(nèi)口和外口完整切除，充分清除纖維化瘺管壁組織，后游離足夠的內(nèi)口上方直腸黏膜瓣或下方的肛門皮瓣，覆蓋內(nèi)口缺損，注意張力不可太大，用以封閉原內(nèi)口處的缺損，保持引流通暢。此術(shù)式未切割內(nèi)外括約肌，同時(shí)有效的避免了內(nèi)口處受到腸道黏液、糞便等液體的持續(xù)刺激，有利于內(nèi)口創(chuàng)面的生長，避免感染的發(fā)生，對肛門形態(tài)和功能的影響小。Visconte對比了RAF與生物蛋白膠在瘺管愈合的差異，并進(jìn)行為期2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RAF在瘺管愈合方面較生物蛋白填充組在瘺管愈合方面較具優(yōu)勢，生物蛋白膠在肛門功能保護(hù)反面較占優(yōu)勢。RAF組、生物蛋白膠組2年的無病生存率分別是65%、52%。徐澤斌等探究78例復(fù)雜性肛瘺的予以兩種不同手術(shù)后的效果，結(jié)果示試驗(yàn)組（RAF術(shù)）與對照組（括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)）總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。張兆征等評估RAF聯(lián)合英夫利昔單抗治療克羅恩病肛瘺的效果及安全性。試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的肛門功能評分術(shù)前、術(shù)后無顯著變化，瘺管閉合率為83.3%，隨訪期間內(nèi)僅有2例患者復(fù)發(fā)，術(shù)后黏膜瓣的撕裂發(fā)生于13例術(shù)后患者。其缺點(diǎn)是操作難度較大，術(shù)后感染，回縮撕裂，血供不足等因素均可導(dǎo)致手術(shù)失敗。Rottoli等針對高位肛瘺的黏膜瓣推移術(shù)手術(shù)過程中存在的手術(shù)視野暴露不清，無法預(yù)料的出血等問題進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，TAMIS克服了以上存在的問題，并且強(qiáng)調(diào)了在黏膜瓣需滿足底部寬于頂部，以保證血供充足。

3 松弛掛線術(shù)

目前臨床上的松弛掛線術(shù)大體分為2種：一種即用齒線以下區(qū)域予以切開，齒線上部分予以松馳掛線，除線時(shí)間即為齒線以上瘺管肉芽填滿時(shí)，原理是使內(nèi)口上移，至直腸，避免肛管壓力高引起引流不暢等問題，平衡直腸腔與外口之間壓力，促進(jìn)傷口愈合減少復(fù)發(fā)。石玉迎等收集33例高位肛瘺患者，采用虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后最大收縮壓波動明顯，并指出給予肛管直腸3D測壓有助于肛瘺的臨床術(shù)式正確選擇以及分析術(shù)后肛門功能異常的原因。韓曄等觀察80例高位復(fù)雜性肛瘺患者行松弛掛線術(shù)結(jié)合分次緊線治療的療效。試驗(yàn)結(jié)果分析示治療組的住院時(shí)間較短；兩組患者的治愈時(shí)間、治愈率及復(fù)發(fā)率比較相似。術(shù)后1、6個月分別予以評估肛門功能，治療組患者的肛門功能損傷較小。

除以上介紹之外，上海龍華醫(yī)院的隧道式對口拖線引流術(shù)的中醫(yī)特色鮮明，即采用具有腐蝕性和促進(jìn)肉芽生長的中藥的絲線貫穿瘺管，根據(jù)瘺管分泌物及肉芽填充情況間斷撤線，直至瘺管完全閉合。2019版龍華醫(yī)院修訂的拖線療法指南又進(jìn)一步完善了拖線療法的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施步驟，擴(kuò)大拖線療法的臨床適應(yīng)范圍，并且結(jié)合了墊棉及腹壓吸引等改進(jìn)手段，有利于降低引流不暢及瘺管閉合失敗的風(fēng)險(xiǎn)。梁宏濤等收集76例高位復(fù)雜性肛瘺臨床病例，予以行拖線置管術(shù)治療，觀察術(shù)后療效及手術(shù)對肛管直腸壓力的影響。結(jié)果創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組較短。愈合后3個月時(shí)評估患者肛管靜息壓發(fā)現(xiàn)治療組的20 mm左、后側(cè)收縮壓、靜息壓治療組較高。術(shù)前、痊愈后3個月組內(nèi)對比顯示：治療組在20mm后側(cè)降低明顯。兩組治愈率、6月內(nèi)復(fù)發(fā)率相似。尹璐等進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，即予以置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療高位復(fù)雜性肛瘺患者，樣本量為43例，愈合率為72.09%，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（47.41±18.39）d。12例患者術(shù)后3個月仍未愈合而再次行手術(shù)治療，結(jié)果顯示愈合7例、好轉(zhuǎn)5例，愈合率為88.37%，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)。術(shù)后Williams肛門功能評級A級40例、B級3例。司中華等觀察55例患者行可視旋轉(zhuǎn)刨削系統(tǒng)治療后療效，在手術(shù)過程中，利用刨削系統(tǒng)充分清除殘感染組織或纖維化管壁，同時(shí)吸出組織碎屑，后對內(nèi)口進(jìn)行縫扎，使用生肌散生肌收口，促進(jìn)創(chuàng)面生長。試驗(yàn)組55例患者總有效率95%，治愈/顯效/無效分別為39/13/3例，與傳統(tǒng)手術(shù)的療效類似，說明本手術(shù)不能替代傳統(tǒng)手術(shù)，但同傳統(tǒng)手術(shù)相比愈合時(shí)間明顯縮短，肛門功能保護(hù)反面更顯優(yōu)勢。

4 經(jīng)括約肌間切開術(shù)

經(jīng)括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，Tropics）根據(jù)目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為肛瘺的感染的關(guān)鍵是括約肌間間隙，括約肌間感染后感染組織處于閉合空間內(nèi)，易引流不暢，導(dǎo)致感染難以根除，瘺管不易痊愈。而肛瘺栓、OTSC閉合夾、VAAFT等技術(shù)正因?yàn)槲刺幚砝s肌間感染，僅僅單純的封閉內(nèi)口，成為這些技術(shù)治療后高復(fù)發(fā)率的原因。Tropics手術(shù)步驟為從肛門內(nèi)分離括約肌間，括約肌間保持開放。Tropics術(shù)適用范圍為各種類型高位復(fù)雜性肛瘺。Garg報(bào)告了61例高位復(fù)雜性肛瘺，予以行Tropics后瘺管44例完全愈合，9例患者未愈合，術(shù)后患者的肛門功能均正常。鄒復(fù)茹等研究Tropics術(shù)治療80例高位復(fù)雜性肛瘺患者中，80%、75%為試驗(yàn)組、對照組的術(shù)后有效率，且試驗(yàn)組的術(shù)后肛門括約肌評分較高、愈合時(shí)間較短以及疼痛評分較低。

新型生物材料

1 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠的原理是類似血液凝固過程的最后階段，纖維蛋白多聚體可以起到一方面止血，另一方面封閉創(chuàng)面的目的，屬于細(xì)胞外基質(zhì)的一種。纖維蛋白膠治療肛瘺的優(yōu)勢是括約肌損傷小的優(yōu)勢、愈合迅速、對肛周肌肉功能影響小。Fabiani[18]研究的目的是評估18例予以Permacol?蛋白膠注射治療復(fù)雜肛瘺的可行性、安全性、療效和功能結(jié)果。隨訪12個月后，10例患者痊愈（總成功率47.6%）。12個月后，術(shù)前FISI評分平均值分別為（0.33±0.57）和（0.61±1.02）。Lara[19]的研究比較了三種使用富血小板纖維蛋白封閉肛瘺的方法，A組：患者采用麻醉下，采用傳統(tǒng)方法刮除瘺管道，封閉內(nèi)口，插入肛瘺塞；B組：麻醉下用具有圓柱形刮除器刮除瘺道后，將肛瘺栓插入瘺口，并像A組一樣關(guān)閉內(nèi)口；C組：在門診會診時(shí)插入，沒有麻醉，沒有搔刮瘺管，也沒有封閉內(nèi)口。結(jié)果A、B、C組患者在基線資料一致，在發(fā)病率與術(shù)后尿失禁率方面，B組更具優(yōu)勢，而A組和C組無差別。de la Portilla[20]等人納入56例入組患者中，32例接受自體PRP治療，24例接受纖維蛋白治療。2組完全愈合率分別為48.4%vs41.7%，部分愈合率分別為22.6%vs16.7%。所有不良事件都是輕微的，沒有病人經(jīng)歷了控便能力受到影響。

2 肛瘺栓

肛瘺栓屬于與人體排異反應(yīng)小、兼容性較好的生物材料，具有完整的立體纖維支架結(jié)構(gòu)，可迅速引起新生血管和成纖維細(xì)胞聚集生長，達(dá)到再生修復(fù)的效果。其優(yōu)點(diǎn)是肛門功能損傷小、并且可重復(fù)治療。但由于其費(fèi)用高，遠(yuǎn)期療效不確定，故暫不推薦作為一線治療方案。Herold A等開展了一項(xiàng)確定Gore Bio-A栓在肛瘺的治療療效的前瞻性研究。研究者將60例腺源性肛瘺患者植入人工合成生物可吸收肛瘺塞，瘺管的起源均經(jīng)括約肌和肛腺。1年后的愈合率為52%（31/60例），未出現(xiàn)尿失禁。肛瘺栓脫出率為10%（6/60），34%的患者（16/47）需要再次手術(shù)。Senéjoux等觀察了106例非或輕度活動性疾病的克羅恩病肛瘺患者予以AFP治療后的多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，第12周瘺管閉合作為主要終點(diǎn)指標(biāo)。結(jié)果顯示AFP組復(fù)雜性肛瘺與單純性肛瘺的閉合率分別33.3%、30.8%；對照組的成功率分別為15.4%、25.6%。關(guān)于安全性，在第12周AFP組有17例患者出現(xiàn)至少1例不良事件，對照組有8例，認(rèn)為AFP并不比單純掛線更有效。

干細(xì)胞充填

間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchyma stem cell，MSC）來源骨髓、羊膜、臍帶、胎盤、牙髓、脂肪組織體液等組織，脂肪組織因其容易獲得，故成為干細(xì)胞的最佳來源，免疫調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)且排異反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)。目前部分研究顯示干細(xì)胞移植治療復(fù)雜瘺管性CD患者具有應(yīng)用前景，但是大多研究仍處于Ⅱ期臨床研究階段，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療方案，包括來源途徑、分離培養(yǎng)方案、輸注劑量、給藥途徑、治療頻次等問題均缺乏明確共識，治療費(fèi)用也高于一般術(shù)式。

2003年Garcia-Olmo等首次報(bào)道后，干細(xì)胞治療為肛瘺的治療提供了新的思路。2016年其團(tuán)隊(duì)隨后開展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行、安慰劑對照臨床Ⅲ期試驗(yàn)，研究樣本為克羅恩病肛瘺患者，共212例，在52周時(shí)給予Cx601的患者比例顯著增加達(dá)到的綜合緩解（56.3%vs38.6%）；臨床緩解（59.2%vs41.6%）。在整個第52周維持安全，不良反應(yīng)事件發(fā)生率為76.7%，Cx601組占72.5%。江濱等評估23例復(fù)雜性肛瘺患者予以自體脂肪干細(xì)胞移植后的有效性和安全性，隨訪3～12個月，并收集患者的臨床資料。結(jié)果16例患者瘺管完全愈合，其中10例克羅恩病肛瘺瘺管完全閉合，腺源性肛瘺愈合人數(shù)為6人；治療前、治療后90天的克羅恩病肛瘺患者的PDAI評分分別為（8.55±1.37）、（1.27±1.10）分，二者之間無差異。未發(fā)生任何不良事件。

新儀器設(shè)備的應(yīng)用

1 視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)

2011年由意大利的Meinero與Mori首次提出視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT），VAAFT可以在直視下精準(zhǔn)識別內(nèi)口，肛瘺鏡聯(lián)合處理內(nèi)口，電灼療法處理瘺管分支。肛瘺鏡的優(yōu)點(diǎn)鏡下清晰的視野可精確識別瘺管及內(nèi)口，可在完整的保留括約肌的前提下清除瘺管壁，但不適用于無外口、彎曲、醫(yī)源性的瘺管。此項(xiàng)技術(shù)局限有：鏡身不易彎曲，影響使用；造價(jià)較高不易普及；VAAFT視野局限狹小，存在遺漏瘺管的可能，繼而引起復(fù)發(fā)；電灼療法會導(dǎo)致熱損傷的副作用；VAAFT的遠(yuǎn)期療效相關(guān)的研究不足；學(xué)習(xí)曲線長。Jiang等觀察52例患者均成功行VAAFT，中位手術(shù)時(shí)間為55min，所有病例都發(fā)現(xiàn)了內(nèi)口?？p合封閉50例，縫合封閉2例。并發(fā)癥包括3例出血、3例肛周敗血癥。為期9個月的隨訪，44例瘺管完全閉合，0例復(fù)發(fā)，0例大便失禁。王靜林等探討80例肛瘺患者行視頻輔助瘺管刨削術(shù)治療后的臨床療效，對照組行常規(guī)切開掛線術(shù)。隨訪1年，VAAFT組創(chuàng)面瘢痕化較輕、住院時(shí)間較短及創(chuàng)面愈合時(shí)間較短。兩組出院4w時(shí)總有效率均為100%。

2 激光瘺管閉合術(shù)

FILAC（fistula-tract laser closure，F(xiàn)ILAC） 是應(yīng)用激光徑向發(fā)射探針和環(huán)狀發(fā)射能量的方式，使上皮細(xì)胞充分被燒灼破壞，繼而變性閉合。FILAC不需要切割瘺管或括約肌，從外口將特殊的激光探頭插入瘺管中并達(dá)通道的最遠(yuǎn)端，激光探頭在緩慢退出過程中通過激光探頭燒灼、破壞瘺管壁的炎性上皮組織及壞死組織，使上皮下組織變性、收縮、愈合。但此項(xiàng)技術(shù)亦存在以下局限性：需待炎癥消退后再行手術(shù)；瘺管合適長度約為4cm；瘺管直徑不宜過大，否則可能存在瘺管壁組織不能完全被破壞，導(dǎo)致瘺管閉合效果不佳；牽拉速度需嚴(yán)格控制；術(shù)后控制排便較為重要，早期排便內(nèi)口附近壓力較大，易于導(dǎo)致閉合的內(nèi)口開裂，致使手術(shù)失??；如果患者術(shù)后出現(xiàn)滲液突然增多，則可能意味手術(shù)失敗。

Wilhelm等本研究的目的是評估117例行FiLaC?激光閉合消融結(jié)合確定性內(nèi)口關(guān)閉治療后的一個長期隨訪研究。隨訪時(shí)間為6～60個月，總愈合率為64.1%，腺源性、克羅恩瘺的愈合率分別為63.5%、69.2%。試驗(yàn)結(jié)果均不受年齡、性別、有無克羅恩病、既往手術(shù)次數(shù)和用于關(guān)閉內(nèi)口的皮瓣類型的影響。金磊等觀察激光消融閉合術(shù)（FiLaC）治療25例肛瘺的臨床療效，中位隨訪時(shí)間為11（4～20）個月。其中，19例（76%）術(shù)后愈合，內(nèi)口處理分別采用激光閉合、縫合、切除三種方式，術(shù)后有6例患者瘺管未完全閉合，2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，所有實(shí)施激光閉合治療的患者肛門功能未受影響。

小結(jié)及展望

縱觀肛瘺手術(shù)的發(fā)展演變過程，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式憑借其確切的療效目前仍在發(fā)揮重要作用，而目前微創(chuàng)理念的深入，以保留括約肌為目的術(shù)式或新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，并逐步走向推廣，有望對拓展臨床思路、追求療效確切、并發(fā)癥少的肛瘺治療方式起到積極的影響。但大部分保留括約肌治療新技術(shù)存在引流不通暢、手術(shù)視野不清晰、管壁清除難以保證徹底、學(xué)習(xí)周期長、臨床研究資料未能證實(shí)其遠(yuǎn)期療效等一系列問題。目前，盡管肛瘺的治療技術(shù)發(fā)展迅速且多樣化，而迄今為止尚沒有一種新技術(shù)能適用于所有類型的肛瘺，故臨床醫(yī)生也對每種手術(shù)的適應(yīng)癥的嚴(yán)格把握，根據(jù)自身對技術(shù)的熟練程度，選擇對患者而言最獲益的治療方式，切不可盲目追求新穎，并且肛腸科醫(yī)師也應(yīng)不斷地在臨床實(shí)踐中改良技術(shù)，充分發(fā)揮新技術(shù)的 優(yōu)勢。