低頻電刺激以及聯(lián)合其他手段在吞咽功能障礙中的研究進展*

汪學(xué)鵬，李偉，李落意，程立仁，呂慶婷，潘賓

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

低頻電刺激是指頻率小于1000Hz的電刺激，包括神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）、功能性電刺激（neuromuscular electrical stimulation，F(xiàn)ES）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）。廣義上講，F(xiàn)ES與TENS又包含于 NMES之中。目前臨床中多使用低頻脈沖電療法治療吞咽功能障礙且治療效果顯 著。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官和（或）功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。同時引起吞咽障礙的因素非常多，例如腦卒中、顱腦損傷、腦部或許頸部腫瘤、吞咽相關(guān)組織器質(zhì)和結(jié)構(gòu)的損傷以及一些進行性神經(jīng)系統(tǒng)病變等患者都會伴有相應(yīng)的吞咽功能障礙。吞咽功能障礙會導(dǎo)致臨床病人營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后和治療，也是困擾相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。低頻電療法是一種間接治療措施，通過低頻電刺激治療儀被動地帶動空吞咽訓(xùn)練，提高吞咽功能相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力，從而恢復(fù)正常的吞咽機制，減少與避免鼻飼和胃造瘺術(shù)的使用。但是低頻電療法中的三種類型在治療機制以及療效上又各有特長，為了更好地在臨床上使用。本文對近幾年來三種典型低頻電以及低頻電聯(lián)合其他治療在吞咽治療上的研究進展進行了詳細地綜述。

神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）

神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）通過刺激皮膚的低頻脈沖電流作用于運動神經(jīng)軸突，引起軸突壁去極化，產(chǎn)生動作電位，并傳遞到軸突末梢，引起肌肉收縮。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）已被證明對患有各種神經(jīng)疾病的人群的吞咽功能有改善作用。一直以來，NMES治療吞咽困難的研究主要集中在咽期功能障礙上，因為聲門下抽吸發(fā)生在咽期，可能導(dǎo)致吸入性肺炎，這是一種嚴重且常見的肺部并發(fā)癥。國內(nèi)學(xué)者張耀文等人就觀察了NMES治療腦卒中后吞咽障礙患者咽期吞咽啟動延遲的一個即時效應(yīng)。并得出結(jié)論，NMES刺激下患者的咽期吞咽啟動延遲時間顯著縮短。同樣地，對于口腔期功能障礙的患者同樣值得我們注意?？谇黄诠δ苷系K則會引起口腔食物食團的形成不充分、口腔轉(zhuǎn)運時間延遲以及吞咽后口腔中的大量殘留，導(dǎo)致食物攝入不足，從而可能引發(fā)營養(yǎng)不良或脫水。Lee等人針對這個問題，嘗試將NMES應(yīng)用于咬肌，他們隨機選取研究組（20人）對照組（20人）。研究組同時接受咬肌和舌骨上肌的NMES，而對照組僅接受舌骨上肌的NMES（NMES為雙相波形施加，頻率為80Hz，相位持續(xù)時間為300ms。電流水平的振幅約為7mA），NMES療法每次30min，每天兩次，共20次。兩組均接受常規(guī)吞咽困難治療2周。2周后使用VFSS對所有入選患者進行評估。根據(jù)VFSS、穿透-抽吸量表、功能性吞咽困難量表（FDS）和美國言語-語言吞咽量表評估治療后患者口腔期的吞咽功能。結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者口腔期功能障礙顯著改善。由此得出結(jié)論，NMES對于吞咽患者咬肌地刺激可以有效改善患者地咀嚼功能，從而改善患者口腔期吞咽障礙，進而提高患者地吞咽能力。這也為我們今后在臨床工作中起到提醒作用，NMES地使用不僅局限于吞咽咽期障礙地治療，結(jié)合口腔期地刺激可能效果更好。另外，在對NMES刺激患者研究過程中，對于吞咽相關(guān)肌肉與吞咽障礙關(guān)系之間的研究，也取得了一些進展。有研究發(fā)現(xiàn)吞咽過程中舌骨上肌肉的活動比舌骨下肌肉的活動早約300ms，舌骨上肌和舌骨下肌的相繼收縮引起正常吞咽過程中舌骨的循環(huán)運動，最初是向前移動，然后向后移動，每次循環(huán)后暫停。而傳統(tǒng)的雙通道NMES同時刺激舌骨上肌和舌骨下肌，可能并不會對吞咽過程中舌骨的運動起到改善作用。Donghwi等針對這項研究緊接著就提出了4通道的NMES并進行了臨床實驗。將10名健康受試者和10名吞咽困難患者作為病例對照研究。通過電視熒光吞咽檢查（VFSS）、舌骨運動的運動學(xué)分析和高分辨力測壓評估經(jīng)過4通道NMES治療過程中對舌骨上和舌骨下肌肉的影響。他們用4個通道的8個電極（1A和1C、2A和2C、3A和3C、4A和4C）分別作用于舌骨上、下肌，將電極（陽極電極1A、2A、陰極電極1C、2C）置于舌骨上?。p側(cè)二腹肌、下頜舌骨?。?A、2A電極位于下頜骨與舌骨之間的中線上，間距1cm，1C、2C電極位于1A、2A電極側(cè)1 cm處。第2個NMES裝置電極（陽極電極3A、4A、陰極電極3C、4C）放置于雙側(cè)舌骨下??；3A、4A電極位于甲狀軟骨雙側(cè)上，3C、4C電極位于甲狀軟骨下方、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)。脈沖頻率為每秒70次，固定雙相脈沖持續(xù)時間為3.5s。研究結(jié)果表明，連續(xù)4通道NMES治療可顯著改善吞咽困難患者在電視透視下粘液吞咽時的吞咽困難程度。同時，VFSS的運動學(xué)分析顯示，NMES可縮短液體吞咽時舌骨運動的持續(xù)時間。且四通道NMES電刺激下吞咽障礙患者的吞咽模式接近健康人群。那么，NMES對吞咽障礙的一個長期地療效怎么樣呢？Cláudia博士等人抽取了10例腦卒中后老年吞咽困難患者并給予NMSE治療，旨在探討以NMES進行吞咽治療的老年中風(fēng)后遺癥患者的中長期療效觀察，包括吞咽生理功能、口咽困難狀況和吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量。具體方法是：將患者的吞咽生存質(zhì)量以及食物殘渣在口咽部轉(zhuǎn)運的時間、殘留量在康復(fù)前和康復(fù)后的進行對比。持續(xù)3個月的NMES（電流脈沖頻率為80Hz，脈沖持續(xù)時間為700μs）治療后對比顯示，患者的吞咽生存質(zhì)量問卷總分有一定的提高、咽部食物的殘留量以及食物在口咽部轉(zhuǎn)運的時間也有顯著改善。進而指出，NMES可緩解老年中風(fēng)患者的吞咽困難、改善與吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，同時這種NMES對于吞咽困難患者的治療存在長期的效果。

功能性電刺激（FES）

FES是通過外界功能電信號對外周運動神經(jīng)元進行刺激，激活肌肉的收縮反應(yīng)，繼而改善吞咽困難患者咽喉肌群興奮性，并促進咽喉部位肌群肌力以及協(xié)調(diào)性，從而改善患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)，提高鼻飼管拔除率。早期國外學(xué)者大多數(shù)對于功能性電刺激的研究，普遍認為的目標是通過使用表面電極進行較長時間的電刺激從而提高頦下、舌骨上和舌骨下肌群的運動。后來有專家提出在進行電刺激的過程中大多數(shù)治療師并沒有考慮到對患者仍存在的自主吞咽活動地影響。因為在對舌骨上下肌的電刺激過程中會降低對喉部肌肉（例如胸骨舌骨?。┑丶せ睿赡懿焕趯獾赖谋Ｗo，只有對頦下肌的刺激被證明是安全的，而且在大多數(shù)情況下對吞咽力學(xué)有積極的作用。為了驗證這一研究，Corinna等人針對性地選取了頦下肌群進行電刺激，并對其臨床療效進行評估。他們采用了不同的頦下刺激點的設(shè)置（電極設(shè)置）來探究FES對喉抬高的影響。他們的實驗方法很有創(chuàng)新性，具體如下：首先選取了40名健康的受試者，他們把兩個電極（2xS1）放在受試者的口腔底部的頦下肌群，另外兩個電極放在左右S1的兩側(cè)（S2和S3）。這四個電極建立了三個刺激通道：通道1（S1-S1）、通道2（S1-S2）和通道3（S1-S3）。應(yīng)用了三種刺激設(shè)置：A、僅通過通道1刺激，B、通過通道2和3刺激（兩個通道之間間隔1.5ms），C、刺激所有三個通道1、2和3。所有設(shè)置的刺激強度設(shè)置為30HZ。刺激按照固定的順序?qū)γ總€受試者重復(fù)三次（休息時和吞咽時）并進行比較。為了比較無刺激和有刺激時的吞咽情況，他們測定了無刺激和在刺激期間喉部抬高的幅度以及上升速度。結(jié)果表明，73%的受試者中，三種刺激設(shè)置的功能性電刺激在休息時和吞咽時都可提高受試者喉部抬高的幅度以及上升速度，且受試者喉部抬高的幅度以及上升速度的在刺激設(shè)置C下最明顯。從而得出結(jié)論，在頦下區(qū)由四個電極組成三個刺激通道的設(shè)置方法能最大限度地提高吞咽過程中喉抬高的幅度以及速度。為了進一步探討功能性電刺激的作用機制。國內(nèi)學(xué)者楚婷等人使用功能性電刺激對鼻咽癌后張口困難引起的口腔期吞咽障礙的患者進行了研究。他們將患者隨機分為2組，治療組13人只進行功能性電刺激治療，對照組12人采用常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。治療組的電極設(shè)置分為舌骨肌群電極和咀嚼肌群電極。具體地，舌骨肌群電極：將電極沿著正中線垂直安放，第1電極定位于正中線舌骨體表投影上方，第2電極垂直第1電極下方1cm，其余電極參照第1、2電極距離進行垂直擺放，最下端電極置于環(huán)狀軟骨上方0.5cm。咀嚼肌群電極：第1電極定位于咬肌附著點連線的體表投影的交叉點，顳肌電極置于翼點前2cm，其余電極可分別布置與上述兩處電極連線上。經(jīng)過3個月的治療后進行吞咽困難以及患者張口困難的治療前后對照。數(shù)據(jù)分析顯示，患者的吞咽困難得到改善，但是張口困難并未好轉(zhuǎn)。他們就實驗結(jié)果進一步分析了FES的作用機制，即FES治療對于長期慢性咀嚼肌纖維化所致的張口困難治療效果較差，而對于顱腦神經(jīng)受損導(dǎo)致的吞咽困難效果更好。這一研究結(jié)果為臨床中FES的使用提供了很好的臨床指導(dǎo)。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

TENS一般使用便攜式刺激器，應(yīng)用于體表，是一種以電流脈沖激活外周神經(jīng)纖維的非侵入的治療方法。對于TENS地使用多集中于對疼痛的緩解。但近些年來對于吞咽功能障礙地治療同樣引起了國內(nèi)外學(xué)者的相繼探索。Syrine等人選取了11名亞急性期的腦卒中后吞咽功能障礙患者，且患者伴有咽部的食物殘留的癥狀?；颊呙刻爝M行1h的頦下肌群經(jīng)皮質(zhì)神經(jīng)電刺激，持續(xù)5天（電刺激：每分鐘持續(xù)刺激5s，頻率80Hz）。在電刺激過程中，患者被要求吞下一茶匙的糊狀物或液體。使用吞咽障礙指數(shù)問卷、VFSS對比刺激一周前后患者的吞咽情況。問卷結(jié)果顯示，吞咽困難癥狀有所改善，VFSS顯示咽殘留有所減少，吞咽反應(yīng)時間有所改善，而口咽轉(zhuǎn)運時間、咽期轉(zhuǎn)運時間、喉閉合持續(xù)時間沒有變化。并在實驗后進行提出猜測，TENS之所以可以改善患者的吞咽困難，主要是增加了與吞咽相關(guān)肌群的肌力和肌群之間的協(xié)調(diào)性，并不能改善控制吞咽反射中樞運動皮層的功能重組。進一步地，不同于Syrine等人，國內(nèi)學(xué)者龍耀斌同時對頦下和咽部肌群進行了TENS治療，具體選取了60例腦卒中慢性吞咽障礙患者，并隨機平均分成治療組和對照組。兩組均予以常規(guī)康復(fù)治療，治療組在進食吞咽的同時對頦下和咽部肌群進行TENS治療。持續(xù)治療1個月后，采用洼田實驗和VFSS評估患者的吞咽功能情況。結(jié)果顯示：洼田飲水試驗評估中，治療組的有效率高于對照組；電視透視吞咽評估中，治療組中的吞咽反應(yīng)時間、咽期食物傳遞時間、喉關(guān)閉期較治療前有顯著改善，并且與對照組比較改善更明顯。為了探討TENS不同刺激部位對于吞咽障礙療效的研究，李詠梅使用TENS治療腦卒中導(dǎo)致的吞咽功能障礙的患者，創(chuàng)造性地將電極位置放在前頸端和后頸端。雖然患者治療上取得一定效果，但機制上的探討卻不明確。張怒文等人將TENS的電極片位置分別固定放置于患者的下頜下方二腹肌和甲狀舌骨肌對應(yīng)的后頸部。通過對患者二腹肌以及甲狀舌骨肌的電刺激，從而提高舌骨的上移距離，相繼地促進喉上抬，從而減少患者吞咽過程中的誤吸。莊玲玲等人將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和經(jīng)絡(luò)穴位相結(jié)合，針對性地選取了假性球麻痹引起的吞咽困難患者。經(jīng)過中醫(yī)的辯證，選擇了任脈上的廉泉、督脈的風(fēng)府以及足太陽經(jīng)的風(fēng)池作為經(jīng)皮電刺激的治療部位。一段時間地治療后患者的吞咽障礙得到顯著地改善。

低頻電刺激和其他治療手段的聯(lián)合使用

隨著低頻電刺激對吞咽功能治療的使用越來越廣泛，臨床上開始使用各種治療手段聯(lián)合低頻治療以期為患者更好地解決吞咽功能障礙問題。王延芬等人在試驗組中使用冰棉棒聯(lián)合低頻電刺激和吞咽康復(fù)手法訓(xùn)練對比對照組只進行吞咽康復(fù)手法訓(xùn)練。同時，在治療后的2周、4周、3個月對患者進行吞咽和營養(yǎng)狀況的評定。結(jié)果顯示，患者的吞咽和營養(yǎng)狀況都得到了提升。此外，近年有研究報道在腦卒中患者康復(fù)過程中應(yīng)用肌電生物反饋治療偏癱患肢運動功能的研究。而肌電-生物反饋是特點是接收來自肌肉的肌電信號并將其轉(zhuǎn)換為視覺和聽覺信號來提醒患者肌肉活動，這使患者能夠更加深刻地體會控制和調(diào)節(jié)肌肉活動地感覺。根據(jù)這一思路，Park等人又提出了用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽困難。他們選取了10例吞咽障礙患者，所有受試者在舌骨上區(qū)接受NMES和肌電生物反饋聯(lián)合治療。當患者吞咽時產(chǎn)生的電信號達到預(yù)先設(shè)定的閾值時，就提供電刺激作為激勵?；颊弑灰笤谕萄蔬^程中，通過觀察設(shè)備屏幕上顯示的肌電水平和聽覺反饋，集中注意力于吞咽地體驗。干預(yù)時間為每天30分鐘，每周5次，持續(xù)4周。（電刺激裝置提供2路雙極電刺激，脈沖頻率為80Hz，雙相脈沖寬度為700ms，每個通道的雙極電刺激強度可在0～25ma之間調(diào)節(jié)，兩對電極水平放置在頦下和甲狀軟骨附近。）為了量化吞咽功能的變化，在干預(yù)4周后評估了電視透視吞咽困難量表（VDS）和穿透-吸入量表（PAS）。患者在實驗過程中通過肌電圖屏幕提供的吞咽過程中的即時反饋主動參與控制訓(xùn)練，增強患者地吞咽體驗。同時，患者在用力吞咽的同時，必須更加努力和集中精力，才能獲得NMES刺激的反饋，從而讓患者更好的體驗正常吞咽的過程。該組合對腦卒中后吞咽困難患者的吞咽能力改善非常顯著。低頻電刺激地聯(lián)合使用除了為實現(xiàn)臨床療效的互補，一些學(xué)者試著在刺激吞咽動作的機制上彌補不足。李林等人選取了90例亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者，隨機分為治療組和對照組各45例。對照組患者給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。他們的創(chuàng)新之處在于試驗方法上，在進行神經(jīng)肌肉電刺激時先對Ⅰ型肌纖維進行電刺激（部位：兩片電極片分別置于舌骨正中線兩側(cè)，波型為雙向方波，脈寬400μs，頻率20Hz，通斷比2s比8s；再針對Ⅱ型肌纖維進行電刺激（部位：兩片電極片分別置于舌骨正中線兩側(cè)，波型為雙向方波，脈寬200μs，頻率60Hz，通斷比1s比2s），同時通過生物電反饋治療幫助患者提高肌肉吞咽過程中的協(xié)調(diào)性。連續(xù)兩周的治療后，利用洼田飲水實驗、標準吞咽功能評定量表以及吞咽肌的表面肌電值評估對比得出肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能明顯改善亞急性期缺血性腦卒中患者的咽期吞咽功能。他們同時提出：有針對性地先后激活頦下肌群的Ⅰ和Ⅱ型肌纖維并配合主動訓(xùn)練，符合正常肌肉收縮募集順序，繼而增強吞咽肌群的耐力和肌力，從而更有效改善咽期吞咽功能。而目前臨床研究中，更多地使用低頻電刺激影響參與強力和高速收縮的Ⅱ型肌纖維的收縮，對于維持肌肉張力地Ⅰ型肌纖維地探究很少，值得今后臨床工作中進一步研究。最后，著重要提出的是低頻電療法和中醫(yī)手段聯(lián)合使用。近年來，越來越多的學(xué)者嘗試著使用中醫(yī)的治療手段聯(lián)合低頻電療法治療吞咽困難，并取得了非常好的療效。鄒娜等人使用低頻電刺激聯(lián)合頭針治療腦卒中后吞咽困難的患者。他們選取了90例腦卒中恢復(fù)期的吞咽功能障礙患者，并隨機分為頭針組、低頻組和綜合組（低頻脈沖電聯(lián)合頭針組），每組各30例。三組患者均給予常規(guī)藥物治療。持續(xù)治療30天后，采用洼田飲水試驗和標準化床邊吞咽功能檢查表對照三組患者治療前后的吞咽情況。結(jié)果顯示，頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療對于改善腦卒中后恢復(fù)期吞咽功能障礙的療效最顯著。陳鳳霞等人在對吞咽困難患者使用低頻電療法的同時，使用舌三針（即針刺患者的上廉泉和上廉泉左右8寸的位置），意在探究二者聯(lián)合對于患者吞咽功能以及吞咽過程中舌骨喉復(fù)合體上抬情況地影響。經(jīng)過一段時間地治療發(fā)現(xiàn)患者地吞咽能力明顯提高，并且患者在吞咽過程中舌骨喉復(fù)合體上抬也明顯改善。使用中藥聯(lián)合低頻電刺激地研究也取得了很多成果。王中華等人使用中風(fēng)復(fù)元方聯(lián)合低頻電刺激、楊洪志使用滌痰湯加味結(jié)合低頻電刺激以及段喜森等人使用補腎通絡(luò)湯地聯(lián)合使用都取得了很好的臨床療效。隨著中醫(yī)藥地不斷發(fā)展和研究，這種中西醫(yī)結(jié)合方式地治療將會更好地參與到吞咽障礙患者地治療中。

目前國內(nèi)外對使用低頻電刺激以及其聯(lián)合其他治療手段治療吞咽障礙的研究越來越深入，越來越全面。低頻電中的神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）、功能性電刺激（FES）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）對治療吞咽功能障礙的機制不同所以各有千秋。但在使用低頻脈沖聯(lián)合其他手法的報道中對比單獨使用療效更為顯著。因此，有針對性地聯(lián)合其他治療手段意味著能更全面地激活兩種肌纖維類型，繼而加速吞咽障礙患者的康復(fù)進程。應(yīng)當指出的是，在未來的研究過程中一方面要注重對低頻電刺激療效評價標準地針對性選擇以及規(guī)范使用，另一方面應(yīng)重視機制機制層次的研究，有效推動低頻電刺激治療吞咽功能障礙在臨床地使用和探究。