郝雨桐 湯秋勤 吳煒

（1.健康江蘇研究院，江蘇南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 211166；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院），江蘇南京 210004；4.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京 211166）

近幾十年我國生育政策正在處于一個不斷優(yōu)化與調(diào)整的階段。2021年“三孩”生育政策正式推出，允許一對夫妻生育3個子女，同時更多支持措施不斷出臺。過往研究發(fā)現(xiàn)，生育政策的調(diào)整對于婦幼保健服務(wù)人群會造成較大的影響，具體表現(xiàn)在生育意愿變化、生育方式變化、高齡產(chǎn)婦占比增加、不良妊娠風(fēng)險改變等方面，這些變化也對醫(yī)院未來的服務(wù)改進(jìn)策略有著極大影響。因而婦幼保健服務(wù)優(yōu)化在新時代的人口政策中占有不可忽視的地位，同時給政策的推行提供了反饋。本文將結(jié)合過往經(jīng)驗(yàn)與三孩生育背景，對婦幼保健服務(wù)體系優(yōu)化可行性進(jìn)行綜述。

1.我國生育政策的變化

1.1 生育政策對出生率影響的歷史回顧

建國以來，人口生育政策經(jīng)歷了放任人口生育政策、節(jié)制生育政策、特殊時期人口政策、計劃生育政策、“單獨(dú)二孩”政策、“全面二孩”政策等階段。自從1982年計劃生育政策開始執(zhí)行的30年間，我國總體呈現(xiàn)出人口自然增長率減緩，人口出生率下降的大趨勢。自2003年開始，中國每年人口出生數(shù)開始趨向穩(wěn)定。人口增長消極可能導(dǎo)致我國面臨人口快速老齡化、公共養(yǎng)恤金大幅度支出、衛(wèi)生保健系統(tǒng)不可持續(xù)負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)增長緩慢等問題。為緩解以上問題，我國先后在2013年出臺“單獨(dú)二孩”，2016年出臺“全面二孩”等政策?！叭娑ⅰ钡男抡邔?shí)行生育登記和再生育審批制度，大幅度減少了未登記兒童的問題，并帶來了更平衡的性別比例，但在出生率方面未達(dá)預(yù)期：政策施行后，我國在2016年的出生率為12.95‰，出生人口為1786萬人；在2017年的出生率為12.43‰，出生人口為1723萬人。新增人口增長幅度與此前預(yù)測中的峰值在2200萬～2700萬人之間尚有差距。新增人口并未實(shí)現(xiàn)持續(xù)增長，可能原因在于此前積蓄的二孩生育欲望得到釋放之后開始逐漸下降。2014—2017年，二孩的出生占比明顯上升，從30%上升到51%，接下來的幾年中穩(wěn)定下降到接近40%。在“75后”的蓄積生育需求釋放過后，新增人口數(shù)量將主要取決于不斷向后推移的生育主力。

1.2 “三孩”政策及其配套支持的推出

2021年5月31日，中共中央政治局召開會議，審議《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》。此次會議上“三孩”政策正式被提出，該政策提出一對夫妻可生育3個子女，且配套支持措施也將陸續(xù)被推出。在2021年7月20日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》被公布。該決定指出：堅(jiān)持實(shí)施三孩生育政策及配套支持措施，取消社會撫養(yǎng)費(fèi)等制約措施及處罰規(guī)定，并且提出提高優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)水平，降低生育、養(yǎng)育、教育成本等支持措施。之后，國家醫(yī)療保障局7月26日出臺了《關(guān)于做好支持三孩政策生育保險工作的通知》，推出三孩政策生育保險以確保孕產(chǎn)婦的權(quán)益。2021年8月20日，全國人大常委會會議表決通過了關(guān)于修改人口與計劃生育法的決定，采取一系列支持措施，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

計劃生育政策一直處在不斷的變化與發(fā)展之中，鼓勵生育的政策需要長期實(shí)施才能產(chǎn)生效果，今后需要更加重視“90后”以及“00后”兩大主體的生育意愿及行為，減輕生育負(fù)擔(dān)，以實(shí)現(xiàn)出生率的持續(xù)增長?！叭ⅰ鄙哒筋C布后，我國的婦幼保健服務(wù)也面臨著許多新出現(xiàn)的問題，也應(yīng)順應(yīng)政策而有所變化。面對未來可預(yù)見的出生人口增長趨勢，婦幼保健服務(wù)在數(shù)量與質(zhì)量方便都還有提升空間，當(dāng)前助產(chǎn)服務(wù)需要改善與優(yōu)化，新生兒科也更強(qiáng)調(diào)新生兒優(yōu)質(zhì)護(hù)理。婦幼保健服務(wù)的優(yōu)化不僅需要重視當(dāng)前婦幼保健資源的短缺，同時要為未來可能出現(xiàn)的問題做好準(zhǔn)備。

2.婦幼保健服務(wù)優(yōu)化的意義

當(dāng)前，群眾生育意愿與生育行為都明顯受到經(jīng)濟(jì)社會因素的影響。隨著人口生育和撫育成本的增速持續(xù)加快，孕期保健、生產(chǎn)費(fèi)用、生育保障以及相關(guān)的問題不斷涌現(xiàn)；同時，不孕不育高發(fā)、輔助生殖率持續(xù)走高但保障不足，對有生育意愿但沒有生育能力的人群增加服務(wù)供給的能力也比較滯后。在婦幼保健服務(wù)層面，中國當(dāng)下總和生育率與每千人醫(yī)療床位數(shù)等因素呈正相關(guān)。當(dāng)前育齡人群的生育意愿明顯高于實(shí)際生育水平，過往調(diào)查顯示，生育政策對育齡人群生育意愿與生育水平差異的貢獻(xiàn)度大約為33%，僅僅依靠生育政策的提升作用有限。因此婦幼保健服務(wù)優(yōu)化的意義在此就體現(xiàn)了出來。在婦幼保健服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量方面有所提升，既是對存在問題的處理與解決，亦是對生育意愿與行為的切實(shí)鼓勵。在國家不斷推出新政策鼓勵生育之時，婦幼保健服務(wù)也應(yīng)與時俱進(jìn)，回應(yīng)患者不斷出現(xiàn)的困難與需求。

在對過往相關(guān)研究的總結(jié)中得出：生育意愿相關(guān)研究正逐年增多，然而缺少實(shí)證研究，大部分都基于樣本數(shù)極小的訪談；生育意愿影響因素有關(guān)研究也大部分通過問卷和訪談，樣本量較小且統(tǒng)計學(xué)方法較為簡單，在樣本量與統(tǒng)計模型上均存在不合理之處，未來的研究在為政策制定及配套設(shè)施建設(shè)提供相應(yīng)建議時應(yīng)具備更強(qiáng)說服力。

3.我國婦幼保健服務(wù)存在問題與優(yōu)化方向

3.1 當(dāng)前婦幼保健服務(wù)資源的短缺

截至2019年，全國共有婦幼保健機(jī)構(gòu)3071家，婦產(chǎn)醫(yī)院807家，兒童醫(yī)院228家；相關(guān)從業(yè)人員近64萬人，床位近34萬張。結(jié)合近10年數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量基本保持穩(wěn)定，婦產(chǎn)科和兒科床位數(shù)持續(xù)增加，成功實(shí)現(xiàn)了10年間增長翻番，體現(xiàn)了醫(yī)院對床位數(shù)的重視以及不斷優(yōu)化的行動力。但與此同時，診療人次數(shù)及入院人數(shù)也在增長。床位數(shù)增長幅度仍然落后于入院人數(shù)增長幅度的情況下，床位缺乏的現(xiàn)象未能改變?！叭娑ⅰ闭哂绊懴碌?016—2020年成為生育高峰，我國產(chǎn)科床位供需比約為0.76～0.81，呈現(xiàn)明顯不足的情況。產(chǎn)科床位不足的現(xiàn)象在地區(qū)之間略有差異，中部地區(qū)情況尤為嚴(yán)重，表現(xiàn)為產(chǎn)科床位的絕對值不足；東部地區(qū)表現(xiàn)為部分地區(qū)優(yōu)質(zhì)資源短缺。市級以上機(jī)構(gòu)床位利用率均高于90%，縣級高于80%，產(chǎn)科和兒科的工作負(fù)擔(dān)較重。

此外，當(dāng)前需要適當(dāng)增加公立醫(yī)院單人間產(chǎn)房和一體化產(chǎn)房的配比。產(chǎn)婦家人陪同多，單人間有助于保障孕產(chǎn)婦的隱私。且隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，產(chǎn)婦及家屬對單人間產(chǎn)房需求進(jìn)一步加大。增加單人間與一體化產(chǎn)房的配比是順應(yīng)人民需要的大勢所趨，有助于提高生產(chǎn)的體驗(yàn)與舒適度，從孕產(chǎn)過程促進(jìn)提高產(chǎn)婦的再產(chǎn)意愿。

助產(chǎn)是婦幼保健服務(wù)內(nèi)容中的重要環(huán)節(jié)，良好的助產(chǎn)服務(wù)可以降低孕產(chǎn)婦死亡率和患病率。加強(qiáng)助產(chǎn)人員的能力建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)是應(yīng)對婦幼衛(wèi)生問題的重要道路，當(dāng)前助產(chǎn)人員主要存在數(shù)量少，學(xué)歷技能待提高，助產(chǎn)職責(zé)不明確等問題[1]。此外，助產(chǎn)士的管理與考評歸類存在晉升渠道少、工作量大和風(fēng)險高的現(xiàn)象，導(dǎo)致人員流失。助產(chǎn)士核心勝任力指標(biāo)體系建立之后，助產(chǎn)士規(guī)范化相關(guān)工作依然是當(dāng)今我國助產(chǎn)事業(yè)需要不斷發(fā)展與探索的。

當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)生規(guī)模不小，但更多的是婦科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)量規(guī)模仍較小。高危產(chǎn)婦的增多導(dǎo)致壓力增大，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)支持產(chǎn)科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大培養(yǎng)高質(zhì)量的產(chǎn)科人才。國家對于婦幼保健有政府撥款，但對于新生兒產(chǎn)科較少，新生兒產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掙不到錢。同時，生育風(fēng)險增高，應(yīng)當(dāng)出臺高風(fēng)險行業(yè)的生育保障措施，高危保險兜底。當(dāng)前一級編制的比例是1:10000，當(dāng)前人口增長，民眾生活水平增高，但是編制的數(shù)量（比例）并沒有增加，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需求的增加，適當(dāng)增加編制的數(shù)量（比例）。

隨著孕產(chǎn)期保健和兒童保健的服務(wù)要求的提高，機(jī)構(gòu)對人員資源配置情況的改善也被提上日程。在婦幼保健機(jī)構(gòu)方面，主要表現(xiàn)為打通臨床與保健的連接道路，對資源進(jìn)行合理規(guī)劃?？v觀全國，各級婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室的設(shè)置方面依然存在一定的不足?！吨笇?dǎo)意見》和《科室設(shè)置指南》中提出：“打破保健臨床分離格局，優(yōu)化整合原有科室，設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部四大業(yè)務(wù)部門?！苯?jīng)統(tǒng)計，市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行大部制改革的比例為29.02%，在調(diào)查中改革組的資源配置等指標(biāo)較未改革組均有所提高，且大部制改革能夠促進(jìn)院內(nèi)服務(wù)的開展，帶動轄區(qū)業(yè)務(wù)管理，成果明顯。表明大部制改革在一定程度上能夠促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)資源合理分配，整合了保健和臨床科室的資源與職能，有助于促進(jìn)婦幼保健服務(wù)走一條可持續(xù)發(fā)展之路。

3.2 婦幼保健服務(wù)面臨的新挑戰(zhàn)

3.2.1 高齡產(chǎn)婦的特殊護(hù)理需求

據(jù)調(diào)查，在“單獨(dú)二孩”政策和“全面二孩”政策實(shí)施后，高齡產(chǎn)婦數(shù)量和占比明顯上升，“三孩政策”頒布后影響可能將更為明顯。高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率在所有產(chǎn)婦中最高[2]，妊娠期和分娩期并發(fā)癥也增多，因此面臨極大的風(fēng)險。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二孩高齡產(chǎn)婦的緊急情況醫(yī)療轉(zhuǎn)診需求大約是適齡產(chǎn)婦的2倍。高齡妊娠主要面臨生育能力下降、妊娠失敗和發(fā)育畸形率增加、合并癥和孕產(chǎn)期并發(fā)癥以及瘢痕子宮再妊娠等問題。很多婦女二孩生育年齡偏大，急于短時間內(nèi)妊娠，易造成孕期胚胎停止發(fā)育，甚至胎兒發(fā)育異常[3]。內(nèi)科疾病方面，高齡產(chǎn)婦更易在懷孕過程中出現(xiàn)并發(fā)糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥。此外，約20%的婦女在生育一孩后到生育二孩前的過程中經(jīng)歷過人工流產(chǎn)，身體存在一定損害。由于育齡婦女的理想生育間隔通常為3～5年，大量的高齡女性再次生育容易造成生育堆積效應(yīng)。因此在未來，仍然需要考慮高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷上升帶來的影響。

3.2.2 孕產(chǎn)婦的心理需求

抑郁和焦慮是孕產(chǎn)婦常見的心理問題。2019年的調(diào)查中63%的產(chǎn)婦出現(xiàn)了焦慮情緒，25%的產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的抑郁，且近10年數(shù)據(jù)趨于穩(wěn)定。這些不良情緒在初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦的不同群體中表現(xiàn)出細(xì)微差別。調(diào)查顯示，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦均存在不良情緒，并且經(jīng)產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒更為嚴(yán)重。產(chǎn)后抑郁癥也成為當(dāng)下常見的孕婦產(chǎn)后心理疾病，對產(chǎn)婦身心健康以及母嬰聯(lián)結(jié)危害極大[4]。當(dāng)前高齡產(chǎn)婦增多，因此需要重視高齡產(chǎn)婦的不良心理問題。大多數(shù)產(chǎn)婦在不同程度上都會擔(dān)憂是否能夠安全度過妊娠期、分娩期和新生兒的健康情況等，高齡產(chǎn)婦則更為明顯[5]。不良情緒容易加重早孕反應(yīng)，增加分娩難度。對高齡產(chǎn)婦采取針對性的心理干預(yù)，可緩解產(chǎn)婦不良情緒，減少縮宮素使用情況，提高順產(chǎn)率。臨床上應(yīng)尋找有效方法，制訂規(guī)范流程，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)，提供更為人性化的服務(wù)，改善產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)。

3.2.3 婦幼保健服務(wù)的充分利用需求

近年來，孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容不斷豐富與完善，但人們對于相關(guān)項(xiàng)目及其重要性并不了解，導(dǎo)致婦幼保健服務(wù)沒有能夠被充分利用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦對部分婦幼保健服務(wù)有關(guān)知識仍然了解較少[6]。在婦幼保健知識獲取渠道中，網(wǎng)絡(luò)為最常見的途徑。因此，合理的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)計可提高用戶的服務(wù)體驗(yàn)，提高用戶對婦幼保健服務(wù)的利用程度。據(jù)調(diào)查，常用宣傳方式中，除了助產(chǎn)人員宣教方式之外的教育效果并不理想，因此將內(nèi)容以網(wǎng)絡(luò)平臺投放的可行性仍需繼續(xù)探索。當(dāng)前，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)是一條新的醫(yī)院建設(shè)思路，也是醫(yī)院和患者進(jìn)行宣傳與溝通的良好途徑。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺在宣傳不斷更新的服務(wù)內(nèi)容方面可以起到重要的作用，在需要患者自主掌握一定自我保健知識的婦幼保健服務(wù)中能夠有效加強(qiáng)服務(wù)利用程度，改善患者生活質(zhì)量。目前大部分醫(yī)院提供了患者端自助服務(wù)系統(tǒng)，但是服務(wù)宣傳的有效性還有進(jìn)一步提升的空間。

4.小結(jié)和展望

近20年來，我國的生育政策先后經(jīng)歷了“單獨(dú)二孩”“全面二孩”“三孩”政策的變化，對我國的人口出生率、增長率及孕產(chǎn)婦數(shù)量有很大的影響。與此同時，我們了解到婦幼保健的硬件設(shè)施、人員配置和體系管理等均需要與時俱進(jìn)、適時改革。當(dāng)前群眾生育意愿與生育行為受經(jīng)濟(jì)社會因素影響較大，提高婦幼保健服務(wù)質(zhì)量意義重大。因此應(yīng)當(dāng)在保證服務(wù)數(shù)量前提下盡可能提高服務(wù)質(zhì)量，同時使服務(wù)更加人性化。同時，婦幼保健服務(wù)信息的普及也應(yīng)被重視，通過患者對相關(guān)信息的了解，降低服務(wù)中的阻力是婦幼保健服務(wù)滿意度提高的突破口。在未來的人口研究中，需要更加重視生育意愿對出生率的影響，根據(jù)實(shí)際情況改善生育條件，以此讓政策的影響擁有長效性。