王靜，汪思夢，金鑫，毛慶東

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地 安徽蕪湖 241002

2 安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 安徽蕪湖 241002

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的發(fā)病機(jī)制、診療預(yù)防、實(shí)驗(yàn)研究等一直是兒科工作者研究的重點(diǎn)?？人詾楸静〉耐怀霰憩F(xiàn)，始為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，可夾帶血絲，侵襲患兒呼吸系統(tǒng)同時，還可侵犯多個肺外系統(tǒng)，如心血管、血液、腎臟、顱腦等[1]。研究認(rèn)為，肺炎支原體肺炎發(fā)生及發(fā)展的重要機(jī)制主要是免疫炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒作用[2]。目前，臨床上西醫(yī)主要采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療該病，但此類藥物療程較長，副作用明顯，耐藥性的報道也日益增多[3-5]。導(dǎo)致病程遷延，影響預(yù)后。祖國醫(yī)學(xué)將支原體肺炎歸屬于“肺炎喘嗽”范疇，麻杏石甘湯作為治療肺炎喘嗽的代表方，在臨床中應(yīng)用廣泛，療效顯著[6]。誘導(dǎo)排痰技術(shù)將超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)痰液生成與機(jī)械振動排痰相結(jié)合，這項(xiàng)新技術(shù)在小兒呼吸道疾病的臨床應(yīng)用中具有簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)且依從性好等優(yōu)勢[7]。本課題擬用麻杏石甘湯聯(lián)合誘導(dǎo)排痰技術(shù)治療支原體感染致風(fēng)熱閉肺型小兒肺炎喘嗽，旨在探討麻杏石甘湯作用機(jī)制的同時，尋找到中西醫(yī)結(jié)合治療支原體感染致風(fēng)熱閉肺型小兒肺炎喘嗽的最佳治療方法。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》（2017年版）[8]中的兒童MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘及呼吸急促；②體征：肺呼吸音粗，聞及固定細(xì)濕啰音；③全胸片：肺紋理增多、模糊、可見片狀模糊影；④血清肺炎支原體抗體IgM陽性或肺炎支原體培養(yǎng)陽性。1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照韓新民主編《中醫(yī)兒科學(xué)》（第3版）[9]風(fēng)熱閉肺：發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋青紫。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～12歲；③家長知情同意。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究涉及任一種藥物過敏或證實(shí)對本研究涉及藥物存在用藥禁忌（例如先天性QT延長綜合征）；②存在先天性心臟病、肝腎功能不全及血液系統(tǒng)等原發(fā)病；③精神疾患；④依從性較差，無法配合完成研究者。

2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間患兒家長主動要求退出者；②治療期間病情變化需要更改治療方案者；③演變?yōu)橹匕Y支原體肺炎或難治性支原體肺炎。

3 一般資料

選取2020年2月－2021年9月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒科病房收治的風(fēng)熱閉肺型MPP患兒80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組40例，男22例，女18例；年齡2～12歲，平均（6.10±1.42）歲。實(shí)驗(yàn)組40例，男24例，女16例；年齡2～11歲，平均（6.4±2.1）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

4 治療方法

4.1 對照組 予以抗支原體治療：注射用阿奇霉素10mg/kg·d（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000426，規(guī)格0.25g/瓶）＋5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/d，連續(xù)靜滴3～5d；停藥4d后給予阿奇霉素顆粒（國藥準(zhǔn)字H20063107，湖北四環(huán)制藥有限公司，規(guī)格0.1g/袋）10mg/kg·d，1次/d，連續(xù)口服3d，停藥4d。根據(jù)病癥給予退熱、布地奈德聯(lián)合特布他林霧化及補(bǔ)液等綜合治療。

4.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上予以麻杏石甘湯加減：麻黃3g，杏仁6g，生石膏12g，金銀花10g，連翹10g，炙甘草3g。熱甚者改生石膏為20g；痰多者加浙貝母6g；喘息者加紫蘇子8g。1劑/d，≥6歲者按以上用量服用，＜6歲者按以上用量的2/3服用，水煎服至100mL，分2～3次口服。以上草藥均由本院中藥房提供。高滲鹽水霧化：注射用水2.1mL+10%Nacl0.9ml，15min/次，2次/d。振動排痰（重慶騰躍醫(yī)療器械有限公司，TVC-Ⅱ型，渝械注準(zhǔn) 20192090200）：設(shè)定頻率為10～15Hz，2次/d，每次持續(xù)2min；囑家長協(xié)助患兒保持坐位，操作者站在患兒背部，手握叩擊頭把柄，由外向內(nèi)，由下向上進(jìn)行叩擊。排痰期間密切注意患兒面色變化、呼吸頻率。

以上2組均于治療7d后進(jìn)行觀察記錄及療效評價。

5 觀察指標(biāo)

①比較2組治療效果；②比較2組中醫(yī)癥候積分改善、癥狀體征改善和平均住院時間；③比較2組血清炎癥因子水平，分別抽取治療前及治療7d后患兒靜脈血清5ml，對WBC、CRP（WBC采用全自動生化分析儀測定，CRP使用散射比濁法測定），IL-6、IL-10及IL-1β（采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測）進(jìn)行檢測；④觀察不良反應(yīng)。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

療效觀察

1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照人民軍醫(yī)出版社出版《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（第2版）[10]。痊愈：精神好，咳嗽、氣喘平息，呼吸平穩(wěn)，心率正常，肺部啰音全部吸收；顯效：精神顯著改善，心率減慢，呼吸平穩(wěn)，氣喘顯著改善甚至完全消失，肺部啰音顯著減少或完全吸收；有效：癥狀與體征有改善但沒有消失；無效：癥狀與體征均無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療后效果比較 治療后實(shí)驗(yàn)組有效率（92.70%）明顯高于對照組（75.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.804，P=0.028＜0.05））。見表1。

表1 2組患兒治療結(jié)果比較

2.2 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組各項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組發(fā)熱、咳嗽、咳痰評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒治療前后主要中醫(yī)癥候積分變化（±s）

表2 2組患兒治療前后主要中醫(yī)癥候積分變化（±s）

注：與治療前比較*t=2.108，3.800，3.583，5.739，2.637，2.966，P＜0.05；與對照組比較△t=5.514，10.096，5.859，P＜0.05。

組別 例數(shù) 發(fā)熱 咳嗽 咳痰治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 40 2.15±0.67 1.36±0.61*△ 2.47±0.56 1.25±0.52*△ 2.65±0.59 1.89±0.57*△對照組 40 2.19±0.68 1.64±0.54* 2.49±0.63 1.69±0.55* 2.68±0.61 2.25±0.62*

2.3 2組患兒治療前后癥狀改善及平均住院時間比較 實(shí)驗(yàn)組退熱、咳嗽消失、排痰時間、肺部啰音消失及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒的癥狀改善時間及平均住院時間比較（±s）

表3 2組患兒的癥狀改善時間及平均住院時間比較（±s）

注：與對照組相比，*t=12.547，4.140，4.032，5.567，5.142，P＜0.05。

組別 例數(shù) 退熱時間/d 咳嗽消失時間/d 排痰時間/d 肺部啰音消失時間/d 住院時間/d實(shí)驗(yàn)組 40 2.62±0.23* 4.80±0.42* 3.02±0.14* 5.05±1.02* 7.75±1.29*對照組 40 3.57±0.42 5.34±0.71 3.95±0.34 6.47±1.25 9.28±1.37

2.4 2組組患兒治療前后炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β及WBC、CRP水平比較 2組患兒治療前IL-6、IL-10、IL-1β、WBC、CRP水平經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組上述指標(biāo)值均較同組治療前顯著降低（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組降幅更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患兒治療前后炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β及WBC、CRP水平變化（±s）

表4 2組患兒治療前后炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β及WBC、CRP水平變化（±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.05，與對照組治療后比較△P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6/ng·L-1 IL-10/ng·L-1 IL-1β/ng·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 40 27.13±2.20 12.84±2.36*△ 35.53±3.82 19.71±2.76*△ 48.75±11.96 23.28±5.72*△對照組 40 26.78±3.17 19.24±2.05* 35.64±4.13 27.85±3.42* 19.63±12.03 35.28±9.61*組別 例數(shù) WBC/×109·L-1 CRP/mg·L-1治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 40 16.59±0.55 5.06±1.74*△ 71.05±45.77 1.01±0.69*△對照組 40 17.36±0.57 8.28±1.61* 73.15±28.89 10.90±1.94*

2.5 2組患兒治療前后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療過程中2組均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

肺炎支原體 （MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一，以學(xué)齡前兒童多見，臨床上多見支氣管肺炎、大葉性肺炎及間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)[11]。近年來其發(fā)病特點(diǎn)呈逐年遞增性、幼齡化趨勢[12]，對患兒的生命健康構(gòu)成極大的威脅。阿奇霉素作為半合成的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，進(jìn)入肺組織后可經(jīng)吞噬細(xì)胞攝取釋放到感染部位，提高藥物有效濃度，還具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，是治療支原體肺炎的首選藥物[13]。然而該藥長時間高頻率使用帶來的胃腸道反應(yīng)及耐藥性等問題日益突出，且對促進(jìn)痰液排出及改善咳喘等癥狀作用欠缺，因此聯(lián)合其他藥物使用已成為臨床常用選擇。

中醫(yī)藥在該病的臨床治療中有顯著且獨(dú)特的優(yōu)勢[14]，得到諸多專家及學(xué)者的認(rèn)可。熱、嗽、喘、痰、煽是支原體肺炎的臨床表現(xiàn)，根據(jù)其臨床癥狀，祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬于“肺炎喘嗽”范疇。肺炎喘嗽病位在肺，肺為嬌臟，位居華蓋，最易為邪所侵，風(fēng)為百病之長，無論自口鼻或皮毛而入，皆可郁閉肺氣，肺宣肅失職，故見惡風(fēng)、咳嗽等癥，小兒體稟純陽，易從陽化熱，故臨床上風(fēng)熱閉肺型肺炎喘嗽較為多見[15]。治療以辛凉開肺，降逆化痰為基本原則[16-17]。麻杏石甘湯作為經(jīng)典方劑，常用于支原體肺炎的治療中[18]，方中麻黃辛溫微苦，為肺氣壅遏喘咳胸悶之要藥，杏仁苦而微溫，降氣止咳；生石膏甘辛大寒，清熱瀉火，主治肺熱喘咳；甘草甘平，既可祛痰止咳，又可調(diào)和諸藥。四藥相合，共成辛凉疏表，清肺平喘之劑。現(xiàn)代藥理研究[19-20]表明麻黃中的麻黃堿具有止咳平喘及抗炎作用，它通過降低血管壁通透性，阻斷過敏介質(zhì)釋放，達(dá)到抑制抗體的作用。杏仁具有祛痰潤肺之功，可以很好的鎮(zhèn)咳，止咳[21]，甘草次酸也有一定的止咳作用[22]。生石膏中的硫酸鈣通過抑制支氣管上的神經(jīng)與肌肉，達(dá)到解除支氣管痙攣的作用[23-24]。研究表明[25-26]選用麻杏石甘湯治療小兒支原體肺炎，對于咳喘、發(fā)熱、肺部啰音等癥狀具有良好的改善作用且不良反應(yīng)發(fā)生率低。麻杏石甘湯可改善患兒肺功能并降低IL-6以及TNF-α因子，提高CD4+免疫細(xì)胞能力，從而達(dá)到增強(qiáng)患兒免疫，減輕體內(nèi)炎癥的效果[27-28]。

誘導(dǎo)排痰技術(shù)將超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)痰液生成與機(jī)械振動排痰相結(jié)合。研究表明高滲鹽水緩解癥狀、改善臨床評分的機(jī)制主要有：借助其高滲脫水作用減輕黏膜水腫；稀釋炎癥介質(zhì)濃度；引起反射性咳嗽清除黏液[29]；通過促進(jìn)黏液的水化和改善黏液的流變性，產(chǎn)生急性和持續(xù)性的黏液清除；提高整個黏膜纖毛的功能和運(yùn)輸[30]。由于小兒肺氣虧虛，纖毛擺動能力稍差，在炎癥刺激下，黏液分泌增多，易造成呼吸道堵塞，降低患兒通氣功能、換氣功能[31]。振動排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理不僅解決了傳統(tǒng)人工拍背力度不均、患兒舒適度過低的問題，還可幫助呼吸道內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向移動至大氣道，加快排出分泌物及痰液，有效抑制細(xì)菌在呼吸道內(nèi)的繁殖滋生，將祛痰與消炎相結(jié)合，更有助于通氣功能、換氣功能的改善[32]。

研究證明[33]，IL-6、IL-10的高表達(dá)與感染性疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)胞因子風(fēng)暴的產(chǎn)生有關(guān)，可作為預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。IL-1β是人體的前炎癥細(xì)胞因子，可以加速炎癥反應(yīng)及免疫防御，它對中性粒細(xì)胞有趨化、介導(dǎo)多種炎癥反應(yīng)作用，還可以誘導(dǎo)相關(guān)蛋白參與急性期反應(yīng)、使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫防御、引起發(fā)熱。白細(xì)胞計數(shù)、CRP作為一種常規(guī)輔助檢查，對于評估病情及臨床療效具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組患兒有效率高于對照組、血清炎癥因子、WBC、CRP水平顯著低于對照組、臨床癥狀消失時間、平均住院時間、中醫(yī)證候積分改善時間明顯優(yōu)于對照組，且治療過程中2組均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示麻杏石甘湯聯(lián)合誘導(dǎo)排痰技術(shù)治療支原體感染致風(fēng)熱閉肺型肺炎喘嗽可明顯改善臨床癥狀，下調(diào)炎癥因子水平及WBC、CRP數(shù)值，加快肺組織炎癥的修復(fù)與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)。

綜上，給予麻杏石甘湯聯(lián)合誘導(dǎo)排痰配合西醫(yī)治療支原體感染致風(fēng)熱閉肺型肺炎喘嗽患兒，能有效調(diào)節(jié)炎癥指標(biāo)，緩解臨床癥狀及體征，改善中醫(yī)證候，縮短住院治療時間且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。由于研究時間限制，本研究僅納入80例MPP患兒，樣本量較小且來源單一、缺少動物實(shí)驗(yàn)研究，在今后研究中應(yīng)對以上不足逐一改善，同時結(jié)合基礎(chǔ)動物實(shí)驗(yàn)研究，更深層次探討麻杏石甘湯聯(lián)合誘導(dǎo)排痰技術(shù)治療支原體感染致風(fēng)熱閉肺型肺炎喘嗽。