肌筋膜鏈理論在疼痛診療中的應(yīng)用探析

吳夢，范曉雪，丁康，張偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210012；2.江蘇省南京中醫(yī)院，江蘇南京 210000）

所謂“肌筋膜鏈（myofascial meridian）”，是指肌肉、韌帶及其相關(guān)軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連，或以力學(xué)形式間接相連所形成的鏈條式整體結(jié)構(gòu)，對維持身體姿態(tài)和產(chǎn)生運動起著重要作用[1-2]。越來越多的研究證實筋膜是不間斷的結(jié)締組織，有其特有的連續(xù)性、整體性以及傳導(dǎo)力的功能，具有牽一發(fā)而動全身的特點。肌筋膜鏈理論強調(diào)了人體肌肉、骨骼及結(jié)締組織的完整性，跳出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)意義上的“肌肉孤立論”，目前在運動損傷以及康復(fù)領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。

疼痛作為一種最常見的臨床癥狀，嚴(yán)重干擾著全世界1/3以上人口的生活水平，據(jù)權(quán)威統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在我國有1億以上的慢性疼痛患者，并且人數(shù)在不斷增加[3]。目前疼痛科的診療手段包括局部注射、射頻熱凝、脈沖射頻、神經(jīng)阻滯等各種特色療法，但這些療法仍未臻完善，新的理論及治療手段的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用對相關(guān)疼痛的診療至關(guān)重要。因此筆者認(rèn)為很有必要通過梳理，對肌筋膜鏈理論作一探討，以期為疼痛疾病的診療開辟新的道路。

1 肌筋膜鏈理論的內(nèi)涵

1.1 肌筋膜鏈的循行路線 越來越多的證據(jù)表明，肌肉更有可能協(xié)同作用，像更大的相互連接的解剖鏈一樣工作[4]。比利時整骨醫(yī)師Godalieve Struyff-Denys首次提出了整體肌肉鏈的模式[5]，Thomas Myers的《解剖列車》從解剖學(xué)的角度上首次證實了肌肉鏈的存在。他提出了人體結(jié)構(gòu)中最常見的12條肌筋膜經(jīng)線，分別為后表線、前表線、體側(cè)線（兩條）、螺旋線（兩條）、手臂線（四條）、功能線及前深線[6]。

1.2 肌筋膜鏈的功能特點 根據(jù)肌筋膜經(jīng)線理論，人體12條肌筋膜經(jīng)線，把人體骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管、淋巴連為整體，形成一個張力均衡的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，維持著人體整體系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)運行[7]。在肌筋膜鏈理論中，肌筋膜便是全身性張力的傳導(dǎo)與支持系統(tǒng)，筋膜張力傳遞的機(jī)制和存在途徑已經(jīng)被證實[8]，力量沿著張力線被分散到整個結(jié)構(gòu)中，局部肌筋膜的功能狀況直接決定了肌筋膜鏈整體的功能狀況。人體一旦出現(xiàn)局部功能的異常，都會沿著應(yīng)力傳導(dǎo)的方向影響遠(yuǎn)端相應(yīng)部位的功能，而機(jī)體為了維持這種整體的平衡，便會有其他組織進(jìn)行代償以彌補受損組織張力或拉力的缺損，即所謂的“補償調(diào)節(jié)”[9]。盡管未受損部分具有一定的代償能力，但往往最終都因過度代償產(chǎn)生各種病理反應(yīng)。因此臨床診療中，僅針對局部受損部分的治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要在整個肌筋膜鏈的模式上全面、整體地考慮、分析導(dǎo)致病損的根本原因，避免“頭痛醫(yī)頭”的簡單策略和片面治療。

1.3肌筋膜鏈的治療原則 肌筋膜鏈的治療原則強調(diào)從整體恢復(fù)肌肉、筋膜等組織的張力或拉力，調(diào)整力線的改變，達(dá)到機(jī)體原有的平衡。當(dāng)出現(xiàn)局部部位的疼痛時，不要僅僅局限于局部疼痛的處理，而要尋找與疼痛部位相關(guān)聯(lián)的筋膜組織、肌肉及韌帶等部分進(jìn)行干預(yù)，即“循經(jīng)遠(yuǎn)治”，通過對遠(yuǎn)端相關(guān)的組織及薄弱點進(jìn)行干預(yù)，恢復(fù)機(jī)體原有的力學(xué)平衡，從而改善疼痛等癥狀。肌筋膜疼痛觸發(fā)點（myofascila trigger points,MTrPs）最早由美國臨床教授Janet Travell在1942年提出，是骨骼肌或肌筋膜高張力束內(nèi)最易受激惹的區(qū)域，該區(qū)域有壓痛反應(yīng)，可引起特異點的牽扯痛，以及引起植物神經(jīng)反應(yīng)[5]。目前國際公認(rèn)的激痛點的治則是遵循去粘連（或者稱為纖維化的松解）和去活化機(jī)制[10]。通過刺激或破壞激痛點，使受累肌肉牽張，減少或解除攣縮肌和其筋膜，從而恢復(fù)機(jī)體或各關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡狀態(tài)來緩解疼痛[11]。常用的治療手段包括體外沖擊波、激光、針刺、艾灸以及推拿等[12]，臨床上針對骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷疼痛以激痛點作為靶點進(jìn)行干預(yù)，臨床療效往往立竿見影[13]。

2 從中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說看肌筋膜鏈

十二經(jīng)筋是附屬于手足三陽三陰十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，是祖國醫(yī)學(xué)中重要的組成部分。許多學(xué)者依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論對經(jīng)絡(luò)的描述，發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)與筋膜在形態(tài)和功能上幾乎完全相似，從胚胎起源的角度看經(jīng)筋與肌筋膜線也存在高度的一致性[10]。

2.1 循行分布相似 目前，已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有8條肌筋膜經(jīng)線在循行路線上與十二經(jīng)脈中的9條經(jīng)脈吻合[14]。何興亮[15]通過對比肌筋膜手臂線循行軌與手部經(jīng)筋腧穴分布后發(fā)現(xiàn)手太陰經(jīng)脈中11個腧穴有10個（90.9%）、手太陽經(jīng)脈19個腧穴中有14個（73.7%）均位于其骨-肌結(jié)合點和走行軌道之中，二者在循行、位置以及功能方面均有密切的聯(lián)系。

2.2 診治思維相符 在對疾病的認(rèn)識上，經(jīng)筋學(xué)說強調(diào)“筋骨平衡”，認(rèn)為生理上筋與骨相互依存，保持動態(tài)平衡，病理上筋與骨互相影響[16]?！敖睢迸c“骨”作為一個整體，一旦任何一方受到刺激失去原有的力學(xué)平衡，都會引發(fā)整體結(jié)構(gòu)的內(nèi)外應(yīng)力分布不均，最終引起病變[17]，這與肌筋膜鏈理論的觀點一致。在疾病的治療上，《靈樞-經(jīng)筋》云：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”?！耙酝礊殡颉弊鳛橹嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)取穴的大原則，在經(jīng)筋疾病的治療史上占據(jù)非常重要的地位，而肌筋膜鏈理論滅活肌筋膜觸發(fā)點實際上是從不同角度對痛點的詮釋，是“以痛為腧”的延伸[18]。例如西方醫(yī)學(xué)的干針療法[19]，它與中醫(yī)經(jīng)筋系統(tǒng)中的針刺經(jīng)筋點療法，以及治療經(jīng)筋病變的“以痛為腧”療法實際上如出一轍[20]。

2.3 臨床應(yīng)用相通 經(jīng)筋學(xué)說已廣泛用于頸椎病、肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、筋膜炎以及跟痛癥等各種運動系統(tǒng)及疼痛病癥的診療[21]。張彧婧[22]通過實驗發(fā)現(xiàn)在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，體外沖擊波、針刀能有效改善椎動脈型頸椎病患者的疼痛等癥狀以及椎動脈相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)等，且體外沖擊波、針刀遠(yuǎn)期療效好。經(jīng)筋除了治療其循行所經(jīng)過關(guān)節(jié)及肌肉組織的疼痛外，還可以治療與之相對應(yīng)的臟腑性疾病，而肌筋膜鏈主要是治療肌肉組織疼痛和關(guān)節(jié)活動受限[23]。經(jīng)筋學(xué)說在疼痛科中的應(yīng)用其實是一種現(xiàn)代延伸用法，因此從這個角度上來看，肌筋膜鏈理論對疼痛相關(guān)疾病的指導(dǎo)意義也并非空穴來風(fēng)。

3 從肌筋膜鏈理論論治疼痛診療手段

針對肌筋膜鏈理論的應(yīng)用，諸多學(xué)者在頸、腰椎間盤突出為主引起的椎源性疼痛以及各種骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病中已有初步的理論探析。張巖[24]提出在肌筋膜鏈理論的指導(dǎo)下，從整體出發(fā)運用ESWT治療足底筋膜炎與手術(shù)治療相比具有無創(chuàng)性，與傳統(tǒng)的藥物治療、康復(fù)療法相比具有高效性，與其他中藥熏蒸、足浴療法相比具有耗時短、方法簡便等優(yōu)勢。王芳玉[25]以膝骨關(guān)節(jié)炎患者為載體，將肌筋膜鏈理論與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)筋和經(jīng)脈進(jìn)行比較分析，初步闡述了肌筋膜鏈理論與中醫(yī)的整體觀念以及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的共通之處，為肌筋膜鏈理論在膝骨關(guān)節(jié)炎上的應(yīng)用打下了堅實的理論基礎(chǔ)，同時也為臨床上其他疾病的應(yīng)用做好了鋪墊。

3.1 體外沖擊波療法 沖擊波療法作為治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的一種新興手段，在臨床上已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，近些年來，被廣泛用于緩解疼痛以及諸如肱骨內(nèi)外上髁炎、跖筋膜炎、鈣化性肌腱炎等骨肌系統(tǒng)的疾病[26]。高文靜等[27]人發(fā)現(xiàn)以肌筋膜經(jīng)線理論為依據(jù)，沿臂表淺線進(jìn)行沖擊波治療的效果要優(yōu)于單純肱骨外上髁局部治療，但該研究沒有完成更長時間的隨訪。張萬標(biāo)等[28]人將100例跟痛癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組在肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下行足跟部體外沖擊波治療，結(jié)果證實肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下對足跟部疼痛的治療效果相較于單純治療來說療效更加突出。因此臨床上以肌筋膜鏈理論為載體，以沖擊波為治療手段的診療模式值得進(jìn)一步推廣。

3.2 中醫(yī)外治法

3.2.1針法 針刺是緩解疼痛的有效手段之一，其機(jī)制涉及傳導(dǎo)通路、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫學(xué)炎癥因子等多方面[29]，主要通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放及上調(diào)炎癥反應(yīng)中的局部內(nèi)啡肽和周圍阿片受體，同時抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[30]。常用的針刺手法包括毫針刺、火針、皮膚針、銀質(zhì)針、電針及小針刀等。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，針灸治療疼痛常以經(jīng)絡(luò)循行為依據(jù)，即“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)取穴原則[31]，但對阿是穴的選擇多具有盲目性，肌筋膜鏈理論則為疼痛陽性反應(yīng)點的選擇提供了一定的依據(jù)。金鵬[32]選取了70例受試者觀察比較肌筋膜鏈和扳機(jī)點理論指導(dǎo)下針刀松解神經(jīng)根型頸椎病與常規(guī)針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效，結(jié)果證實肌筋膜鏈和扳機(jī)點理論指導(dǎo)下的針刀治療優(yōu)于常規(guī)針刺治療，為神經(jīng)根型頸椎病的臨床治療提供了新的思路。高秀花等[33]人在“解剖列車”理論指導(dǎo)下，采用浮針再灌注療法配合關(guān)節(jié)松動術(shù)對肩袖損傷術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療效果顯著，優(yōu)于單純的關(guān)節(jié)松動術(shù)，而且近期及遠(yuǎn)期療效均可觀，安全快捷，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2.2 推拿 推拿的作用機(jī)制在于恢復(fù)機(jī)體結(jié)構(gòu)平衡，一方面松解軟組織，讓肌群之間平衡，讓韌帶、肌腱等歸位；另一方面復(fù)位骨關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的力線，解除關(guān)節(jié)卡壓[34]，因此廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)損傷、退變等疾病的治療。肖清明等[35]人通過探討肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下推拿手法對退變性腰椎失穩(wěn)的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于肌筋膜鏈理論組的推拿手法治療可有效緩解腰痛癥狀，且較中醫(yī)經(jīng)絡(luò)組改善更為明顯。趙泉[36]以肌筋膜鏈理論為指導(dǎo)治療頻發(fā)反復(fù)性緊張型頭痛，運用推拿手法對多條肌筋膜經(jīng)線進(jìn)行松解，結(jié)果證實其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿法。

3.3.3 刮痧 刮痧具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫及神經(jīng)系統(tǒng)功能、緩解疼痛的作用，可改善皮下微循環(huán)，加速炎癥因子及致痛物質(zhì)代謝，緩解炎癥反應(yīng)與軟組織痙攣[37]。程亭秀[38]對60例慢性緊張性頭痛患者隨機(jī)分組，分別運用肌筋膜鏈理論和傳統(tǒng)的按摩手法對患者進(jìn)行刮痧治療，治療8周后發(fā)現(xiàn)以肌筋膜鏈理論為指導(dǎo)的刮痧治療其有效率和治愈率均更為顯著，可在臨床中推廣應(yīng)用。

3.2.4 其他 此外，還有艾灸、穴位貼敷、拔罐、中藥薰洗、中藥離子導(dǎo)入等中醫(yī)特色方法，都可在肌筋膜鏈理論的指導(dǎo)下，從肌筋膜觸發(fā)點入手，以舒筋通絡(luò)為目的，達(dá)到恢復(fù)筋骨平衡、緩解疼痛的效果。

3.3 運動療法 運動療法是慢性疼痛管理的重要組成部分，具有安全有效、簡便易行的優(yōu)點，已被推薦為KOA保守治療的療法之一[39]。其作用機(jī)制主要是通過加強肌肉組織的肌力訓(xùn)練來增加關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，緩解周圍組織結(jié)構(gòu)張拉力的緊張，從而減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，緩解疼痛癥狀。苑同樂[40]通過分析20例髕骨勞損患者各自膝關(guān)節(jié)運動模式，在相應(yīng)肌筋膜鏈上查找病因，對髖、踝運動代償關(guān)節(jié)和相關(guān)肌肉群進(jìn)行了模塊化設(shè)計，使患者的癥狀得到了顯著改善。但運動療法有其一定的局限性，多受運動的種類、頻率、強度以及患者體質(zhì)差異等因素的影響，因此需要考慮到個體化原則以期提高患者依從性以達(dá)到最大療效。

4 結(jié)論與展望

疼痛的診療一直是醫(yī)學(xué)上的一大難題，由于其疼痛原因及機(jī)制的復(fù)雜，臨床上的治療較為局限，往往難以從根本上解決疼痛。肌筋膜鏈理論誕生于現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)之上，借助肌筋膜組織將人體構(gòu)成了一個完整的張拉整體結(jié)構(gòu)。在這個結(jié)構(gòu)中，迫使人們走出傳統(tǒng)局限性的診療思維，以更客觀、全面的角度去認(rèn)識疾病，同時也可以和中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說有機(jī)結(jié)合起來以更深入認(rèn)識疼痛疾病，豐富臨床治療手段。因此肌筋膜鏈理論的出現(xiàn)及應(yīng)用對疼痛等相關(guān)疾病的診療無疑是一道新的曙光。但肌筋膜經(jīng)線目前僅有初步的解剖證據(jù)，仍需要客觀的事實進(jìn)一步證實，相關(guān)的應(yīng)用及指導(dǎo)也尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步探索。