趙宇昊，何易祥，高 昭，王文己

（蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州 730000）

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA）后伸膝裝置破壞是一種罕見但具有毀滅性的并發(fā)癥［1，2］，伸膝裝置組成包括：伸膝肌群、股四頭肌肌腱、髕骨、髕腱、脛骨結節(jié)及周圍附著韌帶［3，4］。膝關節(jié)學會對伸膝裝置破壞的定性診斷是指：不能在行走時伸直膝關節(jié)，完全喪失主動膝關節(jié)伸展［5］。定位診斷為:肌腱或髕韌帶有可觸及的間隙、髕骨骨折及相關影像學檢查，體征包括膝關節(jié)伸展力量喪失，伸展滯后，不能將膝關節(jié)從完全屈曲位置完全伸展［6］。經股骨截肢被認為是膝關節(jié)置換術失敗的最后治療選擇，截肢的原因中伸膝裝置中斷占比約為10%［7］。

伸膝裝置受損作為全膝關節(jié)置換術中最具破壞性的并發(fā)癥之一，相關報道的發(fā)生率為0.17%～2.5%，其中髕韌帶受累占0.17%～1%，股四頭肌肌腱受累占0.1%～1.1%［4，8，9］。Garner 等［10］通過回顧性研究 2 404例患者，發(fā)現TKA術后早期（3個月內）股四頭肌肌腱撕裂的發(fā)生率為0.29%（2 404例中有7例）。合并癥在肌腱斷裂中很常見［11］，伸膝裝置損傷的女性更容易發(fā)生髕骨骨折，43%的髕腱斷裂患者年齡在40歲以上。股四頭肌腱撕裂發(fā)生率上升可能與近幾年全膝關節(jié)置換手術率上升有關，同時與該樣本量的局限性有關。值得注意的是，髕骨骨折占比為0.68%～1.51%［12，13］?？赡苁窍リP節(jié)遭受直接暴力損傷導致，也可能是繼發(fā)于股四頭肌強烈收縮，臨床表現與其他伸膝裝置受損相同（即疼痛、腫脹和伸膝滯后）［14］。

由于后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床效果差，因此每一個術者都應避免伸膝裝置受損。如若發(fā)生，外科醫(yī)師必須意識到非手術和手術治療的選擇時機、結果和局限性。如果股四頭肌腱出現不完全損傷，且膝關節(jié)伸展滯后＜20°，建議行非手術治療。股四頭肌腱完全斷裂或髕腱斷裂則應手術治療。其治療目標包括在急性斷裂中直接修復肌腱而不回縮?；乜s以及軟組織損傷為肌腱損傷的常見表現，經常使用的內源性增強材料是半腱肌腱以及腓腸肌，外源性材料為結構性的同種異體移植物和支持內源性肌腱修復的合成增強物［15］。有研究者認為全膝關節(jié)置換術中髕下脂肪墊切除會改變伸膝裝置，但Imren等［16］通過對228例患者5年的對照觀察，研究表明全膝關節(jié)置換術期間髕下脂肪墊切除在5年隨訪中并未改變髕腱長度。

肌腱斷裂治療最主要的原則還是恢復膝關節(jié)功能，非手術治療時注意支具使用時間，防止膝關節(jié)僵直，手術縫合必須在適當的張力下進行，術后均必須非常謹慎且積極行康復治療。越早干預可能對患者的術后恢復越好。在治療伸膝裝置的時候一定要注意預防感染，兩者同時發(fā)生將會非?？膳拢瑹o論治療效果如何，其預后都很差，往往結局都將會是關節(jié)融合或截肢［17］。

1 非手術治療

正確應用石膏可以有效地保持膝關節(jié)伸直，大大減少患者不遵守固定方案的顧慮。Abdel等［18］建議使用長腿石膏（包括足部），膝關節(jié)完全伸展12周，每2～3周更換1次以防止壓迫性潰瘍，期間，患者足趾可接觸負重，并持續(xù)抗凝治療，在12周時，患者可以使用鉸鏈式膝關節(jié)支具，在行走時始終鎖定伸展，患者可以間接負重。但是，石膏的缺點包括無法監(jiān)測手術部位，可能引起皮膚刺激，淋浴困難，難以保持適當的個人衛(wèi)生，無法監(jiān)測靜脈血栓形成以及無法適應腫脹的變化導致石膏過松或過緊等并發(fā)癥的發(fā)生?？刹鹦兜闹Ь唠m然便于監(jiān)測手術切口，可調節(jié)以適應腫脹，并易于取出以保持衛(wèi)生，但是，如果患者拆下支具，膝關節(jié)很難避免發(fā)生活動［8］。

2 手術治療

手術治療涵蓋單純縫合到異體重建整個伸膝裝置，包括鄰近肌腱或肌肉重建、合成韌帶植入和部分異體修復等中間方法，最新應用的合成網片技術以及外固定架的應用。

2.1 單純縫合

常規(guī)使用鄰近肌腱或合成韌帶進行組織重建，縫線在髕骨和髕骨周圍形成環(huán)扎線（厚的不可吸收縫線）加以保護，將髕骨置于正常高度。膝關節(jié)通常在伸直位固定6周。手術后12周應非常謹慎地進行康復治療，但此辦法失敗率高［19］。Kim等［20］通過介紹1例TKA術后股四頭肌縫合錨釘固定成功的案例，表明這些錨釘不遜于傳統(tǒng)的髕骨隧道和縫合技術?？紤]到所涉及的軟組織剝離較少，生物力學強度和避免侵犯髕腱，使用縫合錨釘或可成為修復股四頭肌腱斷裂的一種可行選擇。

2.2 自體移植物

自體移植技術適用于宿主組織有活力的情況，特別是在年輕患者急性損傷或感染患者［21］。Busfield等［22］通過對9例慢性伸膝裝置破壞患者，采用伸膝裝置的腓腸肌內側頭旋轉皮瓣延長重建術治療，為軟組織覆蓋不良，既往感染或免疫系統(tǒng)受損的患者進行重建。Auregan等［23］通過重建內側腓腸肌-比目魚肌-跟骨局部旋轉蒂皮瓣治療慢性復發(fā)性股四頭肌腱斷裂，提供了一種安全的血管化肌腱移植，為解決TKA術后伸膝裝置斷裂的疑難病例提供一種可行性選擇方案。

2.3 同種異體移植物

與股四頭肌腱自體移植的相關對比實驗研究中，Lamberti等［21，24］通過對21例患者分三組進行相關對比，認為跟腱同種異體移植應被視為缺損累及髕骨或股四頭肌腱時修復的金標準。全延長或同種異體肌腱移植可能是一種可靠的解決方法，這種技術可能特別適用于伸膝裝置因多次手術而受損的患者，跟腱同種異體移植在單獨髕腱斷裂的情況下的優(yōu)點是保留了原生髕骨［25］，有研究比較了接受伸膝裝置同種異體移植重建的兩個隊列19例患者，結果顯示使用同種異體移植組織可以有效地恢復TKA術后伸膝裝置破壞，使患者的主動伸膝功能和狀態(tài)得到改善［26］。但該治療方案中期和長期結果具有可變和不可預測性，有一定程度的漸進性伸膝滯后等問題出現［9］。臨床醫(yī)生應在治療前告知患者并發(fā)癥的嚴重性，盡管初步結果可能良好，但后期臨床結果可能隨時間而惡化，并且與治療相關的深部感染發(fā)生率很高。鑒于此，即使在同種異體移植物功能良好的患者中，Brown等［27］仍建議在行走時使用輔助裝置，因植入物和同種異體移植伸膝裝置替換原生組織會導致本體感覺受損。對于重建失敗，Burnett等［9］認為人工全膝關節(jié)置換術后伸膝裝置同種異體移植物重建的成功與否與同種異體移植物的初始張力有關，松弛的同種異體移植物導致持續(xù)的延長滯后和臨床重建失敗，完全伸展緊張的同種異體移植物可以恢復主動膝關節(jié)伸展并使臨床重建成功。

2.4 合成網片

合成網片是一種針織單絲聚丙烯網片，常用于疝氣和泌尿外科手術。Browne等［28］通過對13例患者行針織單絲聚丙烯移植物重建髕腱技術，證實合成網片具有宿主組織的快速摻入、拉伸強度的維持、低成本以及無疾病傳播風險等優(yōu)點，合成材料相對于同種異體移植物的一個主要優(yōu)點是拉伸強度的明顯維持，避免了移植物隨時間發(fā)生延長，并建議在重建時網狀移植物盡可能穿過有血管的移植組織。為了證明網片在伸肌重建的有效性，Abdel等［18］通過對77例患者術后進行平均4年隨訪，發(fā)現84%的網片重建到位，功能結果優(yōu)良［18］，再次證明使用合成網片重建伸膝裝置是一種可行的選擇。最新加強型人工韌帶較傳統(tǒng)針織單絲聚丙烯網片在強度和韌性上性能更加優(yōu)越。

2.5 外固定架

伸膝裝置重建術后初期，膝關節(jié)完全伸直位固定對軟組織愈合和移植物植入至關重要。支具存在固定不穩(wěn)、傷口并發(fā)癥等問題，Canham等［8］通過對4例患者行外固定架，維持術后初期伸膝伸直穩(wěn)定，發(fā)現在維持固定方面外固定架非常有效，同時還可以對切口和軟組織進行衛(wèi)生和監(jiān)測。但同時需要關注針道感染發(fā)生的可能性。Buller等［30］也認為外固定架只要有足夠長的治療時間，會起到與網片修復同樣的效果

3 術后髕骨骨折的治療

治療的目的是恢復髕股關節(jié)的一致性和伸膝裝置的連續(xù)性。保守治療適用于完整直腿抬高的無移位骨折。如果有足夠的骨量和完整的伸膝裝置，采用空心螺釘張力帶固定或者使用骨水泥型髕骨假體［31］。近期，鎖定型髕骨髓內釘開始更多的被臨床醫(yī)生用于治療髕骨骨折，Nienhaus等［32］通過對7對新鮮冷凍的人尸體膝關節(jié)進行空心螺釘和鎖定型髕骨髓內釘的生物力學比較，發(fā)現從生物力學的角度來看，鎖定型髕骨髓內釘能更好的替代空心螺釘的張力帶捆扎，為關節(jié)骨折部位提供更高的穩(wěn)定性。

4 小結

外固定支架的效果明顯優(yōu)于石膏及支具，但都只能作為輔助治療并主要在術后的康復期間起作用。對于初次伸膝裝置損傷的患者，早期治療可以達到滿意的效果及預后。年輕人的急性伸膝損傷及感染，自體移植技術應被考慮在手術技術范圍之內，當缺損累及髕骨或股四頭肌腱時，全延長或同種異體肌腱移植可能是一種可靠的解決方法。合成網片重建技術值得臨床醫(yī)生推廣使用，但應向患者及家屬明確交代潛在的感染及皮膚問題以及有可能截肢的風險。對TKA術后髕骨骨折的治療，鎖定骨內髕骨釘成為一種新的可行性方案。臨床醫(yī)生應熟悉各種治療方案，并且考慮到該手術方案最終會引起何種并發(fā)癥，怎么樣采取措施在術前、術中或者術后規(guī)避這些并發(fā)癥，最終治療方案應個體化。