姜德友治療慢性代謝性疾病群藥節(jié)略*

馬琳，韓潔茹，李文昊，姜德友

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000

慢性代謝性疾病系因代謝問題引起的一類疾病的總稱[1]。家族遺傳因素、不良生活方式及不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣等，與其發(fā)病之關(guān)聯(lián)尤為密切。本病發(fā)病率逐年激增，業(yè)已成為影響人類健康的一類危險(xiǎn)因素。作為慢性疾病，需長(zhǎng)期服藥以維持治療效果，然而西藥往往具有諸如白細(xì)胞減少、肝功能損害等不同程度的不良反應(yīng)。相較而言，中藥在增效減毒方面療效顯著，優(yōu)勢(shì)明顯。并可通過多成分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)來發(fā)揮獨(dú)特的治療作用，保護(hù)重要組織器官免受損傷，同步干預(yù)疾病發(fā)生發(fā)展的多個(gè)病理節(jié)點(diǎn)，逐步調(diào)節(jié)恢復(fù)機(jī)體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)平衡，達(dá)到“治病求本”之理想狀態(tài)。

全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、黑龍江省名中醫(yī)姜德友教授，從醫(yī)執(zhí)教近40年，博極醫(yī)源，精研覃思，宗法《金匱要略》，參合諸家，中西匯參，躬身實(shí)踐，學(xué)驗(yàn)俱豐，善治疑難，治療慢性代謝性疾病匠心獨(dú)運(yùn)，在經(jīng)方辨證化裁的基礎(chǔ)上，屢屢佐以群藥，即3味藥以上有規(guī)律的藥物組合，每能收效迅捷。筆者有幸侍診臨證，得恩師口授心傳，如紅爐點(diǎn)雪，獲益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，對(duì)姜教授治療痛風(fēng)、2型糖尿病、腎結(jié)石、非酒精性脂肪肝、心腦血管疾病等部分代謝性疾病的群藥用藥經(jīng)驗(yàn)加以蠡測(cè)縷析，以期廣開思路，啟迪同道。

1 土茯苓、萆薢、車前子燮理痛風(fēng)

尿酸代謝異常為異質(zhì)性疾病痛風(fēng)的誘發(fā)因素之一[2]，本病可歸屬于中醫(yī)“歷節(jié)病”等范疇。飲食不節(jié)，肥膩之品攝入無度，脾運(yùn)不及，濕濁內(nèi)生，化精榮腎之力漸怯，腎虛降濁不及，日久脾腎兩傷，濕濁聚而成毒，終致病邪竊居于內(nèi)，作祟反復(fù)。姜教授認(rèn)為，在辨證遣方施治的前提下，痛風(fēng)早期、急性期及緩解期均可酌加清熱利濕之藥以助排濁通絡(luò)之勢(shì)，常用群藥土茯苓、萆薢、車前子燮理痛風(fēng)。

土茯苓，其味甘淡，性平；入肝、胃、脾三經(jīng)；專擅除濕解毒、通利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)除痹，為清熱解毒之屬，且解毒之力獨(dú)勝。據(jù)《本草綱目》記載，可用本藥“強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)”，《本草再新》載錄其可“祛濕熱，利筋骨”。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究結(jié)果證實(shí)，土茯苓內(nèi)主要含有黃酮、皂苷、甾醇、有機(jī)酸等多種活性成分，可起到抗炎、鎮(zhèn)痛、利尿等作用[3]，且可抑制黃嘌呤氧化酶，減少嘌呤分解代謝，抑制尿酸生成[4-6]。

萆薢，其味苦，性平；入肝、胃、膀胱三經(jīng)；長(zhǎng)于利濕祛濁、祛風(fēng)通痹?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，本藥主“強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹”。研究表明，其內(nèi)含有萆薢總皂苷等成分，不僅有保護(hù)腎臟、抗炎鎮(zhèn)痛的作用，而且可提高有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)、抑制腎尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)，發(fā)揮促尿酸排泄的藥效[7]。

車前子，其味甘，性微寒；入肺、膀胱、小腸、腎、肝等經(jīng)；有利水通淋、清熱明目之效驗(yàn)?！端幤坊x》收錄，本藥可療“周身濕痹”?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)指出，車前子降尿酸的機(jī)理大致有以下兩方面，一方面，其利尿作用可加速體內(nèi)尿酸的排泄；另一方面，車前子內(nèi)富含的腺嘌呤能夠?qū)︵堰拭府a(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而可延緩尿酸的轉(zhuǎn)化形成進(jìn)程[8-9]。

本組群藥中，土茯苓、萆薢的常規(guī)用量為15～30 g，車前子用量一般為20 g。三藥匡合，協(xié)同增效，既利濕瀉濁，予濕濁毒邪以出路，又使得瀉濁散結(jié)、通絡(luò)除痹、通利關(guān)節(jié)之力尤良，且可更好地對(duì)尿酸水平進(jìn)行調(diào)衡[10]。

2 鬼箭羽、卷柏、女貞子勰療2型糖尿病

糖代謝紊亂可誘發(fā)2型糖尿病[11]，本病當(dāng)歸屬于中醫(yī)“消渴病”等范疇。其發(fā)病基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實(shí)，或因飲食失宜，嗜食肥甘香燥、辛辣厚味，損傷脾胃，精氣津液敷布失常，痰濁內(nèi)生，日久變證叢生，氣、血、痰、瘀、濕、毒侵?jǐn)_五臟；或因情志失常，氣機(jī)不疏，郁久化火，上灼胃津；或因勞欲過度，腎精虧耗，內(nèi)生虛火，煎灼津液，水竭火烈，終牽連三焦，招致腎虛肺燥胃熱三消癥狀俱見。姜教授認(rèn)為，五臟之傷，窮必及腎，臨證治療喜用群藥鬼箭羽、卷柏、女貞子勰療2型糖尿病，以資補(bǔ)腎活血。

鬼箭羽，其味微苦澀，性寒；入肝經(jīng)；功專破血通經(jīng)。現(xiàn)代藥理研究顯示，其內(nèi)含活性成分黃酮、植物甾醇等，降血糖療效突出，可刺激胰島素的分泌，提升胰島素與受體之間的親和力，調(diào)整糖耐量、血液流變學(xué)和微循環(huán)狀況，糾正脂質(zhì)代謝的紊亂；保護(hù)和改善受損的胰島β細(xì)胞[12]。

卷柏，其味甘，生用則性微寒；專入肝經(jīng)；破血通經(jīng)，緩破緩行，不傷血脈，更善交通陰陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)?！侗静菥V目》闡其“主治五臟邪氣”。有學(xué)者認(rèn)為，卷柏的降血糖作用機(jī)制或?yàn)樾迯?fù)受損胰島組織，上調(diào)骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4表達(dá)，進(jìn)而提升機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性[13-14]；清除自由基，抑制脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)。

女貞子，其味甘、苦，性平；歸肝、腎二經(jīng)；以滋陰補(bǔ)腎、清熱明目見長(zhǎng)?！侗静菡访餮云淇芍蜗?。經(jīng)證實(shí)，本藥降血糖的有效成分為紅景天苷、齊墩果酸及熊果酸等，推測(cè)其主要通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、降低胰島素耐受性，對(duì)抗自由基氧化對(duì)肝、腎細(xì)胞及胰島β細(xì)胞的損傷，從而對(duì)糖代謝進(jìn)行平衡調(diào)控[15-16]。

本組群藥中，鬼箭羽的常用量為15 g，卷柏一般用量為20～30 g，女貞子常用劑量為20 g。三藥各有所長(zhǎng)，鬼箭羽、卷柏共奏活血化瘀之效，且力量輕柔和緩，有助活血行氣之功，而無動(dòng)血耗血、迫血妄行之弊；女貞子滋陰補(bǔ)腎，固本培源。三藥和合，肝腎同調(diào)，補(bǔ)腎活血，祛瘀瀉濁，勰療2型糖尿病，降血糖的同時(shí)，也可對(duì)其并發(fā)癥產(chǎn)生良性影響。

3 “三金一石”厘治腎結(jié)石

腎內(nèi)晶體及有機(jī)物質(zhì)代謝異常，積聚可致腎結(jié)石，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“石淋”范疇。誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論述：“淋之為病，腎虛膀胱熱。”本病發(fā)病以濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)、腎虛為本，或起自濕熱流于下焦，邪結(jié)膀胱，煎酌尿液；或因濕熱客居，氣機(jī)阻滯，病久及腎，氣耗陰傷，水道不利，尿液煎熬，終結(jié)如砂石?；诖?，治療結(jié)石直徑在1 cm以內(nèi)且無明顯尿路梗阻癥狀的患者，姜教授習(xí)用群藥“三金一石”，即金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、石韋，以奏清熱化濕排石之功。

金錢草，其味甘、微苦，性涼；入肝、膽、腎與膀胱經(jīng)，起清熱利濕通淋之效。據(jù)研究顯示，金錢草包含黃酮類、多糖、鞣質(zhì)在內(nèi)的多種化學(xué)成分，可調(diào)節(jié)尿液pH值使其酸化，促進(jìn)檸檬酸排泄，消融尿中已有的草酸鈣結(jié)晶，并減緩或抑制其結(jié)晶的后續(xù)形成，在腎結(jié)石的治療和預(yù)防方面，均有較好效驗(yàn)[17-18]。

海金沙，其味甘，性寒；入膀胱與小腸經(jīng)；擅清利濕熱，可通淋止痛?！杜R證藥王歌訣》謂之“諸淋藥王海金沙，通利水道淋濁沙”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，海金沙不僅能夠上調(diào)尿液內(nèi)的結(jié)石生成抑制物含量，還能促尿液排泄，并對(duì)腎組織的上皮細(xì)胞起到保護(hù)的作用[19-20]。

雞內(nèi)金，其味甘、微苦，性寒；入脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)；除健脾消食、澀精止遺外，還可通淋化石。有研究推測(cè)，雞內(nèi)金縮小或解體腎結(jié)石的可能機(jī)制與增加機(jī)體內(nèi)鍶等元素的排泄、抑制結(jié)石的生長(zhǎng)節(jié)點(diǎn)及酶活性[21]等密切相關(guān)。

石韋，其味苦、甘，性微寒；入肺、膀胱二經(jīng)；上清肺熱，下利膀胱，有利水通淋、清肺瀉熱之功效。相關(guān)研究顯示，本藥具有防治腎結(jié)石的作用，還可對(duì)腎臟產(chǎn)生保護(hù)作用[22]，其機(jī)制主要為促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶的排泄，減少其在腎臟內(nèi)的聚集[23]。

本組群藥用量宜大，金錢草的常用量為20～50 g，海金沙的一般用量是20 g左右，雞內(nèi)金常用劑量為30～100 g，石韋一般用量為30 g?！叭鹨皇彼乃幒翔?，共入膀胱經(jīng)，功在清熱利濕通淋及消石排石止痛；融防石、溶石、排石、護(hù)腎于一爐，厘治腎結(jié)石，效果拔群，屢建奇功。

4 茵陳、山楂、決明子合療非酒精性脂肪肝

肝臟脂質(zhì)代謝紊亂可誘發(fā)非酒精性脂肪肝，合當(dāng)歸屬于中醫(yī)“肝癖”等范疇。起病之由，多因起居失節(jié)，少勞安逸，久坐喜臥，嗜食無度，形盛于外而虛羸于內(nèi)，脾虛失健，痰濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)于肝，與膏脂混雜堆積；或由憂思惱怒，情志不達(dá)，肝木郁而不疏，克伐中土，中州壅滯，氣機(jī)不通，脈絡(luò)瘀阻，久留為積。姜教授常于化裁經(jīng)方的基礎(chǔ)上，佐以群藥茵陳、山楂、決明子，合療非酒精性脂肪肝，以助利濕化濁。

茵陳，其味苦、辛，性微寒；入脾、胃、肝、膽四經(jīng)；尤擅清利肝膽內(nèi)濕熱。有研究證實(shí)，茵陳提取物能夠減少脂肪積聚，延緩脂肪樣變性進(jìn)程，促進(jìn)脂代謝，改善肝功能，保肝利膽，態(tài)靶同調(diào)[24-25]。

山楂，其味酸、甘，性微溫；入脾、胃、肝三經(jīng)；生品消積散瘀化滯佳。實(shí)驗(yàn)顯示，山楂內(nèi)含金絲桃苷、熊果酸及山楂果膠五糖等多種化合物，協(xié)同作用可調(diào)節(jié)肝臟低密度脂蛋白受體轉(zhuǎn)錄水平，進(jìn)而減少肝臟的脂質(zhì)沉積，抑制脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)降脂保肝的目的[26]。

決明子，其味甘、苦、咸，性微寒；入肝與大腸二經(jīng)；可發(fā)揮清肝明目、降脂化濁的效用。內(nèi)含決明子蒽醌等多種成分，可對(duì)固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白的表達(dá)產(chǎn)生抑制，減少肝臟三酰甘油的合成，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂與改善肝功能的效力[27-28]。

本組群藥中，茵陳的常用量為15～30 g，山楂、決明子一般生用且用量為15～20 g。膏濁積聚于肝，猶如污泥塞川，非清化濕熱濁毒無以激濁揚(yáng)清。茵陳清濕熱，解濁毒；山楂消食滯，化濁瘀；決明子清肝火，瀉滯濁。三藥合療非酒精性脂肪肝，肝脾胃三經(jīng)同治，功在降脂保肝，共收清化濕熱、降脂祛濁之明效。

5 生曬參、土鱉蟲、地龍澄肅心腦血管疾病

動(dòng)脈的硬化與斑塊形成系高血壓、心絞痛、冠心病等心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)。不良的生活習(xí)慣，諸如攝食無節(jié)、嗜酒無度等，會(huì)減慢血液循環(huán)流速，增加血液黏稠度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。這類疾病可歸入中醫(yī)“胸痹”“中風(fēng)”“眩暈”等范疇，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之病，多起自氣血失和、臟腑失調(diào)。姜教授主張秉要執(zhí)本，臨證習(xí)以氣血為綱辨治本病，指出氣虛血瘀、脈絡(luò)閉阻為本病之機(jī)杼要津，即氣虛無力鼓動(dòng)脈道之營(yíng)血，招致腦心脈絡(luò)血行不暢、瘀滯閉阻，此為癥結(jié)之鎖鑰，貫穿疾病之始末；常于經(jīng)方內(nèi)添入益氣活血通絡(luò)的群藥，配伍生曬參、土鱉蟲、地龍澄肅心腦血管疾病。

生曬參為人參鮮品經(jīng)過干燥加工處理而成的生干參，其味甘、微苦，性平；入脾、肺、心三經(jīng)；功可大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津止渴，安神益智。《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主補(bǔ)五臟，安精神”。藥理學(xué)研究揭示，人參皂苷可通過抗氧化、抗炎等多途徑、多靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用；可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與興奮的雙向作用，實(shí)現(xiàn)心腦同調(diào)；尚可對(duì)腦血流量和腦能量代謝產(chǎn)生明顯的良性影響[29]。

土鱉蟲，其味咸，性寒，歸心、肝、脾三經(jīng)；長(zhǎng)于散血瘀、消堅(jiān)結(jié)、解凝活血?！侗静萁?jīng)疏》言之“咸寒能入血軟堅(jiān)”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，本品富含纖溶活性蛋白，具有較強(qiáng)的抗凝血、抗血栓作用；并可抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以實(shí)現(xiàn)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用[30]；其總生物堿活性成分尚可直接作用于心肌，降低心肌耗氧量[31]。

地龍，其味咸，性寒，入肝、肺二經(jīng)；善于通絡(luò)化瘀，清熱熄風(fēng)，平喘利尿?！侗窘?jīng)逢源》載錄本藥可“破血結(jié)”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，其提取物所含的有效成分“蚓激酶”具有較為強(qiáng)勁的溶栓作用；游離氨基酸等活性成分兼具抗凝、對(duì)抗自由基、保護(hù)腦神經(jīng)、調(diào)節(jié)脂代謝、降低血液黏稠度及改善微循環(huán)等作用[32]。

本組群藥中，生曬參的用量一般為15 g，土鱉蟲、地龍一般擇用15～20 g。蟲類藥土鱉蟲、地龍咸寒入于血絡(luò)，搜剔走竄，專事追拔沉混氣血之邪，化瘀通脈之功效卓著[33]；配以益氣之生曬參，氣血同調(diào)，氣旺則血暢，血順則瘀滯自消，且益氣亦無壅滯之虞，可謂相輔相成、相得益彰，三藥契合，心腦共治，旨在澄肅心腦血管疾病。

6 束廣就狹

要而論之，姜德友教授運(yùn)用群藥治療慢性代謝性疾病別樹一幟，臨證屢用土茯苓、萆薢、車前子燮理痛風(fēng)；鬼箭羽、卷柏、女貞子勰療2型糖尿病；“三金一石”厘治腎結(jié)石；茵陳、山楂、決明子合療非酒精性脂肪肝；生曬參、土鱉蟲、地龍澄肅心腦血管疾病，每能效驗(yàn)昭彰。

有言道“理身如理國(guó)，用藥如用兵”。姜教授強(qiáng)調(diào)，辨證論治是中醫(yī)與中藥之間的紐帶，“藥證對(duì)應(yīng)”是中藥作為“中醫(yī)之藥”的內(nèi)在本質(zhì)，醫(yī)者臨證遣方擇藥時(shí)，應(yīng)全面而周密地考慮用藥之精選、用量之輕重、效能之專攻，且能由博返約，兼容藥理。當(dāng)須明晰，群藥配伍并不是多味相似功效藥物的浮泛疊加，也并非搬運(yùn)現(xiàn)代藥理研究成果后的強(qiáng)行堆砌，其軸樞須忠于中醫(yī)理論的指導(dǎo)，于日常熟諳中藥藥性功效、量效歸經(jīng)等特性的基礎(chǔ)上，在臨證詳參明辨、探機(jī)尋因的前提下，熟練運(yùn)用中醫(yī)臨床思維合理構(gòu)比擇藥，遵循藥簡(jiǎn)力專、增效減毒的原則，略佐以藥理學(xué)研究成果的借鑒，方能圓機(jī)活法、錦上添花。