張劍坤，蘇國(guó)宏

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

肩周炎以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻、功能受限并伴有一定程度的疼痛為主要特點(diǎn)，其中受限又以外旋、內(nèi)旋、后伸最嚴(yán)重，可表現(xiàn)為手臂無(wú)法上舉，轉(zhuǎn)動(dòng)肩部時(shí)出現(xiàn)疼痛[1]。該病多見(jiàn)于50 歲的中年女性或體力勞動(dòng)者，據(jù)研究調(diào)查，近年來(lái)肩周炎在人群中的發(fā)病率約為20.6%而隨著現(xiàn)代人不良的工作方式與生活習(xí)慣，發(fā)病年齡已逐漸向年輕人靠攏[3-5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎是一種慢性炎癥退行性疾病，由肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、滑囊、韌帶、肌腱等組織損傷或退行性變所引發(fā)[6]。還有研究從分子生物學(xué)的角度[7]，認(rèn)為病因主要是細(xì)胞生長(zhǎng)因子、免疫細(xì)胞等引起肩關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織的炎癥和纖維化。目前西醫(yī)主要以口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等來(lái)治療，但都有一定的不足，使部分患者療效欠佳，這些都會(huì)加重患者的心理壓力，影響后續(xù)的治療。而研究已表明[8-10]，針灸治療肩周炎療效確切，同時(shí)具有安全、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，因此針刺療法有其引入的必要性。

蘇國(guó)宏主任是安徽省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。長(zhǎng)期從事針灸臨床工作，擅長(zhǎng)治療頸肩腰腿痛等骨科常見(jiàn)疾病?，F(xiàn)將其運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)筋四針聯(lián)合功法治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期豐富對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及治療。

從腎著眼，以腎為綱

在多年的臨床實(shí)踐中，蘇國(guó)宏主任認(rèn)為“腎氣不足，筋脈失養(yǎng)，絡(luò)脈阻滯”是肩周炎的核心病機(jī)，主要有以下幾點(diǎn)原因。

1 好發(fā)年齡與腎有關(guān)

蘇主任認(rèn)為，如今臨床上肩周炎的患者，年齡多與50 歲相隔較近，可見(jiàn)年齡因素是重要的參考。肩周炎是隨增齡而增多的疾病，同時(shí)腎氣也會(huì)逐漸衰弱?！端貑?wèn)·上古天真論》認(rèn)為七八時(shí)肝腎皆衰，形體皆極，這與肩周炎好發(fā)的年齡不謀而合。

2 病程與腎虛絡(luò)阻有關(guān)

肩周炎患者喜溫喜按惡寒，病情發(fā)展緩慢，遷延不愈，說(shuō)明其主要是虛證。再者，葉天士強(qiáng)調(diào)“久則血傷入絡(luò)”，由虛致瘀，瘀阻長(zhǎng)期留阻于體內(nèi)，正氣和腎氣進(jìn)一步被耗損，使得病情反復(fù)，遷延不愈。由此可見(jiàn)，肩周炎的整個(gè)病程特點(diǎn)也反映了“腎虛絡(luò)阻”的病理特點(diǎn)。

3 臨床癥狀與腎虛絡(luò)阻相應(yīng)

肩周炎主要的臨床癥狀是筋骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并伴疼痛。肝主筋，腎主骨，肝腎虧耗，血液則無(wú)力流動(dòng)，進(jìn)而無(wú)以濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，最終產(chǎn)生疼痛。絡(luò)脈運(yùn)送的滑液可為關(guān)節(jié)、軟骨提供營(yíng)養(yǎng)，與機(jī)體周圍循環(huán)中的成分及酸堿環(huán)境同正常關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液保持著一種平衡，一旦滑液發(fā)生改變，靠絡(luò)脈運(yùn)送的津液將無(wú)法到達(dá)關(guān)節(jié)，破壞了軟骨細(xì)胞的代謝，最終發(fā)病。部分肩周炎患者表現(xiàn)的寒濕癥狀，其病因之根本亦是腎虛，腎虛難以溫煦肩關(guān)節(jié)，促使寒濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)不通，則影響氣血運(yùn)行，故產(chǎn)生上述癥狀。

4 補(bǔ)腎養(yǎng)筋，通絡(luò)止痛治療大法的確立

綜上，蘇主任認(rèn)為肩周炎發(fā)病的根本是肝、腎兩臟的虛損，其中以腎虛為甚，其次是風(fēng)、寒、濕邪的侵襲、跌撲外傷和勞逸損傷，并據(jù)此提出了肩周炎是“腎氣不足，筋脈失養(yǎng)，絡(luò)脈阻滯”所致的觀點(diǎn)，由此形成了以“補(bǔ)腎養(yǎng)筋”為大法來(lái)治療肩周炎的學(xué)術(shù)思想。

按癥分期，精準(zhǔn)施治

由于肩周炎病程長(zhǎng)久，遷延不愈，因而臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行分期，不同分期所對(duì)應(yīng)的治療重點(diǎn)也各不相同，這樣才能精準(zhǔn)治療，讓患者充分地得到康復(fù)。不同于臨床上常規(guī)將肩周炎分為疼痛期、僵硬期、緩解期三期，蘇國(guó)宏主任創(chuàng)新性地將肩周炎分成“腎虛絡(luò)阻期”“筋骨失養(yǎng)期”及“固本復(fù)舊期”三期。

腎虛絡(luò)阻期時(shí)，患者多以肩部劇烈疼痛、活動(dòng)不利、腰膝酸軟、小便頻數(shù)、天冷時(shí)疼痛加重為主要癥狀。若患者未予重視，則會(huì)向下一階段發(fā)展。

到筋骨失養(yǎng)期時(shí)，患者的肩部疼痛感會(huì)較腎虛絡(luò)阻期稍減輕，但并不代表病情好轉(zhuǎn)，相反，此時(shí)肩部活動(dòng)受限會(huì)進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)疼痛范圍加大，并伴有夜間加重，肌肉攣縮。

經(jīng)過(guò)一系列治療后，來(lái)到最后一個(gè)固本復(fù)舊期，此時(shí)患者肝腎已補(bǔ)，腎氣充足，肩部及全身筋脈得到濡養(yǎng)，同時(shí)氣血順暢，故疼痛自消，但由于肌肉長(zhǎng)時(shí)間萎弱不用，故在維持治療成果的同時(shí)還需一定的功能鍛煉才能完全恢復(fù)肩部功能。

針?lè)ㄖ委?，手法并?/h2>

蘇國(guó)宏主任認(rèn)為針灸治療的關(guān)鍵在于選穴，只有將經(jīng)絡(luò)腧穴的循行理論了然于胸，深刻理解穴性，再結(jié)合臨床實(shí)踐，才能取到滿意的穴位，為接下來(lái)的治療效果打好基礎(chǔ)。

蘇主任運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)筋四針時(shí)，將腎俞、太溪作為核心主穴，其中腎俞為背俞穴，有補(bǔ)益腎氣的功效，太溪屬于腎經(jīng)之原穴，故兩者均可補(bǔ)益腎氣，濡養(yǎng)筋骨。因同氣相求，經(jīng)絡(luò)循行往往左右交叉，靈樞中亦有“上病下治”的論述記載，蘇主任在前人的基礎(chǔ)上，臨床優(yōu)化并總結(jié)了壓痛點(diǎn)選穴，以更好地調(diào)和氣血，通利關(guān)節(jié)：若肩前穴處疼痛，則取對(duì)側(cè)箕門(mén)穴；若肩髃處疼痛，則取對(duì)側(cè)髀關(guān)穴；若肩髎處疼痛，則取對(duì)側(cè)環(huán)跳穴；若臑俞處疼痛，則取對(duì)側(cè)秩邊穴。另外，蘇主任還發(fā)現(xiàn)“中平穴”治療肩周炎效果良好，在足陽(yáng)明胃經(jīng)上，于足三里下方1 寸處。針刺能夠刺激機(jī)體對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的反饋?zhàn)饔?，從而達(dá)到抗體的作用，在緩解疼痛的同時(shí)促使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故也將其作為核心穴位之一，中平位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，陽(yáng)明氣血充足，配合動(dòng)氣針?lè)ǎ嗅樀耐瑫r(shí)囑患者活動(dòng)肩關(guān)節(jié)[11]，可促進(jìn)氣血流通。養(yǎng)老為小腸經(jīng)的郄穴，小腸經(jīng)循行過(guò)肩，故有調(diào)節(jié)肩部氣血的功效。此兩穴上下、左右互相配合使用，可聯(lián)合調(diào)理太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)的氣血，使氣血運(yùn)行無(wú)阻，同時(shí)濡養(yǎng)筋骨，疼痛則無(wú)以為生。

在腎虛絡(luò)阻期，蘇主任會(huì)加用肝俞及足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖等穴位，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝腎同源，故補(bǔ)肝的同時(shí)也可加強(qiáng)補(bǔ)腎的效果。

在筋骨失養(yǎng)期，蘇主任認(rèn)為肩周炎的病位在肩部的筋與骨，故常取八會(huì)穴中的筋會(huì)陽(yáng)陵泉、骨會(huì)大杼和髓會(huì)絕骨等穴位，認(rèn)為針刺這三個(gè)穴位，可以達(dá)到舒筋、壯骨和補(bǔ)髓的功效。

在固本復(fù)舊期，蘇主任會(huì)加上腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元、氣海等補(bǔ)益要穴來(lái)加強(qiáng)正氣，鞏固治療，同時(shí)囑患者針刺治療結(jié)束后堅(jiān)持功法鍛煉。

綜上，可以確定治療肩周炎的補(bǔ)腎養(yǎng)筋四針為腎俞、太溪、中平、養(yǎng)老。并按壓痛部位分別選取對(duì)側(cè)箕門(mén)、髀關(guān)、環(huán)跳、秩邊。腎虛絡(luò)阻期配肝俞、太沖等；筋骨失養(yǎng)期配陽(yáng)陵泉、大杼、絕骨等；固本復(fù)舊期配腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元、氣海等。1 次/d，每次留針半小時(shí)，每15min行針1 次，行針時(shí)以患側(cè)有熱流感經(jīng)過(guò)為度，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)氣血，移痛止痛的效果。

功法鍛煉，鞏固療效

除針?lè)ㄖ委熗猓K主任還主張患者仍要自覺(jué)進(jìn)行功能鍛煉，因此，蘇主任對(duì)中國(guó)古代功法博取眾長(zhǎng)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代人體的解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)立了“蘇氏復(fù)肩操”這一功法，在鞏固治療效果的同時(shí)也能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥消除與供血加速，防止肌肉粘連和痙攣萎縮。將這套功法用于門(mén)診及病房的患者，效果良好。具體動(dòng)作如下：雙腿保持直立，雙臂向上緩緩舉起，屈肘，使掌心下至胸前；再沿帶脈繞至背后，從后背脊柱向下推至腰部；保持馬步站定，雙掌置于膝蓋，朝順逆時(shí)針?lè)较蚺?dòng)腰部各5 次；然后上身前屈，雙掌從大腿推向足背，膝部始終保持直立位；再將雙掌上舉過(guò)頭頂，過(guò)程中脊柱逐漸伸直。整個(gè)流程為1 組，每日做20 組。練習(xí)時(shí)可按照自身情況增加訓(xùn)練組數(shù)，但不可急功近利，而貴在持之以恒。由于這些動(dòng)作都是符合人體肌肉關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，只要?jiǎng)幼鳂?biāo)準(zhǔn)得當(dāng)，并不會(huì)對(duì)筋脈肉皮骨造成額外傷害。

這個(gè)動(dòng)作看似輕松緩慢，但在雙臂上舉的過(guò)程中不僅肩關(guān)節(jié)得到了充分活動(dòng)，其周圍的肩胛提肌、三角肌、斜方肌也得到了鍛煉，有利于其功能的恢復(fù)。同時(shí)，雙掌在向后摩運(yùn)腰部的過(guò)程中，可以固護(hù)腎氣，腎氣充足，絡(luò)脈通暢，疼痛則無(wú)以為生，可以說(shuō)是充分詮釋了補(bǔ)腎養(yǎng)筋，通絡(luò)止痛大法。

病案舉例

胡某，男，81 歲，2020年10月25日初診?；颊咴V左肩關(guān)節(jié)疼痛，以肩前穴部位最甚，活動(dòng)受限半年余，夜晚疼痛加重，伴腰膝酸軟，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，舌淡，苔滑，脈細(xì)弱。查體見(jiàn)左關(guān)節(jié)外展僅約30°，后伸、上舉不能，X 線示：左肩未見(jiàn)明顯骨折征象，骨質(zhì)疏松樣改變。中醫(yī)診斷：漏肩風(fēng)（腎虛絡(luò)阻期）。西醫(yī)診斷：左肩關(guān)節(jié)周圍炎。病情分析：患者年逾八旬，肝腎耗衰，骨肉衰頹，又因平時(shí)長(zhǎng)期干較重的體力活，損傷筋骨，故屬虛證的漏肩風(fēng)。治法：肝腎并補(bǔ)，養(yǎng)筋通絡(luò)。取穴：腎俞（雙）、太溪（左）、肝俞（雙）、太沖（左）、阿是穴（左）、箕門(mén)（右）。1 次/d，每次留針半小時(shí)，隔15min行針1 次，患者自覺(jué)患側(cè)肩部有熱流感經(jīng)過(guò)，針后疼痛減輕。并囑患者治療后每日練習(xí)“蘇氏復(fù)肩操”。

2020年11月10日二診。左肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)較前輕靈，外展、后伸的幅度較前增大，小便次數(shù)較前減少，穴位加中平（右）、養(yǎng)老（左），余治療同前，囑繼續(xù)鍛煉功法。

2020年11月27日三診。左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，完成外展、上舉動(dòng)作已基本無(wú)影響，后伸稍受限，小便次數(shù)已正常。穴位如前，天氣轉(zhuǎn)涼，囑患者防寒的同時(shí)也要繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉功法。

2020年12月13日四診。左肩疼痛基本消除，活動(dòng)基本無(wú)礙。患者訴近期伴有下肢發(fā)涼，穴位加腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元、氣海，并行溫針灸，此病人堅(jiān)持治療將近2月，左肩關(guān)節(jié)疼痛消除，功能恢復(fù)。

按：此患者的肩周炎主要由腎虛絡(luò)阻，致陽(yáng)氣虛衰而經(jīng)脈失養(yǎng)所致。蘇主任在治療肩周炎時(shí)會(huì)著重刺激肝俞、太沖、腎俞、太溪，針刺中平穴時(shí)，左側(cè)疼痛取右側(cè)中平穴，右側(cè)疼痛則取左側(cè)中平穴，以10日作為一完整療程，并囑咐患者堅(jiān)持鍛煉功法，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

結(jié)語(yǔ)

目前西醫(yī)的治療方案主要有口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等，但長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥易損傷胃腸道進(jìn)而發(fā)生消化道潰瘍出血，且病情易復(fù)發(fā)[12]；羅灝[13]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)可恢復(fù)肩部的正常供血量，并改善局部炎癥癥狀及肌肉痙攣抽搐的情況，但近年發(fā)現(xiàn)[14-15]松解術(shù)后易產(chǎn)生再度粘連的后遺癥；魏純利、韓龍[16-17]認(rèn)為玻璃酸鈉主要通過(guò)降低關(guān)節(jié)液內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶-13 的表達(dá)水平，進(jìn)而修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，并起到一定潤(rùn)滑作用，但由于整個(gè)治療過(guò)程較長(zhǎng)，部分患者短期療效不佳。

肩周炎屬于中醫(yī)病名中的“痹證”，在古代其他醫(yī)家的記載下，又有“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“肩凝證”等別稱[18]。臨床上對(duì)肩周炎傾向于多種方法聯(lián)合治療以加強(qiáng)治療效果[19]，前人在眾多肩周炎的臨床研究中已分析并展示了各自的治療方案，對(duì)肩周炎病因的認(rèn)識(shí)不外乎感受外邪、勞損外傷、痰瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺可通過(guò)改善體內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)患者肩部炎性病灶的消除，緩解肩部肌肉痙攣[20]。同時(shí)針刺能引起粗纖維的興奮，從而抑制多巴胺等內(nèi)源性物質(zhì)的分泌合成，因此其消炎及鎮(zhèn)痛效果明顯，且可以改善病變組織粘連的程度，而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的各項(xiàng)活動(dòng)[21]。

基于此，蘇國(guó)宏主任提出該病核心病機(jī)為“腎氣不足，筋脈失養(yǎng)，絡(luò)脈阻滯”，并以“補(bǔ)腎養(yǎng)筋”為治療大法確立了“補(bǔ)腎養(yǎng)筋四針”和“蘇氏復(fù)肩操”，旨在從腎綜合論治肩周炎，固護(hù)腎氣，腎氣充足，筋脈得以濡養(yǎng)，絡(luò)脈通暢，疼痛則無(wú)以為生。為肩周炎的臨床干預(yù)提供了新的想法。