趙偉 肖云新 陳光耀

1廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524500；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽(yáng)江醫(yī)院泌尿外一科，陽(yáng)江529500

泌尿系結(jié)石的形成和年齡、性別、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等有關(guān)，是我們值得關(guān)注的健康問題之一［1］。在我國(guó)，尿路結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，新發(fā)病率為150～200∕10萬(wàn)次［2］。輸尿管結(jié)石的患病率在逐年增加，輸尿管結(jié)石患者若不及時(shí)治療會(huì)對(duì)患者的腎功能造成損害，更有甚者會(huì)導(dǎo)致尿源性膿毒血癥［3-4］。輸尿管結(jié)石的治療包括藥物溶石、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URSL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。由于內(nèi)鏡技術(shù)安全性和易操作性，越來越多的泌尿外科醫(yī)師愿意選擇內(nèi)鏡技術(shù)來治療輸尿管結(jié)石，2019年中國(guó)泌尿外科臨床指南建議可根據(jù)輸尿管結(jié)石的位置及大小選擇使用URSL來碎石［5］。然而，影響手術(shù)成功的因素有很多，如術(shù)前患者的準(zhǔn)備、術(shù)中器械正確選擇等［6］。在URSL手術(shù)中輸尿管開口的進(jìn)入及到達(dá)結(jié)石的具體位置是關(guān)鍵一步，通過術(shù)前的麻醉方式、雙J管的置入、藥物的使用等來提高手術(shù)成功率，避免出現(xiàn)不適當(dāng)操作導(dǎo)致的輸尿管損傷［7］。碎石過程中避免結(jié)石移位又是另一關(guān)鍵，結(jié)石上移不僅降低了結(jié)石清除率，還增加了手術(shù)的時(shí)間及難度，給患者帶來更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過術(shù)中使用阻石器械、新型負(fù)壓吸引裝置、調(diào)整激光能量來防止結(jié)石上移［8］。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)提高輸尿管鏡取石術(shù)成功率的方法綜述如下。

影響輸尿管開口松緊度的因素

1、麻醉方式

URSL應(yīng)用不同的麻醉方式，輸尿管開口的松緊度不同。麻醉方式包括局部麻醉、脊髓麻醉、全身麻醉等。局麻對(duì)患者心肺功能的要求不高，歐洲泌尿外科學(xué)指南中指出輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石患者可選擇局部麻醉，而局麻的缺點(diǎn)常常因麻醉效果不佳，患者會(huì)出現(xiàn)肢體的扭動(dòng)干擾術(shù)者操作，進(jìn)而造成輸尿管損傷［9］。脊髓麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，雖然存在術(shù)后神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，但其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較全身麻醉小。全身麻醉在URSL中有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，Oztekin等［7］的一項(xiàng)研究指出全身麻醉可以使輸尿管開口肌肉松弛，以獲得更好的入鏡體驗(yàn)，提高手術(shù)成功率，但全身麻醉對(duì)患者身體情況要求較高，且費(fèi)用偏高。

2、藥物的使用

輸尿管遠(yuǎn)端肌肉含有豐富的α受體，其作用主要是幫助輸尿管收縮及蠕動(dòng)［10］。術(shù)前通過使用坦索羅辛、阿呋唑嗪等α受體阻滯劑可以有效地使輸尿管管口松弛，從而更好地進(jìn)入輸尿管找到結(jié)石的具體位置。有研究表明，術(shù)前使用α受體阻滯劑可以減少手術(shù)時(shí)間、患者平均住院時(shí)間，顯著提高術(shù)后結(jié)石清除率（stone-free rate，SFR）［11］。對(duì)于術(shù)前具體選擇哪種α受體阻滯劑更有效，Sharma等［12］的一項(xiàng)薈萃分析指出臨床上常用的3種α受體阻滯劑中，西洛多辛治療輸尿管下段結(jié)石是最有效的藥物，其次是阿呋唑嗪和坦索羅辛。但是輸尿管結(jié)石相關(guān)治療指南并沒有明確表示術(shù)前使用α受體阻滯劑可給手術(shù)患者帶來更好的獲益，歐洲泌尿外科學(xué)指南提出在體外沖擊波術(shù)后為了更好地加速殘留結(jié)石的排出和提高SFR，可以使用α受體阻滯劑，但未提及術(shù)前是否需要使用α受體阻滯劑［13］。在2019版中國(guó)泌尿外科指南中對(duì)于輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑＜0.6 cm的患者可以使用α受體阻滯劑進(jìn)行藥物排石，也未建議輸尿管結(jié)石術(shù)前使用α受體阻滯劑來松弛輸尿管開口。

3、術(shù)前置入雙J管

術(shù)前留置雙J管可以擴(kuò)張輸尿管管徑，目前該方法已經(jīng)廣泛用于URSL的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后引流。針對(duì)術(shù)前留置雙J管是否能夠增加SFR、減少并發(fā)癥等仍存在爭(zhēng)議。Yang等［14］認(rèn)為術(shù)前使用雙J管可以提高輸尿管鏡下結(jié)石的SFR，但對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響。另一項(xiàng)單中心回顧性研究卻認(rèn)為術(shù)前置入雙J管對(duì)于SFR的影響不大［15］。亦有研究學(xué)者認(rèn)為術(shù)前置入雙J管，對(duì)于腎結(jié)石患者可以增加SFR，提高手術(shù)成功率［16］。Traxer和Thomas［17］認(rèn)為盡管有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前留置雙J管可以擴(kuò)張輸尿管，但從患者感受及負(fù)擔(dān)考慮，不應(yīng)術(shù)前常規(guī)留置雙J管。

基于術(shù)中提高手術(shù)成功率的裝置

1、應(yīng)用阻石裝置

在URSL術(shù)中應(yīng)用阻石裝置可防止結(jié)石上移，尤其是應(yīng)用于上段結(jié)石手術(shù)時(shí)可防止結(jié)石上移至腎盞、腎盂等位置，提高手術(shù)成功率。

1.1 、封堵器 臨床多見的結(jié)石封堵器大多是由葉片、導(dǎo)絲、外管以及手柄組成，是一種在輸尿管鏡直視下越過結(jié)石后通過手柄打開封堵器從而起到術(shù)中防止結(jié)石上移的裝置。有研究者通過對(duì)45例術(shù)中使用結(jié)石封堵器患者和52例未使用封堵器患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，使用封堵器后結(jié)石上移率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的23.08%［18］。

1.2 、套石網(wǎng)籃 套石網(wǎng)籃是由4條鎳鈦合金線組成的結(jié)石網(wǎng)籃，外徑多為1.9F［19］。在行URSL時(shí)常因術(shù)中水流灌注、彈道或激光能量沖擊等原因?qū)е陆Y(jié)石上移，在沖擊碎石前將套石網(wǎng)籃放置結(jié)石上方可很好地防止結(jié)石上移。

1.3 、其他 除了上面提及的裝置以外，臨床還有Dretler阻石籃、經(jīng)皮氣囊、結(jié)石阻塞膜等裝置用來防止結(jié)石上移［20-22］。但是阻石器械費(fèi)用較高，在實(shí)際的臨床手術(shù)中應(yīng)如實(shí)向患者溝通并根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否使用阻石器械。

2、新型負(fù)壓吸引裝置

在進(jìn)行輸尿管鏡下碎石的過程中常因追求手術(shù)視野清晰度和避免輸尿管熱損傷而進(jìn)行持續(xù)的高水壓灌注。而長(zhǎng)期的結(jié)石梗阻、排尿不暢患者本身腎盂內(nèi)壓力偏高，在行URSL時(shí)持續(xù)沖洗灌注則會(huì)進(jìn)一步增大腎盂內(nèi)壓。有研究表明，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高超過40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時(shí)，會(huì)導(dǎo)致沖洗液反流引起術(shù)后感染甚至膿毒血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥［23］。新型負(fù)壓吸引裝置大多是由輸尿管鏡、負(fù)壓吸引裝置等組成，在不干擾手術(shù)的前提下，術(shù)中通過旁置器械連接負(fù)壓吸引機(jī)器以維持穩(wěn)定的水循環(huán)，避免腎盂內(nèi)壓過高的同時(shí)還可保持手術(shù)視野的清晰，另外還可通過負(fù)壓吸引防止結(jié)石的上移。

2.1 、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)使用的負(fù)壓吸引裝置Wu等［24］報(bào)道了一種新型負(fù)壓吸引裝置，該裝置由F5輸尿管導(dǎo)管和三通組成，三通的一端連接輸尿管導(dǎo)管尾部，一端連接負(fù)壓吸引，術(shù)中將輸尿管導(dǎo)管通過輸尿管鏡的自然通道進(jìn)入，術(shù)中通過持續(xù)的負(fù)壓吸引保證輸尿管內(nèi)進(jìn)出水循環(huán)通暢進(jìn)而提高手術(shù)視野的清晰度，研究報(bào)道指出通過使用該負(fù)壓吸引裝置可以減少URSL術(shù)中結(jié)石上移及手術(shù)時(shí)間，但是該研究在進(jìn)行負(fù)壓吸引的過程中并未時(shí)刻監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力的變化。

2.2 、新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡 范地福等［25］通過對(duì)經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡，該裝置通過將輸尿管硬鏡通F2通道外接一個(gè)三通連接器，另外兩端分別接入灌注液和光纖后進(jìn)行碎石手術(shù)，術(shù)中手術(shù)視野較傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)相對(duì)清晰，可獲得更高的手術(shù)成功率。

2.3 、負(fù)壓組合式輸尿管鏡 負(fù)壓組合式輸尿管鏡又稱碩通鏡，是由硬鏡鞘、標(biāo)準(zhǔn)鏡、碎石鏡和結(jié)石負(fù)壓收集系統(tǒng)等部分組成，手術(shù)過程中首先將標(biāo)準(zhǔn)鏡與輸尿管硬鏡鞘組合后，通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)下找到結(jié)石的具體位置后，保留硬性外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，將負(fù)壓系統(tǒng)與硬性外鞘末端連接，碎石過程中同時(shí)使用負(fù)壓吸引器清石排石，從而達(dá)到碎石和取石同步進(jìn)行［26］。王樹聲等［27］通過分析采用碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)的823例輸尿管上端結(jié)石患者的SFR和術(shù)后并發(fā)癥，指出術(shù)后1 d的SFR為75.6%，術(shù)后1個(gè)月SFR為83.8%。顧君等［28］的一項(xiàng)meta分析報(bào)道指出使用碩通鏡1 d和1個(gè)月的SFR均低于經(jīng)皮腎鏡，但是碩通鏡較經(jīng)皮腎鏡具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。羅欽和陳洪波［26］指出碩通鏡也存在一些不足，一方面是碩通鏡在進(jìn)鏡的過程中，由于管徑較普通輸尿管鏡更大，有前列腺肥大或者輸尿管狹窄的患者難以置入輸尿管硬鏡鞘；另一方面術(shù)者在使用碩通鏡碎石的過程中，為了保持手術(shù)視野的清晰會(huì)選擇增大灌注液的壓力，難以保持灌注壓和負(fù)壓吸引的壓力處于平衡狀態(tài)。

3、其他

URSL一般使用的碎石器械包括鈥激光、彈道碎石、超聲碎石等，其中鈥激光碎石效果更為顯著，有研究表明鈥激光可以粉碎任何類型的尿路結(jié)石且具有較好的安全性，是目前最有效的體內(nèi)碎石［29］。為了更好地提高手術(shù)的成功率，術(shù)者應(yīng)該掌握鈥激光的性能，鈥激光碎石是通過激光能量使石頭的溫度達(dá)到一個(gè)臨界值，在臨界溫度下石頭內(nèi)部的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而碎裂。鈥激光的光纖有200、365、500、1 000 mm等不同直徑大小，F(xiàn)allah Karkan等［30］認(rèn)為在輸尿管結(jié)石手術(shù)中隨著激光直徑的增加，SFR也隨著提高，而且其手術(shù)時(shí)間也進(jìn)一步減少。激光能量的大小與碎石效率密切相關(guān)。Chen等［31］對(duì)使用直徑為200 mm光纖的88例上尿路結(jié)石患者根據(jù)術(shù)中使用的能量不同分為低能量組（0.3～0.6 J）、中能量組（0.7～1.0 J）、高能量組（1.1～1.7 J），對(duì)比各組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)隨著能量的增加，碎石的效率也進(jìn)一步降低，低能量組比其他組的手術(shù)時(shí)間更短。因此在使用輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)，應(yīng)選擇較大直徑的激光光纖和較低能量來碎石或能取得更好的手術(shù)效果。

小結(jié)

URSL是泌尿外科醫(yī)生治療輸尿管結(jié)石的常用治療方法，但是，URSL由于手術(shù)通道小，操作空間有限，難以進(jìn)入輸尿管，影響手術(shù)效率，同時(shí)還存在結(jié)石移位等問題，給泌尿外科醫(yī)生帶來不佳的手術(shù)體驗(yàn)。筆者認(rèn)為在URSL術(shù)前選擇合適的麻醉方式和藥物、置入雙J管，術(shù)中使用阻石器械、新型負(fù)壓吸引器械等都可以有效提高手術(shù)成功率?？傮w而言，目前上述提供的方式都是安全有效的，每種方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇不同的方式來提高手術(shù)成功率。