周淑娟，韋波

廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021

1 研究背景

21世紀(jì)，全球老齡化問題嚴(yán)峻、慢性病已成為不可忽視的健康威脅，居民衛(wèi)生費(fèi)用上漲過快、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加劇、多層次多樣化的居民衛(wèi)生健康需求持續(xù)增長等問題，對(duì)各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而言都是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。自2000年起，包括中國在內(nèi)，許多國家及地區(qū)將構(gòu)建“整合型醫(yī)療服務(wù)體系”作為各自醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的重點(diǎn)內(nèi)容，陸續(xù)開展相關(guān)的探索、研究和實(shí)踐。如美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)、英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)、加拿大安大略省衛(wèi)生保健體系等，均是在結(jié)合國情的基礎(chǔ)上，在醫(yī)療資源配置中體現(xiàn)整合型醫(yī)療核心并取得成效。我國自2009年新醫(yī)改以來便把醫(yī)療資源整合作為重要目標(biāo)任務(wù)之一，并以醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的形式進(jìn)行。隨著建設(shè)工作的深入開展與全面推進(jìn)，已發(fā)展出城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種模式，深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、浙江省德清縣域醫(yī)共體、北京市兒童醫(yī)院集團(tuán)、中日友好醫(yī)院等整合型醫(yī)療服務(wù)體建設(shè)單位通過探索與創(chuàng)新、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不僅為國內(nèi)各地樹立學(xué)習(xí)典范、提供實(shí)踐依據(jù)，更為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與健康中國建設(shè)提供了強(qiáng)大動(dòng)力。

整合型醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行如何準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用何種評(píng)價(jià)方式，不同模式下的整合型醫(yī)療服務(wù)體是否存在評(píng)價(jià)差異等問題，對(duì)當(dāng)下甚至未來的整合型醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展產(chǎn)生重要影響。由于各國政治、經(jīng)濟(jì)、文化和歷史傳統(tǒng)的差異，采取的醫(yī)療衛(wèi)生體制或模式不同，對(duì)應(yīng)設(shè)置的評(píng)價(jià)指標(biāo)、采用的評(píng)價(jià)體系也可能因國情、研究需要和價(jià)值取向而有所差別，導(dǎo)致最終評(píng)價(jià)結(jié)果存在一定差異。本文就國內(nèi)外整合型醫(yī)療服務(wù)體系的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及實(shí)施作以下綜述。

2 國內(nèi)外整合型醫(yī)療服務(wù)體系評(píng)價(jià)體系現(xiàn)狀

2.1 國外整合型醫(yī)療服務(wù)體系評(píng)價(jià)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

國外對(duì)于整合型醫(yī)療服務(wù)體系評(píng)價(jià)的研究起步較早，在評(píng)估工具、評(píng)估方法及整合效果評(píng)價(jià)方面開展研究較多[1]?？傮w看來，各國構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系或標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點(diǎn)存有差異，但通過評(píng)價(jià)體系或標(biāo)準(zhǔn)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制衛(wèi)生費(fèi)用、優(yōu)化配置、實(shí)現(xiàn)分級(jí)轉(zhuǎn)診的目的是一致的。

2.1.1 美國：突出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 作為全球率先對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展評(píng)審的國家，美國主要建立了3種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在國際上都具有較高的認(rèn)可度。(1)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)[2]是對(duì)全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施評(píng)審的組織，其1988年設(shè)立國際聯(lián)合委員會(huì)(JCI)承接外聯(lián)交流職責(zé)，已為世界范圍內(nèi)60多個(gè)的國家或地區(qū)提供評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)中含200個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)，168個(gè)非核心標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，1 035 個(gè)衡量要素，具有系統(tǒng)性、計(jì)劃性、過程管理、持續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化的重要特點(diǎn)[3]，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在原有達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上獲得進(jìn)一步提升。(2)美國最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)體系(America’s Best Hospitals)是由美國芝加哥大學(xué)國家研究中心提出的評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系[4]。該評(píng)價(jià)體系通過構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三位一體的維度框架來計(jì)算“醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)(The Index of Hospital Quality，IHQ)”。因?yàn)獒t(yī)院質(zhì)量指數(shù)(IHQ)注重強(qiáng)調(diào)從平衡三個(gè)維度結(jié)果的角度綜合評(píng)價(jià)，故屬于綜合指數(shù)。其數(shù)據(jù)主要來源于美國醫(yī)院學(xué)會(huì)(AHA)年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫和美國醫(yī)保局的年度分析數(shù)據(jù)庫[5]。(3)國際醫(yī)療質(zhì)量體系(International Quality Indicator Project，IQIP)[6]作為美國醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)體系，將經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證后得出的250個(gè)有效指標(biāo)劃分為急性病治療、慢性病治療、精神病康復(fù)治療、家庭保健4個(gè)臨床范疇[5]，供各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按需使用，定期上傳相關(guān)數(shù)據(jù)獲得季度反饋評(píng)價(jià)報(bào)告后通過聯(lián)網(wǎng)共享信息，把質(zhì)控結(jié)果與世界上其它同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)作橫向?qū)Ρ然蚺c不同機(jī)構(gòu)作縱向?qū)Ρ?，以此作為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)的工具，目前已在世界范圍內(nèi)獲得廣泛認(rèn)可和使用。

為改變美國醫(yī)療衛(wèi)生體系排名發(fā)達(dá)國家績效末端的困境，美國國家醫(yī)療保障中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)根據(jù)以往醫(yī)療服務(wù)體系的整合經(jīng)驗(yàn)針對(duì)責(zé)任型保健組織(ACO)特地建立了一套系統(tǒng)績效評(píng)估制度，相關(guān)指標(biāo)體系每年都會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂，重點(diǎn)突出患者及照護(hù)者體驗(yàn)、服務(wù)協(xié)作與患者安全、預(yù)防保健與健康行為、風(fēng)險(xiǎn)人群疾病控制4個(gè)維度服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的報(bào)送[7]，截至2019年評(píng)估制度共包含23項(xiàng)指標(biāo)。依照這套指標(biāo)系統(tǒng)績效評(píng)估制度對(duì)責(zé)任型保健組織(ACO)進(jìn)行評(píng)估，績效得分點(diǎn)主要圍繞醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)療質(zhì)量呈文、患者探訪等方面的數(shù)據(jù)獲得，最終得分決定責(zé)任型保健組織(ACO)能否分享結(jié)余及所得份額。實(shí)際運(yùn)行過程中，介于供方適應(yīng)性，組織只需在第一年度將相關(guān)數(shù)據(jù)全面上報(bào)即可，第二、第三年度的評(píng)估中，各維度至少須有一個(gè)指標(biāo)達(dá)到30百分位的最低標(biāo)準(zhǔn)，方可獲得共享結(jié)余資格[8]。

2.1.2 英國：臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟評(píng)估體系和質(zhì)量與結(jié)果框架 英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)的評(píng)價(jià)體系主要為臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟和全科醫(yī)師體系。針對(duì)英國醫(yī)療資源供需矛盾緊張、候診時(shí)間冗長等問題，該評(píng)估體系以財(cái)務(wù)表現(xiàn)、生產(chǎn)率、等候時(shí)間和臨床質(zhì)量四大方面為重點(diǎn)內(nèi)容，與國民衛(wèi)生系統(tǒng)宗旨呼應(yīng)的同時(shí)將管理運(yùn)行制度、體系運(yùn)營能力及服務(wù)效率評(píng)價(jià)納入評(píng)估體系[9]。2004年，英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)在向全科診所購買全科醫(yī)療服務(wù)的合同中實(shí)施了初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量與結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)。該框架每年根據(jù)工作量、疾病發(fā)病率以及政策重點(diǎn)對(duì)具體的指標(biāo)數(shù)量、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和修改，2014年最新的質(zhì)量與結(jié)果框架(QOF)已由4個(gè)領(lǐng)域(初始的臨床、組織、患者體驗(yàn)和附加服務(wù))的146個(gè)指標(biāo)、共計(jì)1 050 分調(diào)整為僅含臨床和公共衛(wèi)生2個(gè)領(lǐng)域的81個(gè)指標(biāo)、共計(jì)559分[10]。質(zhì)量與結(jié)果框架(QOF)實(shí)質(zhì)上屬于對(duì)那些提供了高質(zhì)量服務(wù)的全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)系統(tǒng)，并非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)體系績效考核評(píng)估體系：支付總額的75%仍然采取按人頭支付方式，余下的25%則是根據(jù)質(zhì)量與結(jié)果框架(QOF)計(jì)算結(jié)果獲得撥款，其中20%來自于績效工資，另外5%用于強(qiáng)化服務(wù)合同中提供更多的專科護(hù)理[11]。

2.1.3 加拿大：醫(yī)療聯(lián)合服務(wù)體的各自評(píng)估體系 與美、英等國不同，加拿大衛(wèi)生保健體系是不同醫(yī)療聯(lián)合服務(wù)體各自制定并使用自己的評(píng)估體系。Green和Moehr[12]在對(duì)6家加拿大主要醫(yī)療聯(lián)合組織機(jī)構(gòu)調(diào)查的基礎(chǔ)上梳理出評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將重復(fù)出現(xiàn)率較高的8個(gè)維度總結(jié)歸納為臨床有效性、可得性、利益相關(guān)者滿意度、調(diào)和性、經(jīng)濟(jì)效益、質(zhì)量、創(chuàng)新與人才培養(yǎng)、內(nèi)部營業(yè)生產(chǎn)力。

2.2 我國整合型醫(yī)療服務(wù)體系評(píng)價(jià)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

目前國內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體整合的相關(guān)研究多從內(nèi)容、形式、措施、計(jì)劃策略、發(fā)展歷程、意義等角度進(jìn)行，體系評(píng)價(jià)方面的研究相對(duì)較少。故選取國內(nèi)整合型醫(yī)療服務(wù)體系4種模式的典型代表采取的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行闡述。

2.2.1 城市醫(yī)療集團(tuán)：深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán) 羅湖區(qū)政府初步探索以健康價(jià)值為導(dǎo)向的城市醫(yī)療集團(tuán)的績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，共制定了3個(gè)維度(健康績效維度、運(yùn)行績效維度、管理績效維度)，16個(gè)方面(人員配置、健康素養(yǎng)、疾病篩查和預(yù)防、慢病管理、精神病管理、集團(tuán)整體運(yùn)行能力指數(shù)、集團(tuán)業(yè)務(wù)運(yùn)行指數(shù)、集團(tuán)財(cái)務(wù)運(yùn)行指數(shù)、集團(tuán)持續(xù)發(fā)展指數(shù)、加強(qiáng)黨建、執(zhí)行力指數(shù)、綜合滿意度等)的指標(biāo)體系，通過集體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)及市人社局和市信息中心現(xiàn)有的數(shù)據(jù)接口采集或利用已開展的相關(guān)考核評(píng)價(jià)結(jié)果獲得上述指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)?？己私Y(jié)果與集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)組織成員的薪酬和任命、政府對(duì)集團(tuán)的財(cái)政補(bǔ)償?shù)葤煦^[13]。運(yùn)用評(píng)價(jià)體系評(píng)估時(shí)，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部革新、發(fā)展要點(diǎn)、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是評(píng)價(jià)重點(diǎn)，需要將改革前后的醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行關(guān)鍵指標(biāo)變化狀況進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)設(shè)置加分項(xiàng)(如學(xué)科建設(shè)、科研項(xiàng)目)與減分項(xiàng)(如重大醫(yī)療事故、嚴(yán)重審計(jì)類錯(cuò)誤等)，利于更全面的評(píng)估。

2.2.2 縣域醫(yī)療共同體：浙江省德清縣域醫(yī)療共同體 德清縣政府制定的縣域醫(yī)療共同體評(píng)價(jià)指標(biāo)體系著重突出共同體內(nèi)部機(jī)構(gòu)協(xié)同性、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、人群健康狀況改善等方面的考評(píng)情況。對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)指標(biāo)及相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行改革前后期的變化比較，評(píng)價(jià)體系設(shè)置體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)發(fā)展、社會(huì)責(zé)任3項(xiàng)維度。其中，體系建設(shè)維度主要針對(duì)醫(yī)保基金支出方面設(shè)置，借此提升基層醫(yī)診療及服務(wù)，遏制牽頭醫(yī)院虹吸現(xiàn)象，促進(jìn)資源下沉、病人回流。機(jī)構(gòu)發(fā)展維度圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)設(shè)置相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升、規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、優(yōu)化財(cái)務(wù)資金使用效率。社會(huì)責(zé)任維度涵蓋患者自費(fèi)率、黨建工作、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)和平安綜合工作指標(biāo)、政府指令性重要工作任務(wù)、綜合滿意度等指標(biāo)[14]。每年根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置加分項(xiàng)目與減分項(xiàng)目，如醫(yī)院等級(jí)申報(bào)考核、科研項(xiàng)目等可計(jì)入加分項(xiàng)；重大安全或醫(yī)療事故、院內(nèi)交叉感染等計(jì)為減分項(xiàng)。以上評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)可通過縣級(jí)醫(yī)保管理中心、醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療成員單位獲得，評(píng)價(jià)考核結(jié)果與醫(yī)共體薪酬、財(cái)政補(bǔ)助資金等掛鉤。

2.2.3 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟：北京市兒童醫(yī)院集團(tuán) 作為集全國十多家省級(jí)兒童醫(yī)院于一體的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療效果的最佳體現(xiàn)，因此，大型醫(yī)療管理集團(tuán)質(zhì)量管理體系評(píng)估十分重要。根據(jù)牛雅萌[15]等人的研究，北京市兒童醫(yī)院集團(tuán)中各醫(yī)院均為三級(jí)甲等兒童醫(yī)院，且達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但各成員醫(yī)院的質(zhì)控指標(biāo)實(shí)際存在較大差距，對(duì)于跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟內(nèi)部各醫(yī)院質(zhì)量管理的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)并未選取國內(nèi)常用評(píng)價(jià)指標(biāo)，而是選取借鑒美國績效科學(xué)研究中心(CPS)編制的國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(International Quality Indicator Project,IQIP)。指標(biāo)主要分為9類共計(jì)29個(gè)指標(biāo)[15]。獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和專門的質(zhì)量監(jiān)管部門是醫(yī)院質(zhì)量管理工作開展的第一步[16]。北京市兒童醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)的成員醫(yī)院均成立以院長為主任委員的質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，相關(guān)決策實(shí)施需召開委員會(huì)議進(jìn)行表決方可通過。定期組織醫(yī)院質(zhì)管會(huì)，如年度與季度質(zhì)量大會(huì)、質(zhì)量分析與通報(bào)會(huì)等。專設(shè)質(zhì)量監(jiān)管部門獨(dú)立且在行政級(jí)別上高于院內(nèi)其他管理部門。院級(jí)質(zhì)控考核方面，分別針對(duì)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感設(shè)立專項(xiàng)院級(jí)考核小組，考核結(jié)果與績效掛鉤?？剖屹|(zhì)控考核方面，平均每月一次開展以醫(yī)療、護(hù)理、院感為主要內(nèi)容的科室質(zhì)控工作，臨床科室作為一級(jí)獨(dú)立指控組織，由科室主任擔(dān)任第一負(fù)責(zé)人，骨干醫(yī)生與骨干護(hù)士積極參與，考核結(jié)果同樣與績效掛鉤。

2.2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)：中日友好醫(yī)院 根據(jù)劉子涵[17]的研究，中日友好醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分為臨床手術(shù)科室績效考核與臨床非手術(shù)科室績效考核兩大類，各大類下分別設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、科研、教育、質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)6個(gè)指標(biāo)。其中，醫(yī)療指標(biāo)的考核項(xiàng)目有門診工作量、床位使用率、平均住院日、分級(jí)手術(shù)量、臨床路徑；護(hù)理指標(biāo)的考核項(xiàng)目為級(jí)別護(hù)理量；科研指標(biāo)的考核項(xiàng)目有國家重點(diǎn)專科、科研項(xiàng)目、科研論文、科研成果、日?？蒲歇?jiǎng)勵(lì)；教育指標(biāo)的考核項(xiàng)目有教學(xué)基礎(chǔ)、教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)激勵(lì)；質(zhì)量指標(biāo)的考核項(xiàng)目有主要指標(biāo)、紅線指標(biāo)；經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核項(xiàng)目有手術(shù)經(jīng)濟(jì)效益、藥品比例、成本率。每個(gè)考核指標(biāo)中的具體考核項(xiàng)目根據(jù)是否為臨床手術(shù)科室而有所不同。

中日友好醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系計(jì)算公式：科室績效工資總額=科室績效考核綜合得分×技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×工作強(qiáng)度系數(shù)×績效工資考核每分價(jià)值數(shù)

科室績效考核綜合得分由綜合考核科室的各考核指標(biāo)確定；技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)取決于院內(nèi)科室主任、首席專家問卷調(diào)查打分評(píng)價(jià)，主要在于綜合考核科室工作專業(yè)性、診療項(xiàng)目有創(chuàng)性、危險(xiǎn)性；工作強(qiáng)度系數(shù)同樣是院內(nèi)科室主任、首席專家問卷調(diào)查打分評(píng)價(jià)，綜合考核科室工作負(fù)荷情況、工作量飽和情況。

3 整合型醫(yī)療服務(wù)體評(píng)價(jià)存在的問題

3.1 尚未形成統(tǒng)一的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

西方發(fā)達(dá)國家雖較早開展整合型醫(yī)療服務(wù)建設(shè)與實(shí)踐研究，但目前國際上還未能形成具有權(quán)威性與廣泛認(rèn)可的整合型醫(yī)療服務(wù)體系評(píng)價(jià)的概念框架、指標(biāo)體系。我國學(xué)者對(duì)整合型醫(yī)療服務(wù)體的發(fā)展現(xiàn)狀、建設(shè)的必要性、從中獲得的啟示、當(dāng)前面臨的困境與挑戰(zhàn)、典型案例分析等較為關(guān)注，對(duì)評(píng)價(jià)體系的研究相對(duì)較少，僅從績效、組織合作關(guān)系、服務(wù)供給、質(zhì)量、效益、效率、公平性、可及性等角度研究績效評(píng)價(jià)、過程評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、整合結(jié)果評(píng)價(jià)等，因此建立統(tǒng)一、科學(xué)、高效的整合型醫(yī)療服務(wù)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系十分必要。

3.2 評(píng)價(jià)主體的納入范圍較窄

大部分整合型醫(yī)療服務(wù)體系的評(píng)價(jià)主體由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、評(píng)審專家構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的服務(wù)提供者與患者較少作為評(píng)價(jià)主體參與相關(guān)評(píng)價(jià)。政府作為頂層設(shè)計(jì)者，從總體發(fā)展戰(zhàn)略角度制定的體制機(jī)制、修訂的法律法規(guī)、出臺(tái)的政策條例等雖然體現(xiàn)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、構(gòu)建科學(xué)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的訴求，引導(dǎo)改革行動(dòng)方向，但較為宏觀，具體實(shí)施內(nèi)容需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在貫徹落實(shí)指標(biāo)要求的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在承接頂層設(shè)計(jì)指導(dǎo)精神對(duì)整合型醫(yī)療服務(wù)體實(shí)踐和評(píng)價(jià)的過程中，多從醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行發(fā)展的角度制定評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)過程存在主觀傾向，缺乏對(duì)內(nèi)部成員信任，忽視機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員，易使管理者與員工關(guān)系緊張，產(chǎn)生嚴(yán)重內(nèi)部矛盾；員工工作缺乏積極性，單純按照規(guī)定完成硬性指標(biāo)，降低工作效率和服務(wù)熱情，導(dǎo)致評(píng)價(jià)指標(biāo)體系失去原有意義。實(shí)際上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不僅要作為被評(píng)價(jià)對(duì)象，更應(yīng)作為評(píng)價(jià)主體，作為整合型醫(yī)療服務(wù)體的直接參與者，其意見和感受更貼近實(shí)際，由不同崗位或職責(zé)的人員構(gòu)成評(píng)價(jià)主體，更能促進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建完善和有效實(shí)施。同時(shí)，應(yīng)將患者適當(dāng)納入評(píng)價(jià)主體范圍，患者作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接接受對(duì)象，在機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)、醫(yī)療人員的工作態(tài)度、醫(yī)療水平、環(huán)境等方面有著重要的發(fā)言權(quán)，病患滿意度高低即是患者是否被忽略的直接反映結(jié)果。

3.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容的設(shè)置全面性較低

首先，考核對(duì)象的設(shè)置重視臨床科室而較少關(guān)注非醫(yī)學(xué)科室的考核。評(píng)價(jià)管理過程中各科室劃分歸類的科學(xué)性有待提升：難以與臨床部門有所區(qū)分，重點(diǎn)學(xué)科、特色學(xué)科、需扶持的學(xué)科未著重突出，整體存在一定程度的不一致性，較難保持公平性。

其次，評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇過于片面且關(guān)聯(lián)性不高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)組織較復(fù)雜，各崗位分工詳細(xì)，對(duì)應(yīng)工作要求亦存差異。未有效衡量財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)，使用相同的指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行衡量、未能選擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，未適當(dāng)控制指標(biāo)的數(shù)量與維度等易使評(píng)價(jià)過程和結(jié)果缺失公平性和有效性，嚴(yán)重影響評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)合理性，難以有效實(shí)現(xiàn)考核目的。

3.4 信息化手段的運(yùn)用效果欠缺

各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因地域、利益、機(jī)制等外部因素普遍存在互相分離、缺乏有效溝通協(xié)作、無序競爭問題；內(nèi)部因組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、部門眾多，信息傳達(dá)的具體方式與及時(shí)性有所欠缺，導(dǎo)致相關(guān)評(píng)價(jià)工作難以有效開展，獲取信息存在延遲性，發(fā)現(xiàn)問題不能及時(shí)解決，評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)體系未能及時(shí)修正革新，成員積極性降低，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)難以符合成本效益和完整性。

4 對(duì)我國整合型醫(yī)療服務(wù)體評(píng)價(jià)考核的建議

4.1 形成完整的評(píng)價(jià)考核程序

開展整合型醫(yī)療服務(wù)體系評(píng)價(jià)工作，應(yīng)制定整合評(píng)價(jià)考核體系，形成完整的程序。第一，服務(wù)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自身建設(shè)情況進(jìn)行自查分析與審評(píng)總結(jié)，形成自評(píng)報(bào)告和考核數(shù)據(jù)。第二，按照要求將自評(píng)報(bào)告與相關(guān)考核數(shù)據(jù)資料遞交至上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。第三，上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交的自評(píng)報(bào)告和考核信息進(jìn)行集中評(píng)價(jià)，同時(shí)開展現(xiàn)場抽查，確保數(shù)據(jù)信息真實(shí)性。第四，在集中評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，將最終評(píng)價(jià)考核結(jié)果以適當(dāng)?shù)男问接枰怨静⒎答伣o受評(píng)機(jī)構(gòu)。第五，受評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照考核結(jié)果認(rèn)真整改，同時(shí)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門積極做好指導(dǎo)敦促工作，加強(qiáng)整改實(shí)施，推動(dòng)政策全面落實(shí)。

4.2 制定全面的評(píng)價(jià)考核體系

貫徹落實(shí)國家近年出臺(tái)的評(píng)價(jià)考核相關(guān)政策文件，明確整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)與評(píng)價(jià)考核的目標(biāo)、方向?？己藢?duì)象設(shè)置應(yīng)將臨床與非臨床科室一同納入考核范圍，著重突出重點(diǎn)學(xué)科、特色學(xué)科、需扶持學(xué)科的考核?？己嗽u(píng)價(jià)主體在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、評(píng)審專家構(gòu)成的基礎(chǔ)上，納入內(nèi)部工作的醫(yī)務(wù)人員和病患?？己藘?nèi)容一方面以考察牽頭單位醫(yī)療資源下沉情況和基層能力提升情況為核心，針對(duì)牽頭單位和成員單位開展建立完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制情況、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作情況、區(qū)域資源共享情況、技術(shù)輻射作用發(fā)揮情況、可持續(xù)發(fā)展情況為主要內(nèi)容的考核工作；另一方面開展以統(tǒng)籌規(guī)劃情況、配套政策落實(shí)情況、居民健康改善情況、患者滿意度為主要內(nèi)容的考核工作?？己酥笜?biāo)方面，對(duì)政府部門和整合型醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部單位分別進(jìn)行要求，細(xì)化考核指標(biāo)體系，指標(biāo)等級(jí)由一級(jí)劃分至三級(jí)，同時(shí)結(jié)合實(shí)際建立指標(biāo)權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確指標(biāo)的衡量與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 強(qiáng)化信息手段支撐

構(gòu)建信息化平臺(tái)、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核管理系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)整合型醫(yī)療服務(wù)體評(píng)價(jià)工作的支持力度：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部各職能部門對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，與基準(zhǔn)值、年均值、去年同期值目標(biāo)值等數(shù)據(jù)對(duì)比，臨床部門、醫(yī)技科室能夠?qū)崟r(shí)查看所屬部門或科室相應(yīng)考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況；主觀指標(biāo)通過移動(dòng)端設(shè)備在現(xiàn)場考核過程中實(shí)時(shí)生成結(jié)果，客觀指標(biāo)能夠通過計(jì)算自動(dòng)匯總；最終評(píng)價(jià)考核結(jié)果可通過系統(tǒng)下發(fā)至各部門獲得反饋后，再次進(jìn)行匯總分析。提供信息化手段將評(píng)價(jià)工作重心轉(zhuǎn)移到后期的問題分析、制定改進(jìn)方法，較大程度上簡化評(píng)價(jià)考核管理工作，提高工作管理效率。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)信息平臺(tái)的應(yīng)用培訓(xùn)，熟練使用信息系統(tǒng)為整合型醫(yī)療服務(wù)體內(nèi)部診療流程和各運(yùn)行關(guān)健節(jié)點(diǎn)提供保障。

利益沖突無