洪懷山 吳進(jìn)鋒 劉志華 林友成 周志鵬 葉烈夫

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福州350001

急性尿潴留是泌尿系統(tǒng)疾病中比較常見的急癥，約占泌尿系統(tǒng)急診的53%［1］；常采取留置導(dǎo)尿，如果導(dǎo)尿失敗再行恥骨上膀胱穿刺造瘺。導(dǎo)尿術(shù)是臨床上一項(xiàng)基本操作技能。大部分患者可以通過導(dǎo)尿解除尿路梗阻，但如果遇到特殊情況，如合并重度前列腺增生、尿道彎曲、尿道狹窄、尿道外傷史及尿道手術(shù)病史，經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)尿困難甚至失敗。多次反復(fù)尿道進(jìn)出插管導(dǎo)尿，不但使尿道黏膜的損傷、尿道出血、尿道假道、尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率升高，而且增加患者的痛苦［2］。

本文回顧性分析福建省立醫(yī)院2013年6月至2020年3月尿潴留常規(guī)導(dǎo)尿失敗后135例男性患者采用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)尿的臨床資料，分析總結(jié)如下。

資料與方法

1、一般資料

本組135例，均為男性，年齡40～87歲，平均年齡65.4歲。其中合并前列腺增生癥115例，尿道狹窄12例，尿道外傷8例。所有患者均出現(xiàn)尿潴留及常規(guī)導(dǎo)尿失敗病史。

2、方法

患者采取平臥位，碘伏消毒，用1%鹽酸利多卡因10 ml尿道內(nèi)局部麻醉5 min，尿道內(nèi)注入無菌石蠟油10 ml，提起陰莖，尿道外口緩慢置入用生理鹽水涂濕的德國庫克（COOK）超滑黑泥鍬軟頭導(dǎo)絲，順利置入導(dǎo)絲長約45 cm后，導(dǎo)絲無返折出尿道外口，將導(dǎo)尿管口前端用刀片切開約4 mm或者用50 ml針筒的針頭垂直刺入2～3次，露出內(nèi)切口或者裂口，然后將涂好石蠟油的導(dǎo)尿管沿著切口或者裂口穿在硬頭導(dǎo)絲上，導(dǎo)尿管沿超滑導(dǎo)絲往尿道內(nèi)插入，直至進(jìn)入膀胱，可見尿液流出，導(dǎo)尿成功，最后拔除超滑導(dǎo)絲。如多次導(dǎo)尿失敗，改行膀胱穿刺造瘺術(shù)。對于尿道外傷患者，患者取截石位，消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因10 ml尿道內(nèi)局部麻醉10 min，用德國史托斯（Storz）膀胱鏡或者德國狼牌（Wolf）F8.0/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，至尿道損傷部位，探及損傷部位尿道近端，向尿道近端置入超滑導(dǎo)絲，沿超滑導(dǎo)絲進(jìn)鏡至膀胱，退鏡明確尿道損傷情況，如不全性尿道損傷，沿超滑導(dǎo)絲置入導(dǎo)尿管，如尿道損傷超過尿道直徑1/2，尿道完全斷裂或者找不到尿道近端，則采取恥骨上膀胱穿刺造瘺，二期再手術(shù)處理。

結(jié) 果

135例患者中，130例導(dǎo)尿成功，成功率96.3%，5例改行膀胱穿刺造瘺術(shù)。其中，合并前列腺增生115例，113例導(dǎo)尿成功；尿道外傷8例，6例導(dǎo)尿成功，1例尿道完全斷裂，1例找不到尿道近端；尿道狹窄12例，11例導(dǎo)尿成功。導(dǎo)尿失敗的5例患者，均行膀胱穿刺造瘺術(shù)，等待二期再行手術(shù)處理。所有患者均未出現(xiàn)尿道假道、尿道黏膜撕裂及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

急性尿潴留是急診科和泌尿外科的常見病。老年男性常合并前列腺增生，

容易出現(xiàn)尿潴留。隨著前列腺腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展，繼發(fā)膀胱頸口攣縮或者尿道狹窄的發(fā)生率也增加［3］。臨床上導(dǎo)尿術(shù)是診斷和治療各種急診、危重癥患者經(jīng)常使用的護(hù)理措施，也是許多手術(shù)前必要的術(shù)前準(zhǔn)備［4］。臨床上引起尿潴留的原因不同，經(jīng)常發(fā)生在以下情況：⑴膀胱逼尿肌功能障礙；⑵膀胱出口梗阻；⑶膀胱過度充盈［5］。臨床上常用的16Fr雙腔乳膠導(dǎo)尿管，質(zhì)地柔軟，容易在尿道里打折，難以通過增大的前列腺，尿道畸形、尿道狹窄或尿道外傷出現(xiàn)尿道移位，經(jīng)常導(dǎo)致導(dǎo)尿困難甚至失敗。常規(guī)導(dǎo)尿失敗大多數(shù)發(fā)生在老年前列腺增生男性患者，由于后尿道延長，既往尿道相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)史或尿道重建，比如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、前列腺剜除或者尿道會(huì)師術(shù)等病史，常合并尿道狹窄、膀胱頸口唇抬高或者攣縮硬化導(dǎo)致［6］。本組135例首次導(dǎo)尿失敗患者，其中115例由于前列腺增生引起，占總?cè)藬?shù)的85.2%，與前面文獻(xiàn)報(bào)道相符合，常規(guī)導(dǎo)尿失敗大部分出現(xiàn)在老年前列腺增生患者。即使是有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科?？漆t(yī)生也常遇到導(dǎo)尿困難。急性尿潴留患者病情緊急需要立即采取導(dǎo)尿處理，導(dǎo)尿術(shù)是解決急性尿潴留最常用的方法［7］。因此，如何盡早解除患者尿道梗阻，提高導(dǎo)尿的成功率至關(guān)重要。

臨床上男性尿道情況復(fù)雜，一旦導(dǎo)尿失敗后，既往經(jīng)常借助尿道擴(kuò)張器、粗金屬導(dǎo)絲強(qiáng)行硬擴(kuò)張導(dǎo)尿，如果操作不當(dāng)，容易出現(xiàn)尿道假道、尿道黏膜撕裂、大出血甚至穿破直腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛，給患者和醫(yī)院造成不必要精神和經(jīng)濟(jì)損失。Sliwinski A等［8］對于急性尿潴留導(dǎo)尿困難進(jìn)行了綜述，認(rèn)為導(dǎo)尿前充分掌握患者以往排尿情況和尿路手術(shù)病史，掌握導(dǎo)尿技巧，有助于提高留置導(dǎo)尿的成功率，減少患者的痛苦。在臨床實(shí)踐工作中，對于初次導(dǎo)尿失敗的患者，我們利用COOK超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)尿，顯著提高了導(dǎo)尿成功率，明顯降低膀胱穿刺造瘺的概率，極大減輕患者的痛苦。為了提高導(dǎo)尿術(shù)的成功率，可以采取以下幾種方法：⑴用1%鹽酸利多卡因注入尿道內(nèi)，保持5 min，對尿道黏膜起局部麻醉、持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，減少導(dǎo)尿時(shí)尿道括約肌痙攣，使尿道松弛，有利于成功導(dǎo)尿；⑵尿道內(nèi)注入足量的無菌石蠟油，減少導(dǎo)尿管的摩擦阻力，減輕患者緊張情緒和尿道黏膜水腫，減少反復(fù)插尿管后出現(xiàn)尿路感染的發(fā)生率；⑶合并尿道口狹窄者或者包莖患者，尿道外口切開或者血管鉗撐開；⑷尿道內(nèi)先置入超滑導(dǎo)絲約45 cm，如超滑導(dǎo)絲折返出尿道外口或者感覺有明顯阻力感，證明導(dǎo)絲不在膀胱內(nèi)，可以重新插超滑導(dǎo)絲。超滑導(dǎo)絲表面光滑，軟頭柔軟，粗細(xì)適中，可彎曲，不易打折，對尿道損傷小。如果導(dǎo)絲順利置入尿道，初步證實(shí)在膀胱內(nèi)，將切割過切口或者針頭戳過裂口的導(dǎo)尿管在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入尿道，見尿液從導(dǎo)尿管流出時(shí)，導(dǎo)尿成功。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適大小導(dǎo)尿管，盡量選擇三腔硅膠導(dǎo)尿管，如果出現(xiàn)血尿，利于及時(shí)膀胱持續(xù)沖洗，避免血塊在膀胱內(nèi)沉積。如果出現(xiàn)尿道損傷嚴(yán)重，建議在膀胱鏡或者輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，首先明確尿道損傷情況，再根據(jù)不同情況采取不同治療方案。對于尿道梗阻嚴(yán)重的患者，如果單純尿道擴(kuò)張或內(nèi)鏡探查可能會(huì)加重尿道梗阻，因此這種情況下膀胱穿刺造瘺是臨床首選［6］。本組135例采取超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)尿患者中，130例順利導(dǎo)尿，成功率96.3%；5例導(dǎo)尿失敗改行膀胱穿刺造瘺術(shù)，其中2例因前列腺重度增生，1例尿道完全斷裂，1例找不到尿道近端，1例尿道狹窄嚴(yán)重；未出現(xiàn)尿道假道、黏膜撕裂及尿道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。這與近年來相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［9-10］，表明常規(guī)導(dǎo)尿失敗后在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)尿，是一種簡單、安全和成功率高的導(dǎo)尿技術(shù)。

綜上所述，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)尿，極大解決了臨床上常規(guī)導(dǎo)尿失敗的難題，減少反復(fù)插尿管或?qū)虿僮鞑划?dāng)引起的尿道損傷、尿道出血和感染等并發(fā)癥，降低了膀胱穿刺造瘺的概率和減輕患者的痛苦。采用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)尿，是一種簡單實(shí)用、操作便捷、安全有效的方法，值得臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。