唐藝珂，魯仁財(cái)，季云海，佘波，卿艷萍

（1）云南省第一人民醫(yī)院PET/CT 中心;2）肛腸科，云南 昆明 650032）

癲癇（Epilepsy）作為小兒較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，由于其病因復(fù)雜多樣[1]，在神經(jīng)外科一直是研究的熱點(diǎn)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography computed tomography，PET/CT）作為分子影像學(xué)崛起之秀，在癲癇診斷、定位及手術(shù)指導(dǎo)中有著不可替代的價(jià)值[2-3]。由于小兒依從性較差，難以應(yīng)對(duì)PET/CT 復(fù)雜的檢查前準(zhǔn)備及較長(zhǎng)的檢查時(shí)間，因此，配合技師、麻醉師保證小兒流暢、準(zhǔn)確地采集PET/CT 圖像成為護(hù)理人員首先需要考慮的核心問(wèn)題。目前小兒影像檢查前鎮(zhèn)靜較為常用的2 種方法為自然睡眠法[4]及藥物鎮(zhèn)靜法[5-6]。自然睡眠法指檢查前1d 盡量消耗小兒精力并保持其清醒直至檢查當(dāng)天，待小兒自然入睡后進(jìn)行PET/CT 檢查；藥物鎮(zhèn)靜法即掃描前使用鎮(zhèn)靜藥物使小兒配合完成檢查。本文回顧性分析72 例小兒患者用2 種方法的掃描時(shí)的鎮(zhèn)靜程度、PET/CT 圖像匹配及圖像質(zhì)量，以此判斷2 種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并闡述護(hù)理人員掌握2 種方法的重要性。

1 資料與方法

1.1 患兒資料

本組病例為云南省第一人民醫(yī)院PET/CT 中心自2020 年5 月至2022 年1月，嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期（3～12 周歲）確診癲癇患兒。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為癲癇[7]的小兒，且處于癲癇發(fā)作間期的病例，以避免發(fā)作期影響檢查；（2）患兒依從性差，必須使用自然睡眠法或藥物鎮(zhèn)靜法其中之一，才能采集用于診斷圖像的病例；（3）根據(jù)診斷圖像，診斷醫(yī)師認(rèn)為有明顯陽(yáng)性致癇灶的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒無(wú)自主意識(shí)的病例；（2）資料不全，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的病例。符合入組及排除標(biāo)準(zhǔn)病例共計(jì)72例，所有患兒均采用《FDG PET/CT：EANM procedure guidelines for tumour imaging：version 2.0》[8]推薦劑量及方法進(jìn)行PET/CT 掃描及圖像采集，并確認(rèn)本研究采用的鎮(zhèn)靜藥品不影響癲癇的診斷。本研究符合《赫爾辛基宣言》[9]的原則，并經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KHLL2022-KY140），所有患兒監(jiān)護(hù)人均已同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 掃描前準(zhǔn)備

常規(guī)測(cè)量血糖并靜脈植入留置針后，對(duì)于依從性較差的患兒，一般護(hù)理人員交代2 種方法，由監(jiān)護(hù)人選擇其一：（1）自然睡眠法：即檢查前1 d 晚飯后與患兒進(jìn)行較為消耗精力的運(yùn)動(dòng)及游戲，一旦患兒有睡意立刻阻止其入睡，直到第2 天掃描前；（2）藥物鎮(zhèn)靜法：根據(jù)《An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children》[10]進(jìn)行鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備，結(jié)合Leonie等[5]研究及本科室處方權(quán)，采用水合氯醛。確定患兒無(wú)相關(guān)過(guò)敏史后，水合氯醛灌腸劑（特豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193425）40 mg/kg 直腸給藥，約30 min 進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

待所有患兒進(jìn)行入睡眠、鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，佩戴遮光眼罩及耳塞，由靜脈留置針注入5.55 MBq/kg的18F-FDG，患兒由監(jiān)護(hù)人緩慢平移至等候房間等待顯像劑分布1 h 后掃描，休息期間盡量避免驚擾患兒。

1.3 掃描方案及患兒配合程度評(píng)價(jià)

待患兒在房間休息1 h后，由監(jiān)護(hù)人平移至PET/CT 掃描床。根據(jù)張婉瑩等[11]研究及建議，掃描前由1 名技師及1 名護(hù)師使用兒童鎮(zhèn)靜狀態(tài)量表（pediatric sedation state scale，PSSS）[12]進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。評(píng)分不一致時(shí)討論形成統(tǒng)一意見(jiàn)，評(píng)分后進(jìn)行PET/CT 掃描。部分患兒第1 次掃描完全無(wú)法滿(mǎn)足診斷需求，需再次進(jìn)行掃描，直到圖像滿(mǎn)意。

Philips Ingenuity TF PET/CT64排螺旋CT，患兒CT掃描范圍由顱頂至顱底，同機(jī)PET 采集CT 同層面1 床位，共采集5 min。CT 迭代法重建層厚5 mm、3 mm 及1 mm 圖像，PET 采用飛行時(shí)間（time-of-flight，TOF）重建并由5mm進(jìn)行CT衰減矯正（Computed tomography-based attenuation correction，CTAC），所有圖像傳至 Philips IntelliSpace Portal v7.0.4.20175 工作站。

1.4 圖像匹配程度及圖像質(zhì)量

若患兒進(jìn)行不止一次掃描，均采用第1 次掃描圖像進(jìn)行下述圖像評(píng)估。采用1 mm CT 及CTAC PET 圖像由工作站進(jìn)行融合，選擇雙側(cè)基底節(jié)區(qū)層面并利用工作站自動(dòng)校正PET 和CT 融合圖像，并由工作站自動(dòng)計(jì)算圖像偏移距離，以此來(lái)計(jì)算圖像匹配程度（mm 表示）[13]。自動(dòng)校正后圖像由2 名5 a 核醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對(duì)去掉四角信息的PET/CT 融合圖像根據(jù)Likert 評(píng)分表[14]并利用視覺(jué)分析法對(duì)圖像總體質(zhì)量、惡性病灶顯著度及圖像背景噪聲進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分不一致時(shí)討論形成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，GraphPad Prism 8 及Origin 2021 Correlation Plot 插件繪制圖表。數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布（α=0.05）的計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)后繪制柱狀圖表示，采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

研究共納入病例72 例。38 例患兒采用自然睡眠法，34 例采用藥物鎮(zhèn)靜法，2 組患兒僅血糖水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.276，P=0.026），余指標(biāo)（年齡、性別、體重、身長(zhǎng)、注射劑量）均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患兒一般資料[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients [（）/n（%）]

表1 患兒一般資料[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients [（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 患兒配合程度

采用自然睡眠法個(gè)分組個(gè)體：0分n=1，1分n=3，2分n=19，3分n=5，4分n=6，5分n=4。采用藥物鎮(zhèn)靜法個(gè)分組個(gè)體：0分n=0，1分n=7，2分n=22，3分n=1，4分n=2，5分n=2。2 組鎮(zhèn)靜方法PSSS 評(píng)分分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-2.155，P=0.031），見(jiàn)圖1。

圖1 2 種鎮(zhèn)靜方法 PSSS 評(píng)分分布情況Fig.1 PSSS score distribution of two sedation methods

2.3 圖像匹配程度及圖像質(zhì)量

自然睡眠法圖像偏移距離為（3.001±2.490）mm，藥物鎮(zhèn)靜法圖像偏移距離為（1.294±1.492）mm，2 組圖像偏移距離存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.569，P=0.001），見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 2 種鎮(zhèn)靜方法圖像偏移距離Fig.2 Image offset distance of two sedation methods

圖3 PET 及 CT 圖像匹配程度Fig.3 Matching degree of PET and CT images

A：患者在 CT 掃描結(jié)束后頭部有輕度位移，融合圖像提示匹配程度較差，圖像偏移距離較大；B：同一患兒經(jīng)過(guò)工作站自動(dòng)匹配后 PET/CT 融合圖像，圖像匹配良好。

影像總體評(píng)價(jià)Likert 評(píng)分自然睡眠法個(gè)分組個(gè)體：1分n=6，2分n=17，3分n=12，4分n=3，5分n=0。采用藥物鎮(zhèn)靜法個(gè)分組個(gè)體：1分n=0，2分n=6，3分n=15，4分n=10，5分n=3。2 組鎮(zhèn)靜方法影像總體評(píng)價(jià)Likert 評(píng)分差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.202，P=0.000），見(jiàn)圖4、圖5。

圖5 影像總體評(píng)價(jià) Likert 評(píng)分Fig.5 Overall image evaluation Likert score

病變顯著度Likert 評(píng)分自然睡眠法個(gè)分組個(gè)體：1分n=10，2分n=8，3分n=6，4分n=6，5分n=8。采用藥物鎮(zhèn)靜法個(gè)分組個(gè)體：1分n=8，2分n=4，3分n=8，4分n=6，5分n=8。2 組鎮(zhèn)靜方法病變顯著度Likert 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.600，P=0.549），見(jiàn)圖4、圖6。

圖6 病變顯著度 Likert 評(píng)分Fig.6 Lesion significance of Likert score

圖像背景噪聲Likert 評(píng)分自然睡眠法個(gè)分組個(gè)體：1分n=0，2分n=3，3分n=19，4分n=8，5分n=8。采用藥物鎮(zhèn)靜法個(gè)分組個(gè)體：1分n=0，2分n=6，3分n=6，4分n=12，5分n=10。2 組鎮(zhèn)靜方法PSSS 評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.059，P=0.290），見(jiàn)圖4。

圖4 2 種鎮(zhèn)靜方法圖像 Likert 評(píng)分Fig.4 Image Likert score of two sedation methods

3 討論

護(hù)理人員在18F-FDG PET/CT 檢查前對(duì)于患者的教育和準(zhǔn)備十分關(guān)鍵，準(zhǔn)備充分與否會(huì)直接影響著圖像的質(zhì)量[15]?；颊卟蛔⒁獗Ｅ瘯?huì)導(dǎo)致頸部棕色脂肪攝取[16]，影響頸部病灶的觀察；運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)肌肉生理性攝取[17]；血糖過(guò)高會(huì)導(dǎo)致病灶攝取減低[18]等。小兒作為患者中較為特殊的人群，對(duì)于PET/CT 的檢查準(zhǔn)備要求遠(yuǎn)多成人[19]。因此，良好的、有效的小兒檢查前教育及準(zhǔn)備是核醫(yī)學(xué)科及PET/CT 中心日常工作的基石，也是相關(guān)醫(yī)技科室護(hù)理人員必須掌握的一項(xiàng)基本技能。

本研究重點(diǎn)探討了PET/CT 檢查前2 種鎮(zhèn)靜方法對(duì)患兒配合程度及圖像質(zhì)量的影響，結(jié)果提示了2 種方法配合程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用自然睡眠法的小兒PSSS 評(píng)分多分布于3～5分，而藥物鎮(zhèn)靜法多在2 分（圖1），在患兒配合程度方面，藥物鎮(zhèn)靜法優(yōu)于自然睡眠法。自然睡眠法由于準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間與患兒互動(dòng)，部分監(jiān)護(hù)人依從性較差，難以滿(mǎn)足患兒檢查前準(zhǔn)備，導(dǎo)致很多患兒夜間休息充足，次日檢查無(wú)法進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這也是多數(shù)采用自然睡眠法患兒檢查配合差的重要原因之一。因此，在監(jiān)護(hù)人選擇自然睡眠法是，護(hù)理人員需提示監(jiān)護(hù)人能否認(rèn)真執(zhí)行準(zhǔn)備，以免檢查當(dāng)日因患兒鎮(zhèn)靜不佳，浪費(fèi)人力物力。

藥物鎮(zhèn)靜法雖然患兒配合程度高，但使用鎮(zhèn)靜藥物不當(dāng)會(huì)影響患兒神經(jīng)發(fā)育[20]，甚至導(dǎo)致死亡[21]。本實(shí)驗(yàn)采用藥物鎮(zhèn)靜法相對(duì)于自然睡眠法PSSS 評(píng)分為1 分的患兒個(gè)體數(shù)較多（圖1），也提示部分患兒因?yàn)閭€(gè)體差異原因?qū)е骆?zhèn)靜程度過(guò)深。Helen等[22]研究證實(shí)了因口腔疾病的患兒接受了鎮(zhèn)靜及麻醉后，超過(guò)50%死亡病例在2～5 歲之間。因此，在監(jiān)護(hù)人選擇藥物鎮(zhèn)靜法時(shí)，護(hù)理人員必須向監(jiān)護(hù)人交代鎮(zhèn)靜相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是年齡處于該區(qū)間的患兒，告知在選擇該方法的利弊，盡量避免采用誘導(dǎo)性的方式建議或提問(wèn)，由監(jiān)護(hù)人自行選擇。

鎮(zhèn)靜方法選擇的核心在于是否能得到癲癇患兒的診斷級(jí)別的PET/CT 圖像。2 種方法在圖像匹配程度及影像總體評(píng)價(jià)Likert 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，r＞0）（圖2、圖4），且采用藥物鎮(zhèn)靜法的影像總體評(píng)價(jià)Likert 評(píng)分高（P＜0.05，r＞0），圖像偏移距離?。≒＜0.05，r＜0），見(jiàn)圖6?；純翰捎米匀凰叻ㄍ菀资荏@擾，在采集CT 圖像之后采集PET 圖像之前，掃描床位移稍大，睡眠較淺的患兒會(huì)有輕度頭部移動(dòng)，導(dǎo)致圖像錯(cuò)配（圖3A），需要工作站自動(dòng)匹配后才能進(jìn)行診斷（圖3B）。部分患兒會(huì)在采集PET 圖像時(shí)移動(dòng)頭部，導(dǎo)致PET 圖像神經(jīng)核團(tuán)及灰白質(zhì)邊界模糊（圖5A），后處理往往難以補(bǔ)救，需要二次掃描（圖5B），加大了患兒受照射的劑量。因此，護(hù)理人員向監(jiān)護(hù)人告知2 種方法的優(yōu)缺點(diǎn)外，需要告知其對(duì)圖像的影響，并有可能增加患兒輻射劑量。

本實(shí)驗(yàn)藥物鎮(zhèn)靜法采用的鎮(zhèn)靜藥品為水合氯醛灌腸劑，給藥方式也會(huì)影響鎮(zhèn)靜效果，經(jīng)口腔、粘膜和肌注等途徑更方便，侵入性更小，尤其適用于靜脈給藥困難或需要配合檢查的兒童[23]，護(hù)理人員盡量采用鎮(zhèn)靜藥物推薦的給藥方式以便于患兒配合檢查。Fong等[24]報(bào)道小兒鎮(zhèn)靜采用口服水合氯醛鎮(zhèn)靜效果更好，且優(yōu)于口服異丙嗪。水合氯醛容易引起呼吸抑制，該類(lèi)狀況在靜脈給藥時(shí)極易發(fā)生[25]，因此，護(hù)理人員需要注意盡量通過(guò)直腸及口服給藥，給藥前提前開(kāi)放靜脈通道以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。

值得注意的是，本實(shí)驗(yàn)研究自然睡眠法病例數(shù)多于藥物鎮(zhèn)靜法（表1），筆者注意到多數(shù)監(jiān)護(hù)人在理解2 種方法后大多選擇自然睡眠法，即使該方法圖像質(zhì)量可能稍劣于藥物鎮(zhèn)靜法。盡管Krauss等[23]指出小兒檢查前不配合是合理使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，Vincent等[26]認(rèn)為有效的止痛和最低限度的鎮(zhèn)靜有助于促進(jìn)睡眠、改善患者、監(jiān)護(hù)人與醫(yī)務(wù)人員和的溝通，但鎮(zhèn)靜的意外風(fēng)險(xiǎn)仍是監(jiān)護(hù)人選擇自然睡眠法最主要的原因，本研究采用的鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛是影像學(xué)檢查前推薦藥物之一，一項(xiàng)前瞻性實(shí)驗(yàn)[27]證實(shí)了在指南推薦的劑量范圍內(nèi)，水合氯醛足夠安全，因此筆者綜合考慮認(rèn)為檢查前合理鎮(zhèn)靜利大于弊，并不違背醫(yī)學(xué)倫理有利原則。盡管Pereira等[28]認(rèn)為采用戊巴比妥在影像學(xué)檢查前鎮(zhèn)靜方面優(yōu)于水合氯醛，但結(jié)合處方權(quán)及安全性等方面考慮，水合氯醛仍然作為本科室首選檢查前鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)理人員在選擇鎮(zhèn)靜藥物需考慮到科室及醫(yī)院相關(guān)政策。該藥物禁忌癥為重度肝/腎功能不全、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、有心臟病、有呼吸功能障礙、有卟啉病、有直腸炎、有結(jié)腸炎或正在接受抗凝血藥治療的患兒等，護(hù)理人員在面對(duì)不同鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物需結(jié)合藥物及患兒自身情況以便于選擇合適鎮(zhèn)靜藥物，在多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物無(wú)法選擇時(shí)，自然睡眠法無(wú)疑是最優(yōu)先需要考慮的選擇。

綜上所述，PET/CT 作為小兒癲癇重要的檢查之一，護(hù)理人員在該項(xiàng)檢查中扮演的角色尤為關(guān)鍵，2 種鎮(zhèn)靜方法各有利弊，護(hù)理人員只有掌握2 種方法的特點(diǎn)，才能在該項(xiàng)檢查前配合患兒監(jiān)護(hù)人做好充分的準(zhǔn)備，以避免出現(xiàn)鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)或患兒配合欠佳影響檢查結(jié)果。