趙洋 周潔 耿朝輝

上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201203

高血壓是我國常見的慢性心腦血管疾病，極大地增加了居民罹患認知障礙的風險，隨著高血壓病程進展，其認知功能受損的風險也會進一步增加［1-2］。當機體認知功能受損并發(fā)生理衰弱時，即屬于認知衰弱范疇，老年高血壓患者因機體易損性和認知功能受損風險均顯著增加，是認知衰弱的高發(fā)人群［3］。據(jù)調查，認知衰弱在中國老年高血壓人群的發(fā)病率不容小覷，為9.8%～24.5%，引發(fā)了失能、癡呆、死亡等消極結局［4-5］。2019版老年高血壓管理指南初次從專業(yè)角度闡述了老年高血壓這一特定群體進行衰弱及認知功能評估的重要性，若能夠對老年高血壓患者進行早期認知衰弱識別，可較大程度上減少其致殘率和機體功能障礙發(fā)生率［6］。然而，目前國內對于高血壓與認知衰弱之間關系的探索較少，研究類型也多為單一的橫斷面研究?；诖?，本文旨在綜述認知衰弱的概念界定及評估工具的選擇，總結高血壓患者認知衰弱的影響因素，以期提高醫(yī)護人員對高血壓患者認知衰弱的認知，為優(yōu)化評估工具、制定護理干預措施提供理論依據(jù)。

認知衰弱的概念

認知功能障礙是指大腦高級功能異常，包括視覺、記憶、言語、抽象思維、認識能力的降低［7］。輕度認知功能障礙（MCI）是未被確診為癡呆但認知功能隨年齡增長不斷減退的進程，是癡呆的早期狀態(tài)［8］。衰弱是指由于老年人生理儲備功能減退，引起機體易損性增加、抗應激功能下降的非特異性狀態(tài)，包括軀體生理、心理社會和精神狀態(tài)3個方面的衰弱［9-10］。研究顯示，衰弱和認知功能障礙之間存在交互影響，認知功能受損會導致衰弱的易感性增加，衰弱也可能增加認知功能受損的風險，因此，同時評價衰弱和認知功能更有利于監(jiān)測老年人健康狀態(tài)，從而推動了認知衰弱這一概念的產(chǎn)生［11-12］。

2013年國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會（IANA）和國家老年學與老年病學協(xié)會（IAGG）于瑞士首次對認知衰弱概念進行界定，即排除臨床診斷為阿爾茨海默?。ˋD）或其他癡呆后，同時存在生理衰弱和認知障礙［臨床癡呆評定量表（CDR）=0.5分］的異質性老年臨床綜合征［13］。2015年中國學者Ruan等［14］通過潛在機制研究對認知衰弱進行了重新界定，即排除AD或其他癡呆后，出現(xiàn)由生理因素引起認知功能障礙（CDR≤0.5分）的異質性老年臨床綜合征，并且將其分為潛在可逆性和可逆性2個分型。然而由于CDR評估較為繁瑣，在臨床應用較為局限。2018年韓國學者Won等［15］再次對認知衰弱進行了重新界定，將其定義為在工具性日常生活活動能力量表（IADL）評估中無依賴，且生理衰弱在任何認知功能測試中評分低于相同年齡、性別及教育程度1.5個標準差，自此，認知衰弱中有關認知功能的評估不再僅依靠于單一的CDR，操作變得更加簡潔輕便。然而，截至目前認知衰弱的概念目前仍缺乏較為一致的公認標準，探索針對不同亞人群的認知衰弱定義仍是當前亟待解決的研究熱點之一。

認知衰弱的評估工具

有效的認知衰弱評估及篩查工具有助于早期識別老年人不良健康結局的風險，從而為針對性提供個性化干預措施提供借鑒［16］。然而，目前認知衰弱評估工具的開發(fā)與驗證正在探索階段，缺乏標準化的認知衰弱評估工具，現(xiàn)階段對認知衰弱的評估多為聯(lián)合使用生理衰弱及認知功能評估量表進行，不同的測量量表對認知衰弱的識別具有一定差異性。

1、生理衰弱評估工具

生理衰弱的主要特征是機體力量及耐力減少、生理儲備降低和死亡風險增加。最常用來評估生理衰弱的身體成分為軀體功能和步速，其次是體質量、日常生活活動能力和營養(yǎng)狀況［17］。研究者慣用的衰弱評估工具主要有以精確測量指標為基礎的Fried衰弱表型（FP）和累積評估數(shù)值為基礎的衰弱指數(shù)（FI）［18］。FP包括不明原因的體質量降低，自述疲乏、低步速、低握力、低體力活動5個軀體相關結局指標，而這5項指標的定義無準確的標準，2017年我國衰弱指南對該問卷進行了推薦并整理出具有普適性的國內結局指標判斷標準，即符合判斷標準中的3項及以上為衰弱、不足3項為衰弱前期、其余則為健康老人，可通過患者自評或研究者觀察來進行評估［9］。FI的評估指標沒有明確規(guī)定，大致包含30～92個可能存在生理缺陷的指標，如疾病、癥狀、異常檢驗結果等，最后，衰弱指數(shù)的計算是通過將存在健康缺陷的指標數(shù)除以評估指標的總數(shù)目，F(xiàn)I≥0.25為衰弱，F(xiàn)I=0.09～0.24為衰弱前期，F(xiàn)I≤0.08為健康老人［19］。研究顯示，在衰弱相關研究中FP和FI作為衰弱評估工具的使用率分別為69%和12%［20］。另外，還有適用于臨床篩查的自我報告型問卷衰弱（FRAIL）量表，不良結局預測能力較高的等級評定量表臨床衰弱水平量表（CFS）等［21-22］。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)通過整合腰臀比、白蛋白、高敏感C反應蛋白、血清25羥維生素等生物標記物也可用于衰弱的識別［23-24］。

值得注意的是，目前衰弱評估工具較為豐富，但部分評估工具在評估時多全面涵蓋了衰弱的生理、心理、精神3個維度。因此，基于認知衰弱的定義，在認知衰弱評估工具的選擇上，需要考慮該評估工具所描述的衰弱定義及測量內容，選擇針對生理衰弱這一維度的衰弱評估工具進行使用。

2、認知功能評估工具

為了有效控制認知衰弱所引發(fā)的不良健康結局，IANA-IAGG倡導將認知功能評估范圍擴大至所有衰弱患者［25］。認知功能評估是指對患者的知覺、注意、記憶、語言、執(zhí)行能力等方面進行的評價，區(qū)別于生理衰弱評估的是認知功能評估的量表數(shù)量繁多，對認知損害的定義也不盡相同，具有較強的異質性［26］。IANA-IGAA專家小組推薦使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡明精神狀態(tài)量表（MMSE），阿爾茨海默病評定量表-認知量表（ADAS-Cog）和速度處理測試來識別認知衰弱［25］。在現(xiàn)階段認知衰弱研究中，多側重于使用MMSE、MoCA來進行認知功能評估［27］。MMSE量表共30題計30分，包括定向力、信息記憶、注意力、計算力、語言能力5個維度［28］。認知受損的判定標準為：文盲組<19分，小學組<22分，中學或以上組<26分［29］。MoCA量表共14題計30分，涵蓋視空間、執(zhí)行功能、語言流暢性、注意和計算、延遲記憶、抽象推理、定向力、命名等領域，認知功能障礙的判定標準為：文盲組為≤13分，小學組≤19分，初中及以上組≤24分［30-31］。

綜上，目前仍需聯(lián)合衰弱與認知功能2類評估工具來對認知衰弱進行評估，且不清楚準確識別認知衰弱的最佳工具組合，認知衰弱的評估存在一定的局限性。除此以外，仍缺少對不同疾病情況下認知衰弱的特異性測評工具。高血壓作為認知衰弱的獨立危險因素，會增加老年患者罹患認知衰弱的風險［32］。為了能夠向高血壓患者提供針對性的認知衰弱干預，還要進一步探討更符合高血壓患者的認知功能篩查和標準化測評工具。

高血壓患者認知衰弱影響因素

1、人口、經(jīng)濟學因素

1.1、高齡 高齡在加速高血壓進展的同時，對認知衰弱也起了重要的推進作用。研究顯示，年齡≥80歲是高血壓患者認知功能功能障礙的獨立危險因素，且對于高血壓患者來說，越高齡的老年人其認知衰弱的患病率也就越高［4，33］，可能與高齡老人身體機能、視聽力、學習記憶力均顯著降低，導致生理衰弱及認知功能持續(xù)降低有關。

1.2、低文化程度 越低文化程度的老年人存在認知衰弱的可能性更高［34］。國內外多項認知衰弱相關研究結果顯示，低文化程度是認知衰弱的危險因素之一［35-36］。究其原因可能是文化程度較低的患者其疾病知識儲備較少，疾病預防能力及治療依從性均低于常人，導致其機體功能及認知水平也隨之較差。

2、健康、行為因素

2.1、營養(yǎng)不良 營養(yǎng)狀態(tài)與衰弱及認知功能有著較強的相關性，營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險與明顯增加的衰弱風險及認知功能障礙有關［37-38］。有研究證實，營養(yǎng)不良為高血壓患者認知衰弱的獨立危險因素，在患有認知衰弱的高血壓患者中觀察到了異常高的營養(yǎng)不良發(fā)生率［4］。這可能是因為營養(yǎng)不良導致機體認知功能機體抵抗力下降，因此在同時伴有高血壓等慢性疾病時，其罹患認知衰弱的風險也就更高。

2.2、多病共存 共病可以導致衰弱和認知損害的風險同時增加，因共病導致患者服藥數(shù)量及藥物種類、不良反應增加，對患者軀體功能和認知能力造成損害，繼而形成惡性循環(huán)，導致認知衰弱的發(fā)生也隨之升高［39-40］。研究顯示，高血壓合并認知衰弱的患者有更高的多重用藥比例，提示我們多病共存對高血壓合并認知衰弱有重要的負面影響［4］。

3、心理、社會因素

3.1、抑郁 心理健康狀態(tài)較差的老年人更有可能罹患認知衰弱，當衰弱患者同時患有抑郁時會加速認知功能的下降，導致認知衰弱的發(fā)生［41］。研究顯示，抑郁患者認知衰弱患病率是無抑郁者的5.2倍［40］。同時，我國學者Wang等［5］的研究表明，抑郁是老年高血壓患者認知衰弱的危險因素，患有抑郁癥的老年人高血壓患者更容易患認知衰弱?？赡苁怯捎诶夏暌钟艋颊叱掷m(xù)缺乏體育鍛煉和人際交往，最終加劇認知能力下降和衰弱的發(fā)生。

3.2、低社會支持 個體在較低的社會支持環(huán)境中很難保持良好的身體活動與正向情緒，會增加其軀體衰弱及認知功能受損程度，增加罹患認知衰弱的風險。研究發(fā)現(xiàn)，社會支持度高是認知衰弱的保護因素，社會支持既可以改變人的情感思維，又可以通過生物機制、心理社會活動來影響人的軀體健康［42］。而社會支持較差的老年人社會活動較少，言語交流及體育活動量無法滿足其身心需要，會增加認知衰弱的發(fā)生［43］。

小結與展望

綜上所述，高血壓患者認知衰弱的發(fā)病率較高，且隨著年齡、營養(yǎng)不良程度、共病程度、抑郁程度、低社會支持程度等增加而增加，值得引起廣泛關注。若能及時有效地進行認知衰弱識別，有利于早期糾正不良健康結局，有效改善老年高血壓患者功能狀態(tài)。然而，目前對于認知衰弱的評價尚無標準范式，且缺少針對高血壓患者的特異性認知衰弱評估工具，此外，高血壓患者認知衰弱的研究多局限于醫(yī)院、社區(qū)內的橫斷面調查性研究，未來建議擴大研究范圍至居家、養(yǎng)老機構等，并且針對高血壓這一特定人群開展縱向追蹤研究，更好地探索顯著影響高血壓患者認知衰弱的預測因素，為認知衰弱的早識別、早干預提供參考依據(jù)。