黎崇裕，李俊，王藝霖，劉志龍

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000

慢性糜爛性胃炎是消化內(nèi)科常見病，病程較長，較難痊愈。劉志龍教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，嶺南經(jīng)方學(xué)派代表性人物之一，從事中醫(yī)臨床工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。其認(rèn)為，慢性糜爛性胃炎多見濕熱阻滯胃腸之證，宜以消積導(dǎo)滯、清利濕熱為主，常用李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之枳實(shí)導(dǎo)滯丸治療。筆者侍診多年，現(xiàn)將其用枳實(shí)導(dǎo)滯丸治療慢性糜爛性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性糜爛性胃炎患者多有上腹部疼痛，程度較輕，性質(zhì)與消化性潰瘍相似，以空腹痛為多，與季節(jié)有關(guān)，且可呈周期性發(fā)作。其他癥狀可有食欲不振、惡心、嘔吐、上腹不適、燒心感等，有時(shí)可有消化道出血[1-2]。中醫(yī)學(xué)無“慢性糜爛性胃炎”病名，屬“胃痞”“痞滿”“胃痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等對癥治療為主，雖有一定療效，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，而中醫(yī)藥在此方面有其獨(dú)特優(yōu)勢[3-4]。李石冰[5]通過比較西藥與中醫(yī)辨證兩種療法治療慢性糜爛性胃炎發(fā)現(xiàn)，后者兼具有效性和安全性。

2 枳實(shí)導(dǎo)滯丸

枳實(shí)導(dǎo)滯丸源自李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》：“枳實(shí)導(dǎo)滯丸，治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿悶亂不安。大黃一兩；枳實(shí)麩炒，去穣、神曲炒，已上各五錢；茯苓去皮、黃芩去腐、黃連揀凈、白術(shù)已上各三錢；澤瀉二錢。上件為細(xì)末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，溫水送下，食遠(yuǎn)，量虛實(shí)加減服之[6]?！苯陙?，枳實(shí)導(dǎo)滯丸多用于治療消化系統(tǒng)疾病，如慢性萎縮性胃炎、粘連性腸梗阻、功能性消化不良、功能性便秘、小兒積滯、糖尿病胃輕癱、急性胰腺炎等[7-13]。劉志龍教授認(rèn)為，枳實(shí)導(dǎo)滯丸雖然是時(shí)方，然實(shí)為經(jīng)方化裁而成。本方由《金匱要略》瀉心湯(大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩)、枳術(shù)湯(枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩)、澤瀉湯(澤瀉五兩、白術(shù)二兩)[10]相合，再加茯苓、神曲而成，瀉心湯主治“心氣不足，吐血，衄血”，枳術(shù)湯主治“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤”[10]，澤瀉湯主治“心下有支飲，其人苦冒?！盵10]，相合之后雖然主治為“腹中痞滿悶亂不安”之證，然機(jī)理一致。枳實(shí)導(dǎo)滯丸用瀉心湯清熱，用枳術(shù)湯、澤瀉湯祛濕，加神曲、茯苓消積導(dǎo)滯，助腸胃運(yùn)化。

3 枳實(shí)導(dǎo)滯丸與枳實(shí)導(dǎo)滯湯

運(yùn)用枳實(shí)導(dǎo)滯丸時(shí)，各醫(yī)家常由丸改湯，稱之為枳實(shí)導(dǎo)滯湯，用于治療腸癖、便秘型腸易激綜合征、腸系膜淋巴結(jié)炎、水痘、尋常性痤瘡、三叉神經(jīng)痛等[14-20]。然而清代醫(yī)家俞根初《通俗傷寒論》中亦有枳實(shí)導(dǎo)滯湯，兩方藥物組成以及功效相近，不可混淆?！锻ㄋ讉摗疯讓?shí)導(dǎo)滯湯由枳實(shí)二錢，生大黃(酒洗)錢半，山楂肉三錢，檳榔錢半，厚樸錢半，川黃連六分，六和曲三錢，連翹錢半，老紫草三錢，細(xì)木通錢半，生甘草六分組成，具有下滯通便之功，原方主治傷寒兼濕，濕遏化燥，內(nèi)夾食滯，癥見斑疹，不能速透，大便秘結(jié)者[21]。劉志龍教授認(rèn)為，此方重在消積下滯，且藥量較小，注重因勢利導(dǎo)，即“輕法頻下”，而《通俗傷寒論》中所記載的枳實(shí)導(dǎo)滯湯中攻伐之品較多，不可久服?！秲?nèi)外傷辨惑論》枳實(shí)導(dǎo)滯湯因有澤瀉、茯苓、白術(shù)等健脾補(bǔ)益之品，且藥物多藥性溫和，清濕熱、逐積滯的力度不大，可作為慢性病長期服用之劑。近年來，《通俗傷寒論》中的枳實(shí)導(dǎo)滯湯多用于內(nèi)科雜病，如過敏性紫癜、腎病綜合征、慢性結(jié)腸炎、肝硬變腹水等[22-24]。

4 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

胃為水谷之海，具有傳化物而不藏的特性，性喜通利而惡壅滯。劉志龍教授認(rèn)為，現(xiàn)代人進(jìn)食大魚大肉、燒烤煎炸、甜膩之品較多，加之運(yùn)動較少，易致濕熱阻滯胃腸，導(dǎo)致胃腑通降失常，痰、濕、瘀、食等病理產(chǎn)物稽留胃腑，日久蘊(yùn)遏不散，進(jìn)一步損害胃黏膜，血肉腐敗而成潰瘍，形成胃黏膜的炎癥、糜爛等。因此，劉志龍教授認(rèn)為，慢性糜爛性胃炎的治療當(dāng)以通下為基本原則，消積導(dǎo)滯，清利濕熱，以從根本上消除胃糜爛。胃腑生理上“以通為用，以降為順”，病理上“因滯致病”，治療上應(yīng)“以通祛疾”[25]。且胃病以實(shí)證多見，尤其在疾病初期及中期，虛證也多虛中夾滯[26-27]。徐陸周教授認(rèn)為，慢性糜爛性胃炎早期以濕熱為主，脾虛為輔；中期以脾虛為本，濕熱為標(biāo)：后期以氣陰兩虛為主，夾雜濕熱、血瘀、陽虛等，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以消為導(dǎo)，補(bǔ)虛行滯，祛積清熱，使脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生氣血，輸布濡養(yǎng)全身[28]。枳實(shí)導(dǎo)滯丸中大黃、枳實(shí)行氣降胃，黃芩、黃連清熱祛濕，神曲行散消食，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕，全方攻補(bǔ)兼施，溫而不燥，可長期服用。故劉志龍教授認(rèn)為，無論是實(shí)證還是虛證，或者是虛實(shí)夾雜證的糜爛性胃炎，皆可用此方化裁治療。

5 病案舉隅

魏某，女，57歲，2019年1月18日初診?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)胃脹，電子胃鏡示：慢性糜爛性胃炎(胃竇)?，F(xiàn)癥見劍突下輕壓痛，但無反跳痛，胃脘部脹滿感，偶有胃痛伴反酸、噯氣等，口干喜冷飲，食欲不振，大便偶干，小便偏黃。舌暗紅苔黃膩稍干，脈滑。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞，飲食積滯，濕熱內(nèi)阻證。治法：導(dǎo)滯消積，清熱利濕。處方：枳實(shí)導(dǎo)滯湯，藥物組成：枳實(shí)15 g，黃連5 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，北沙參15 g，大黃3 g，麥冬 20 g，干石斛20 g，西洋參 10 g，姜厚樸20 g，山藥 15 g，神曲10 g。14劑，每日1劑，水煎溫服，分2次飯后溫服。

2019年2月1日二診：諸癥緩解，舌暗紅苔黃膩，脈滑。仍用枳實(shí)導(dǎo)滯湯化裁治療，藥物組成：枳實(shí)15 g，黃連5 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，大黃4 g，麥冬15 g，干石斛20 g，西洋參10 g，姜厚樸20 g，山藥15 g，神曲10 g，竹茹15 g，茵陳蒿20 g。14劑，服法同上。

2019年2月15日三診：進(jìn)食不易消化物后腹脹，腹部悶痛感，大便溏，舌暗紅苔黃膩，脈滑。仍用枳實(shí)導(dǎo)滯湯化裁，藥物組成：枳實(shí)10 g，神曲10 g，黃芩10 g，黃連10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，西洋參 10 g，姜厚樸10 g，山藥15 g，葛根30 g，木香10 g。10劑。另服中成藥腹可安片，每日3次，每次4片。

患者按上方間斷用藥至2019年7月12日，四診：胃脹未作，大便時(shí)稀時(shí)正常，余無不適。電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。糜爛已愈，改用半夏瀉心湯化裁和其胃氣，藥物組成：法半夏15 g，黨參10 g，神曲10 g，大棗15 g，山藥15 g，炙甘草5 g，干姜5 g，肉桂5 g，煅牡蠣20 g，黃芩10 g，柴胡15 g，黃連 5 g，燀苦杏仁15 g。14劑，用法同前。

按：《素問·五臟別論》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！眲⒅君埥淌趶?qiáng)調(diào)，六腑以通為用，以降為常，治療糜爛性胃炎當(dāng)以消積導(dǎo)滯，清利濕熱為主，方用枳實(shí)導(dǎo)滯湯化裁。本案患者首診時(shí)因有口干喜冷飲之癥，故劉志龍教授去澤瀉，加沙參、麥冬、干石斛、西洋參、山藥、厚樸等健脾養(yǎng)陰、清熱生津。二診雖然諸癥減輕，但舌脈如前，宜擊鼓再進(jìn)，故去沙參，加竹茹、茵陳蒿以加強(qiáng)清熱祛濕之效。三診時(shí)由于飲食不慎，大便轉(zhuǎn)溏，遂略調(diào)處方，但仍以消積導(dǎo)滯、清利濕熱為主，患者雖間斷用藥，但守方治療，糜爛性胃炎終得痊愈。

6 小結(jié)

枳實(shí)導(dǎo)滯丸原本是中成藥，乃消食劑，具有消積導(dǎo)滯，清利濕熱之效，熊繼柏教授常用其改為湯劑，治療飲食積滯、濕熱內(nèi)阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結(jié)、或里急后重的胃腸道疾病。劉志龍教授師承于熊繼柏教授，學(xué)用熊老運(yùn)用枳實(shí)導(dǎo)滯丸治療胃腸道疾病之法，運(yùn)用此方治療糜爛性胃炎獲得良效。此外，劉志龍教授應(yīng)用枳實(shí)導(dǎo)滯丸時(shí)亦參照代立權(quán)先生經(jīng)驗(yàn)，代立權(quán)先生認(rèn)為，枳實(shí)導(dǎo)滯丸應(yīng)用的主要指征為腹部脹滿、腹痛泄瀉而不爽，或者便秘，腹部觸診有硬滿拒按的表現(xiàn)，舌面布有黃厚或膩或滑膩苔。若見上述證候，即用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，效果明顯[29]。