86 例嬰兒結(jié)腸鏡檢查回顧性分析

沈一燚 練 敏 李 玫 郭紅梅 張志華 閆坤龍 陸 妍 金 玉 劉志峰

南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210008）

近年來，隨著兒童結(jié)腸鏡操作技術(shù)的不斷完善、器械的改良更新以及麻醉技術(shù)的提高，結(jié)腸鏡檢查在兒童中的應(yīng)用也越來越廣泛，越來越多的患兒從中受益[1-2]。但是由于嬰兒腸腔小、腸道菲薄、腸管相對較長且盤曲度高等特點，導致腸道準備困難，操作難度高、風險大，結(jié)腸鏡檢查在嬰兒中的開展受到一定限制[3-4]。對于這部分患兒腸道疾病的認識存在一定局限性，安全、有效地完成嬰兒結(jié)腸鏡檢查也對操作者的技術(shù)和團隊配合提出了更高的要求。本研究分析86 例實施結(jié)腸鏡檢查的0～12 月齡患兒的臨床資料，旨在更好地了解實施結(jié)腸鏡檢查嬰兒的常見病因及臨床特點，探討結(jié)腸鏡檢查在嬰兒中的安全性、可行性及臨床價值，并分析該年齡段患兒結(jié)腸鏡檢查對應(yīng)的疾病分布特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2011年1月至2021年1月進行結(jié)腸鏡檢查的嬰兒臨床資料。研究對象納入標準：①年齡0～12月；②有黏液血便、便血、遷延性腹瀉、慢性腹瀉及排便困難等癥狀，符合結(jié)腸鏡檢查指征；③腸鏡檢查及臨床資料完整。排除標準：有心力衰竭、消化道穿孔等結(jié)腸鏡檢查絕對禁忌證[5-6]?；純悍譃椤?月組和6～12月組。

本研究通過南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準（No.202108077-1）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前24 h 暫停輔食，予母乳或配方奶粉喂養(yǎng)?！? 月組嬰兒術(shù)前1 天晚上及術(shù)前6～8 h予溫生理鹽水灌腸或聯(lián)合開塞露注肛行腸道準備；6～12 月組嬰兒術(shù)前1天晚上及術(shù)前6～8 h分次口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑（80 mL/kg）導瀉，口服困難者予鼻飼，口服腸道準備藥物后由2 名經(jīng)過培訓的專科護士獨立進行Bristol糞便性狀評分（Bristol stool form scale，BSFS），取平均分，＜7分者術(shù)前予溫生理鹽水灌腸[7]。

1.2.2 麻醉方式 采用嬰兒適用的丙泊酚進行靜脈麻醉（丙泊酚可提供可靠、安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使患兒在接受結(jié)腸鏡過程中保持保護性氣道反射和自主呼吸[8]）。麻醉腸鏡檢查過程中予心電監(jiān)護，必要時鼻導管吸氧。

1.2.3 結(jié)腸鏡選擇 術(shù)前與患兒家屬充分溝通，簽署知情及手術(shù)同意書。＞8 月齡或體重＞10 kg患兒選用Olympus電子結(jié)腸鏡（PCF-160AI、PCFQ260AZI）及活檢鉗；3～8月齡且體重＞5 kg患兒以外徑9.8 mm 電子胃鏡（Olympus GIF XQ260、GIF H290）替代腸鏡操作；≤3月齡或體重≤5 kg患兒選擇外徑約5.8 mm超細內(nèi)鏡（Olympus GIFXP290N，GIF-XP150N）[6]。

1.2.4 結(jié)腸鏡操作 所有結(jié)腸鏡均由具有四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)資質(zhì)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師完成。采取仰臥位進鏡，進鏡困難時根據(jù)具體情況變換體位。單人操作，采取短縮法進鏡，少注氣，配合腹部按壓及體位變換，手法輕柔，退鏡時取病變部位黏膜1～3處送病理檢查，術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食。

1.2.5 術(shù)中腸道清潔程度評估 腸道清潔程度采用單盲法，由2名內(nèi)鏡醫(yī)師用Boston腸道準備評分量表（the Boston bowel preparation scale，BBPS）[9]進行腸道準備質(zhì)量評估。右半結(jié)腸、橫結(jié)腸及左半結(jié)腸按腸道清潔度分為0～3分，總分9分。腸道清潔度總分≤5 分為差，6～7 分為良，8～9 分為優(yōu)，清潔度優(yōu)和良定義為腸道準備充分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以M和（P25～P75）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查原因

共納入86例患兒，男50例，女36例；中位年齡7.0（4.8～10.0）月，≤6月組33例，6～12月組53例。共實施91 次無痛結(jié)腸鏡檢查。其中3 例患兒接受2次結(jié)腸鏡檢查，1例為乙狀結(jié)腸息肉切除術(shù)后出現(xiàn)便血，行二次手術(shù)內(nèi)鏡下止血治療；2例為炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD），經(jīng)治療后復(fù)查結(jié)腸鏡評估療效。另有1例反復(fù)腹瀉便血患兒接受3次結(jié)腸鏡檢查，該患兒2月齡初診時考慮結(jié)腸炎，抗炎治療無改善，6 月齡復(fù)查結(jié)腸鏡診斷為IBD，經(jīng)治療后于10月齡再復(fù)查評估療效。

86 例患兒主要臨床表現(xiàn)包括便血（36/86，41.8%）、遷延性/慢性腹瀉（18/86，20.9%）、腹瀉合并便血（22/86，25.6%）及肛門腫物脫出（8/86，9.3%），另有難治性便秘1例、反復(fù)腸套疊1例?！?月組和6～12月組結(jié)腸鏡檢查原因差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），≤6月組臨床表現(xiàn)為遷延性/慢性腹瀉的比例較高。見表1。

表1 結(jié)腸鏡檢查原因[n(%)]

2.2 腸道準備質(zhì)量評估

對65例到達回盲部及其近端的結(jié)腸鏡檢查者進行腸道清潔程度評分，33例（50.8%）患兒腸道準備清潔程度為優(yōu)，24例（36.9%）為良，8例（12.3%）為差；≤6月組和6～12月組腸道清潔度分級差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.185，P＞0.05）。BBPS評分≤6月組為（7.5±1.5）分，6～12月組（7.6±1.3）分（t=0.161，P＞0.05）。

2.3 結(jié)腸鏡檢查情況

86 例患兒共完成91 次無痛結(jié)腸鏡檢查，其中65例次到達回盲部（回腸末端23例次，回盲部42例次），成功率為71.4%；另到達升結(jié)腸13例，橫結(jié)腸11例，降結(jié)腸1例（腸道準備差），直腸1例（直腸多發(fā)息肉狹窄患兒）。6～12月組與≤6月組結(jié)腸鏡到達部位差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），6～12月組到達回盲部比率較高（43/57，75.4%）。平均手術(shù)時間為（33.75±6.44）min，6～12月組與≤6月組之間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 結(jié)腸鏡檢查完成情況[n(%)]

2.4 結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

在86例患兒中，78例患兒通過結(jié)腸鏡檢出腸道病變，病變檢出率為90.7%。結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的腸道病變主要包括結(jié)直腸炎50例（58.1%）；腸息肉19例（22.1%），其中1例為多發(fā)腸息肉；IBD 6例（7.0%）；毛細血管擴張癥2例；黏膜下隆起1例，結(jié)合病理最終診斷為結(jié)腸腺瘤。

綜合患兒臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡診斷、組織病理學以及實驗室檢查結(jié)果，共83 例患兒明確診斷，病因檢出率高達96.5%。主要診斷前4位依次為食物過敏相關(guān)消化道疾?。?2/86，37.2%）、腸息肉（19/86，22.1%）、結(jié)腸/直腸炎（18/86，20.9%）、極早發(fā)型炎癥性腸?。╲ery early onset inflammatory bowel disease，VEO-IBD，6/86，7.0%）。見表3。

表3 結(jié)腸鏡檢查86例嬰兒的最終病因診斷[n(%)]

2.5 并發(fā)癥

91 例次無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中未見過敏和呼吸心跳驟停等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)2例（2.2%）并發(fā)癥，其中1 例為8 月齡乙狀結(jié)腸息肉患兒，結(jié)腸鏡下切除息肉后出現(xiàn)出血，次日經(jīng)結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面止血；另1 例為1 月齡便血待查患兒，術(shù)后出現(xiàn)活檢部位穿孔，經(jīng)外科行腸穿孔修補術(shù)治愈。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查不僅可直觀發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸至回腸末端的病變，并可進行病理組織活檢判斷病變部位性質(zhì)，還能進行內(nèi)鏡下止血、息肉切除等治療，對提高兒童腸道疾病診治水平有重要意義。但其作為一個侵入性操作，且嬰兒消化道處于發(fā)育階段，腸管相對長度長、腸管盤曲度高，導致結(jié)腸鏡檢查操作難度增大[10]，故嬰兒結(jié)腸鏡檢查的安全性及診斷價值成為臨床較為關(guān)注的問題。在臨床上除了掌握嬰兒結(jié)腸鏡檢查禁忌證外，還應(yīng)該評估嬰兒結(jié)腸鏡檢查利弊，保證嬰兒安全。

本組資料提示嬰兒結(jié)腸鏡檢查的主要原因為便血，其次為腹瀉，除外嬰兒結(jié)腸鏡檢查禁忌證，其中≤6 月組患兒以腹瀉為主要癥狀者比例較高。結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查及其他輔助檢查，共83 例患兒最終明確診斷，病變檢出率（90.7%）及病因檢出率（96.5%）均高于國內(nèi)外文獻[11-12]。

不同年齡段患者進行結(jié)腸鏡檢查的原因不同，相應(yīng)的腸道疾病分布也存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)食物過敏相關(guān)消化道疾?。?7.2%）是引起嬰兒反復(fù)便血、腹瀉的主要原因，與相關(guān)研究報道一致[13-14]。食物過敏相關(guān)消化道疾病發(fā)病機制多樣，且無特異性臨床表現(xiàn)，雙盲安慰劑食物激發(fā)試驗作為其診斷的金標準，存在診斷周期長、風險大等缺陷，而結(jié)腸鏡檢查可直視腸黏膜病變并行組織病理學檢查，在短時間內(nèi)協(xié)助診斷予以實施治療。

結(jié)直腸息肉為本研究中進行結(jié)腸鏡檢查的第2 位常見病因，其比例（22.1%）低于1～6 歲兒童，與國內(nèi)外報道一致[14-16]。其中1 例結(jié)腸多發(fā)息肉患兒完善基因檢測后確診為黑斑息肉綜合征。對于以無痛性間斷便血、肛門腫物脫出、反復(fù)腸套疊等為主要臨床癥狀，高度考慮結(jié)直腸息肉患兒，結(jié)腸鏡檢查具有診斷、治療雙重作用，是其首選方案。

近年來國內(nèi)外對兒童IBD 的認識不斷加強，我國多地區(qū)報道的發(fā)病率均較前增高[17-18]。本研究自2016 年起共診斷6 例VEO-IBD，其發(fā)生率（7.0%）稍高于相關(guān)研究[4]。其中1 例反復(fù)腹瀉、便血患兒，初診考慮結(jié)腸炎，予美沙拉嗪治療效果欠佳，經(jīng)隨訪及再次復(fù)查結(jié)腸鏡檢查最終確診為VEO-IBD。提示對于反復(fù)腹痛、便血的嬰幼兒，如病因不明，或抗感染、回避過敏原等治療效果不佳時，應(yīng)早期利用結(jié)腸鏡檢查協(xié)助診斷。此外本研究還通過結(jié)腸鏡及組織病理檢查確診毛細血管擴張癥2例、乳糜瀉1例、結(jié)腸腺瘤1例。該類疾病內(nèi)鏡下具有特征性病變，臨床上考慮上述疾病的患兒，應(yīng)及早行結(jié)腸鏡檢查以明確診斷，避免誤診誤治。

本研究91 次結(jié)腸鏡檢查中65 例次到達回盲部及其近端，僅占71.4%，明顯低于1 歲以上年齡兒童[19-20]?？紤]本研究對象為嬰兒，其腸黏膜肌層發(fā)育差，腸管相對長度長且盤曲度高，腸道準備難度大，嬰兒腸道準備依從性及耐受性較低。臨床中可通過加強醫(yī)患溝通，做到術(shù)前嚴格控制飲食，并通過少量多次口服導瀉劑提高腸道準備完成率，以及縮短結(jié)腸鏡檢查前等待時間等措施來改善腸道準備滿意度。此外本研究發(fā)現(xiàn)，≤6 月齡患兒達盲率較低，考慮6 月齡以下患兒腸道發(fā)育差，且胃鏡及超細內(nèi)鏡操作靈活度低于結(jié)腸鏡，也導致結(jié)腸鏡檢查操作難度增大。

本研究出現(xiàn)2例（2.2%）術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯高于國內(nèi)外較大年齡兒童[21-22]。嬰兒消化道處于發(fā)育階段，其腸腔小、腸壁薄、腸黏膜細嫩、血管豐富，更易導致腸道出血甚至穿孔。故對于嬰兒結(jié)腸檢查旨在尋找病變，不能盲目追求達盲率，否則易增加腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，本研究表明嬰兒結(jié)腸鏡下檢出疾病有其特定疾病譜，結(jié)腸鏡檢查對慢性腹瀉、便血等疾病病因有重要診斷作用。嬰兒結(jié)腸鏡操作仍存在一定風險，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，選擇合適內(nèi)鏡及由經(jīng)驗豐富的消化內(nèi)鏡醫(yī)師操作可減少穿孔等風險。嬰兒結(jié)腸鏡檢查主要為尋找病變，不能盲目追求達盲率，以免增加腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性。