李芳芳，胡志俊，唐占英，李唯薇，袁維娜，李攀，陳倩，劉丹

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200032)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)作為一種常見的脊柱疾病[1]，在青少年中有3%的發(fā)病率，好發(fā)于女性兒童[2]，嚴(yán)重影響青少年的脊柱健康，嚴(yán)重者甚至引起內(nèi)臟器官的功能異常，如因胸廓畸形而造成心、肺功能障礙，神經(jīng)受牽拉壓迫而疼痛，壓迫脊髓繼而導(dǎo)致下肢癱瘓等[3]。本文旨在通過復(fù)習(xí)既往研究，從中醫(yī)“筋骨平衡”學(xué)術(shù)思想的角度，針對AIS的發(fā)病進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)學(xué)對AIS發(fā)病的認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)，AIS屬于小兒龜背范疇。小兒龜背表現(xiàn)為脊骨彎曲突起，形如龜背[4]。小兒骨質(zhì)未堅，曲背久坐，沒有及時矯正，脊骨受損；或由于缺乏營養(yǎng)、發(fā)育障礙；或因脊骨局部疾患以致變形。《小兒藥證直訣》中已有本病脊柱畸形的證候記載，指出 ：“兒生下客風(fēng)入脊，逐于骨髓，即成龜背”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋束骨，骨張筋，互相協(xié)作從而完成人體的正常運動[5]。AIS的病因病機在外責(zé)之于筋傷肉瞤，在內(nèi)責(zé)之于肝脾腎功能失調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“骨為干”。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》宗《內(nèi)經(jīng)》之說，指出：巔頂骨等顱骨“內(nèi)涵腦髓”，脊椎骨等“下盡尻骨之端，上載兩肩，內(nèi)系藏腑，其兩旁諸骨，附接橫疊，而彎合于前，則為胸脅也”。骨性剛強，既可支持形體，又能保衛(wèi)內(nèi)臟，是人體之支架，為筋起止之所[6]。《內(nèi)經(jīng)素問·痿論》中記載有：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。

骨骼是人體包括脊柱在內(nèi)的剛性支撐，是一切運動的根本支柱；筋肌是連結(jié)脊柱骨骼形成脊柱關(guān)節(jié)的組織，骨骼對脊柱關(guān)節(jié)具有支撐和保護(hù)作用，肌肉的收縮和舒張實現(xiàn)了脊柱的各種運動，是人體脊柱運動的動力來源[7]。肢體的運動，雖有賴于筋骨，但筋骨離不開氣血的溫煦濡養(yǎng)，氣血化生，濡養(yǎng)充足，筋骨功能才可勁強[8]。而且筋骨又是肝腎的外合，肝腎同源，分主筋骨，筋骨相連，傷筋必動骨，損骨必傷筋[9]。因此，在對慢性筋骨病的治療中，都必須要有整體觀念，注意與肝腎兩臟的關(guān)系。肝血充盈，腎精充足，則筋勁骨強。同時，通過經(jīng)絡(luò)周而復(fù)始將氣血輸布全身，使人體的皮肉筋骨、四肢百骸得到氣血的濡養(yǎng)，以維持其正常的生理活動，因此，肝腎氣血盛衰、經(jīng)絡(luò)通暢關(guān)系到筋骨的成長與衰退[10]。如果長期久坐，坐姿不正確，脊柱過度負(fù)荷勞累，或先天脊柱發(fā)育異常等都可能損傷脊柱的骨骼、筋肉，導(dǎo)致筋骨失衡，從而引發(fā)或加重特發(fā)性脊柱側(cè)凸[8]。

2 從中醫(yī)“筋骨平衡”理論角度理解AIS的發(fā)病機制

2.1 中醫(yī)“筋骨平衡”學(xué)術(shù)思想的形成背景

2.1.1 “筋骨平衡”的學(xué)術(shù)思想符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)整體觀念特征

從中醫(yī)學(xué)角度而言，人體與自然界的相互關(guān)系體現(xiàn)了人與自然的統(tǒng)一性、整體性。人體作為一個有機的整體，構(gòu)成人體的不同組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上是相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響[11]。AIS的發(fā)生發(fā)展乃至治療轉(zhuǎn)歸，均不是一個單獨的病理因素和單純的疾病狀態(tài)[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AIS的病因至今未明確，從已有的研究報道來看，基因遺傳因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、生物化學(xué)因素、肌肉骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常和生物力學(xué)因素等均與脊柱側(cè)凸的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，這也顯示了脊柱側(cè)凸發(fā)生發(fā)展機理的多元性和復(fù)雜性及整體綜合性[13]。

2.1.2 “筋骨平衡”的學(xué)術(shù)思想有深厚的臨床實踐基礎(chǔ)

隋代巢元方在《諸病源候論》中首先對“筋骨并重”的概念進(jìn)行了論述：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也”[14]。

對人體中，骨與軟組織采取同等對待與處理是 “筋骨并重”的準(zhǔn)則，脊柱相關(guān)疾病的診斷、治療、康復(fù)是長期的過程，在每個階段中注重筋骨密切關(guān)系之間的重點在于加強對軟組織保護(hù)以及減少再損傷的發(fā)生[15]。中醫(yī)骨傷科學(xué)在對筋骨關(guān)系的認(rèn)識方面，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念有許多相似之處，微創(chuàng)術(shù)除了對手術(shù)施行部位內(nèi)臟器官、骨骼等可達(dá)到無損傷效果，同時對其局部所伴行的肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴組織等也只產(chǎn)生輕微的影響或僅出現(xiàn)極小的損傷代價，從而最大程度地促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，由此可認(rèn)為，中醫(yī)“筋骨并重”的核心理念與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)無創(chuàng)理念相同[16]。

2.2 中醫(yī)“筋骨平衡”思想的學(xué)術(shù)內(nèi)涵

2.2.1 筋的生理功能與病候

《內(nèi)經(jīng)》中所記載的“五體”包含有筋、骨、皮、肉與脈，均為肝臟所主，賴氣血所養(yǎng)。“筋”從廣義角度的含義是對于人體軟組織中除骨關(guān)節(jié)之外其他部分的泛指；“筋”從狹義角度的含義則是對人體肌腱和韌帶的一種表示。十二經(jīng)筋分布于全身各部，縱橫交錯地將人體構(gòu)成一個有機整體?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)?！笔?jīng)筋在全身各關(guān)節(jié)部位結(jié)聚，聯(lián)絡(luò)周身百骸，令人體得以坐立行走。同時，筋與骨相互協(xié)調(diào)以產(chǎn)生運動。

《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。筋對于骨骼有明顯的約束和聯(lián)綴作用，保持著軀體形態(tài)和位置的穩(wěn)定[17]。手足三陽之經(jīng)筋多行于外，多為剛筋堅強有力；手足三陰之經(jīng)筋多行于內(nèi)，其筋多柔筋纖軟和緩，剛筋柔筋相互為濟(jì)、相互維持，屈伸拮抗得運動，如腹背俯仰，四肢外展[18]。

十二經(jīng)筋病候可以體現(xiàn)在眾多運動系統(tǒng)相關(guān)疾病方面，各經(jīng)筋循行所過之處的筋肉、關(guān)節(jié)所受之疾患，以疼痛和運動障礙為主，主要體現(xiàn)在經(jīng)筋拘攣、疼痛、甚至強直、弛縱乃至于肢體偏廢等[19]。從經(jīng)筋的病候分析，運動系統(tǒng)損傷的一系列病候補充了經(jīng)脈學(xué)說未詳述的諸多筋肉疾患，從另一個角度而言，對經(jīng)絡(luò)學(xué)說中有關(guān)運動功能方面生理、病理理論內(nèi)容也是一個有效的補充[20]。

從整體現(xiàn)點來分析包含十二經(jīng)筋在內(nèi)的筋肉系統(tǒng)，才能理解經(jīng)筋病候在臨床上的實用價值。

2.2.2 骨的生理特點

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨有貯藏骨髓、支持形體、主管運動三個方面的功能?！端貑枴っ}要精微論》曰：“骨者，髓之府”。骨的生長、發(fā)育和骨質(zhì)的堅脆等都與髓的盈虧有關(guān)。骨髓充盈，骨骼得養(yǎng)，則骨骼剛健。骨具堅剛之性，為人身之支架，能支持形體，保護(hù)臟腑[21]。骨支撐身形，維持人體正常形態(tài)，同時保護(hù)內(nèi)臟防衛(wèi)外力損傷。肌肉和筋通過弛張以及收縮的過程，令關(guān)節(jié)達(dá)到屈伸或旋轉(zhuǎn)的運動，最終實現(xiàn)軀體運動的過程[22]。

2.3 中醫(yī)“筋骨平衡”理論對脊柱側(cè)凸研究與干預(yù)的指導(dǎo)作用

2.3.1 筋與骨的相互為用

《素問·五臟生成論》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)。所有屈伸行動，皆筋為之”。皆屬于節(jié)即解剖上連接，功能上相關(guān)之意，皆為筋為之，更明確說明了筋是骨關(guān)節(jié)運動的動力[23]。后世《圣濟(jì)總錄·傷折門》又曰：“諸筋從骨……連續(xù)纏固，手所以能攝，足所以能步，凡厥運動，罔不順從”。 骨與關(guān)節(jié)完成運動的過程保證了穩(wěn)固性，而且還有保護(hù)和輔助肌肉活動的作用，說明了筋是骨與關(guān)節(jié)活動的動力[24]?！讹L(fēng)勞臌膈四大證治》曰：“筋者，周布四肢百節(jié)，聯(lián)絡(luò)而束縛之”，認(rèn)為筋遍布全身所有的肢節(jié)器官而約束之?！鹅`樞·經(jīng)筋》把膝視為諸筋會集之處，故稱“膝為筋之府”。筋附著于骨節(jié)間，維持肢體關(guān)節(jié)屈伸轉(zhuǎn)側(cè)和肢體關(guān)節(jié)的運動。筋在肌肉、骨節(jié)之間的協(xié)同和協(xié)調(diào)作用十分重要[25]?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”。一旦這種協(xié)作關(guān)系失調(diào)，則“機關(guān)縱緩，筋脈不收，故四肢不用也”(見《圣濟(jì)總錄·諸風(fēng)門》)。

以上論述，可見中醫(yī)學(xué)對肌肉骨骼的解剖、功能及相互關(guān)系已經(jīng)有較為具體明確的認(rèn)識，在康復(fù)生物力學(xué)的研究中理解和參考這些理論思想，可提高研究的預(yù)見性。臨床上，AIS在20°以內(nèi)者，均可通過中醫(yī)手法和功能鍛煉來進(jìn)行治療，其原理在于：輕度的脊柱側(cè)凸，是以肌肉改變的功能性脊柱側(cè)凸為主要病理，通過對攣縮、弱化的肌肉進(jìn)行治療，則攣縮解除，肌肉力量增強，能夠發(fā)揮約束骨骼的作用，脊柱的發(fā)育即向好的方向發(fā)展。

2.3.2 筋骨與臟腑氣血的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)的一大特點是整體觀念，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外在的筋骨與內(nèi)在的臟腑氣血之間有不可分割的關(guān)系，筋骨是臟腑功能的外在表現(xiàn)，臟腑是筋骨活動的內(nèi)在基礎(chǔ)。五臟六腑與筋骨在功能上有著密切的聯(lián)系，同時筋骨的存在與功能表現(xiàn)又依靠氣血精液的滋養(yǎng)和灌注。其中尤與肝脾腎及氣血的關(guān)系尤為重要?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸案沃鹘睢薄！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸案沃魃碇钅ぁ?。肝主筋的功能，主要原于肝藏血、血養(yǎng)筋，所以筋束骨，系于關(guān)節(jié)，必須有賴肝血的濡養(yǎng)，才能產(chǎn)生正常的屈伸運動[26]。《風(fēng)勞臌膈四大證治》曰：“筋屬肝木，得血以養(yǎng)之，則和柔而不拘急”[27]。肝屬木，筋主動，它們在五行相應(yīng)上又是相通。肝氣升發(fā)而木旺，筋骨就能揉韌而不失剛強之性，肢體關(guān)節(jié)運動就能既靈活而又強健。若久病傷肝，或年老體衰，肝血虧虛，肢體筋脈不得濡養(yǎng)，則筋骨失用，痿軟無力而動作遲鈍，活動欠靈。如果肝的功能過于亢盛，甚至熱極生風(fēng)，則四肢抽搐、手足震顫、牙關(guān)緊閉、角弓反張。脾旺胃健，則氣血充盈，使得肝有所滋，筋有所養(yǎng)。當(dāng)脾胃運化不健之時，易致筋失所養(yǎng)[28]。古代中醫(yī)學(xué)已明確認(rèn)識到脾胃生化之源是筋骨活動的源泉。在《內(nèi)經(jīng)》中有：“治痿獨取陽明”的經(jīng)典理論?！端貑枴ゐ粽摗罚骸罢撗灾勿粽擢毴￡柮骱我?？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”，這個觀點一直指導(dǎo)著后世醫(yī)學(xué)家對痿證的認(rèn)識和研究。

腎主骨生髓，則是中醫(yī)最為經(jīng)典和適用的理論，千百年來，指導(dǎo)著中醫(yī)對本質(zhì)的認(rèn)識和研究。《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎生骨髓……在體為骨”、“腎者……其充在骨”、“腎藏精”、“精生髓”、“髓養(yǎng)骨”，明確記載了骨的生長、發(fā)育、強盛、衰弱與腎精盛衰相關(guān)，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強健有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)而痿弱無力。若先天腎氣胎稟不足，出生后則骨骼發(fā)育不良，產(chǎn)生囟門遲閉及骨骼的發(fā)育畸形(如脊柱側(cè)凸)。軀體之活動，雖是筋之用，卻與肝血之盛衰有密切聯(lián)系。唯有肝血充盈，方能使“淫氣于筋”，使筋有所養(yǎng)，筋壯則“束骨利機關(guān)”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎不生則髓不能滿……在體為骨”。腎藏精，肝藏血，精血同源，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎精的充盈與否直接對骨的生長、發(fā)育與損傷后修復(fù)有影響。《正骨心法要旨·擊仆損傷應(yīng)刺諸穴經(jīng)義》條引《素問·繆刺論》條文后注：“如上傷厥陰肝經(jīng)之脈，下傷少陰腎經(jīng)之絡(luò)，當(dāng)刺內(nèi)踩之下，然谷之前，有血脈令出血者，蓋此屬少陰之別絡(luò)、而交通乎厥陰也”。肝腎外合筋骨，盛則筋強骨壯，衰則筋弱骨脆，是以筋傷骨病治則強調(diào)“筋骨并重”。