張帥，張海生

（ 1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030012）

0 引言

DPN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，感覺異常和肢體疼痛是其主要表現，手足、肢體麻木，或襪套感、蟻行感，或伴有手足、肢體的發(fā)涼怕冷是感覺異常的主要表現，肢體疼痛多表現為雙下肢、雙足趾的疼痛。目前，在我國，2型糖尿病發(fā)病率已達到11.4%[1]，作為其并發(fā)癥，DPN發(fā)病率達30%-90%[2]。相關研究[3]顯示糖尿病病程、血糖血脂水平、不良生活習慣都與DPN的發(fā)病率有關。其病理過程從小神經纖維脫髓鞘及軸突變性開始，逐漸進展至糖尿病足潰瘍，最終會導致下肢截肢[4]。但目前DPN的發(fā)病機制尚不清楚，得到較多關注的有高血糖途徑（包括多元醇通路、晚期糖基化終末產物、氧化應激等），細胞線粒體功能障礙，神經生長因子缺乏，血管病變等相關機制[5]。治療方面，因其發(fā)病機制尚未完全明確，多以對癥治療為主，降糖為基礎，加以營養(yǎng)神經因子、改善微循環(huán)、緩解疼痛等治療方法。但DPN完全治療的難題還未解決，近年來應用中醫(yī)藥治療DPN并取得良好的療效，中藥通過多靶點治療，使DPN的癥狀明顯改善。

張海生主任，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，中國中西醫(yī)結合學會內分泌分會青年委員，山西省中西醫(yī)結合學會內分泌分會委員，山西醫(yī)師協(xié)會內分泌醫(yī)師分會青年委員，全國第四批名老中醫(yī)學術繼承人。筆者有幸跟隨張海生主任學習，現將張主任治療糖尿病周圍神經病變的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 虛為本

《中醫(yī)臨床路徑》將DPN歸屬為“消渴病痹癥”范疇, 認為本病多因消渴日久，素體陰虛，疊加飲食、情志、勞欲，造成陰液虧損, 燥熱內生的結果,陰虛則燥熱，燥熱則陰愈虛[6]。呂仁和[7]提出消渴病后期，氣陰難至絡脈，造成痹阻絡脈，絡脈長久失去氣陰濡養(yǎng)，日久發(fā)麻，最終或可致痿。此為DPN的病機。張露[8]認為DPN的病機不斷變化，由以陰虛或氣虛夾瘀為主，最終進展為陰陽俱虛夾瘀?！夺t(yī)學入門》中提出:“常木為血礙氣……血脈不貫，謂之不仁?！睔庋敝?，則麻木不仁，加之營衛(wèi)俱虛，衛(wèi)外減弱，易招外邪，致內外合病。以上可認為DPN的發(fā)生大多為氣血陰陽虧虛，瘀阻脈絡，發(fā)為本病。

張師認為DPN之“感覺異常之麻木”是DPN虛為本的具體表現。所謂“氣不至則麻、血不榮則木”，即氣血虛損致肢體麻木。氣無法運行或血濡養(yǎng)不足，肢體會有麻木感。它的發(fā)生是由于消渴日久，正氣耗損，最終陰陽氣血皆有虧虛。它的病位在脈絡, 涉及到肝、脾腎等臟。張師認為：虛為本分為虛之本和虛之變，虛之本是指消渴病的基礎病機為陰虛為本；虛之變是指陰虛發(fā)展至后期造成陽損和氣虛的結果。虛之本和虛之變，二者可單獨作用，可同時作用，可相互轉化，或可互為因果。臨床上大多是虛實夾雜為病, 虛實互為因果，氣血罕至，瘀血新生，阻滯絡脈；純虛為病較少，多見于素體較弱的患者，氣血罕至，肢體失養(yǎng)；很少見純實之證，實邪為標，痰濁、瘀血等病理產物阻滯經絡。張師認為純虛、虛實夾雜、純實致病皆以虛為本為最初致病原因，氣血陰陽虧虛，實邪阻滯經絡，發(fā)為本病，治療上補虛為本，兼以活血通絡。

1.2 瘀為標

瘀血阻絡是DPN發(fā)生的又一病機。梁曉春等[9]認為消渴陰虛日久，燥熱津傷，血黏而成瘀，瘀血阻滯經脈是本病的病機。石銳等[10]認為瘀血伴隨疾病發(fā)展的始終。沈璐等[11]認為DPN的病機處于動態(tài)發(fā)展，從消渴后期的陰虛挾瘀發(fā)展至氣陰虧虛挾瘀，最終進展為陰陽兩虛挾瘀，瘀是疾病發(fā)展重要因素。李蘇珊[12]認為DPN基本病機是瘀血阻滯經絡，病程日久耗氣傷陰，是本虛標實之證。鄭亞琳[13]認為DPN的整個病程中瘀血、痰、濕皆為致病因素?？凳啦诺萚14]認為DPN病機有兩種解釋，燥熱灼傷津液，血黏而成瘀，或燥熱傷津，煉結而為痰，痰瘀皆為病理因素，相互搏結致病。

張師認為DPN的另一臨床表現“肢體疼痛”是瘀為標的具體體現。疼痛的原因可總結為不通則痛和不榮則痛，多為瘀血阻滯。或因寒而瘀，或濕熱致瘀，或因虛而瘀，瘀血使得血液運行不暢，此皆為不通則痛[15]。消渴陰虛日久，后陰陽兩虛，陽氣無法溫煦肢體末端，或氣血罕至肢體末端，濡養(yǎng)不足，致肢體疼痛，多為不榮則痛。張師認為瘀血始終貫穿于DPN發(fā)展的全過程，多種致病因素相互搏結致瘀血阻絡。綜上DPN的另一病機可歸于瘀血阻滯，治以活血通絡止痛。

2 治療經驗

張師認為虛與瘀伴隨疾病的全過程，陰虛和氣虛是本病發(fā)生和發(fā)展的癥結；陽虛是最終發(fā)展的結果；血瘀是本病的主要致病因素。消渴日久，氣血罕至肢體末端，氣不行則血不暢，瘀血難去，肢末失去氣血濡養(yǎng)且又有瘀血生成，最終出現木、痛，不榮則木，不通則痛，氣虛血瘀型消渴痹癥多由此發(fā)生，擬糖痛方治以益氣活血，通脈止痛。

糖痛方由黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，當歸15g，雞血藤15g，通草6g，牛膝15g，桃仁10克，生甘草6g，生姜6g為基礎組方。

用法：免煎顆粒，每次1袋，每日2次，水沖服。

全方以黃芪為君，甘溫補益，為補氣要藥，仲景在治療痹阻不通的疾病時多使用三兩的常規(guī)劑量。《名醫(yī)別錄·中品·卷第二》謂其能“補丈夫虛損，五勞贏瘦……益氣”，黃芪補表里之氣，氣行則血行，同時具有行滯通痹的作用，與桂枝合用，起溫陽通脈的作用[16]。研究顯示[17]黃芪的有效成分具有抗氧化、抗炎、提高機體免疫力的作用。桂枝散風寒而溫經通痹，通達一身之陽氣，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經；桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽，黃芪得桂枝固表而不致留邪。白芍養(yǎng)血斂陰，和營通痹，現代藥理學研究發(fā)現芍藥的有效成分能緩解疼痛，與桂枝合用，調營衛(wèi)和表里；桃仁、雞血藤活血祛瘀，通經活絡；四藥為臣，取益氣活血之用。當歸味甘、辛，性溫，具有補血活血，通絡止痛，當歸配白芍養(yǎng)血活血而不傷血。牛膝活血通經，引藥下行，除下肢痹痛；通草通經活絡。以上皆為佐藥。生姜味辛，取其能行能散之意，助桂枝解肌，生甘草既可配合白芍，酸甘化陰，柔筋止痛，又可調和諸藥，為使藥。諸藥相和，共奏益氣活血，通脈止痛之效。

3 病案舉例

患者，樊某某，男，53歲。

2021年11月8日初診，患者6年前體檢時發(fā)現血糖升高，偶有口干，無多飲、多尿、體重減輕的癥狀，入院檢查時空腹血糖：10.5mmol/L，餐后2小時血糖：12.3mmol/L，診斷為2型糖尿病，入院后予以胰島素降糖，而后多次調整降糖方案，近1年來降糖方案為門冬胰島素注射液 3單位-4單位-3單位 皮下注射 日3次，甘精胰島素注射液 6單位皮下注射 每晚臨睡前，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖。近1年自覺雙下肢麻木，左足趾尤為明顯?？滔掳Y：雙下肢麻木，左足趾麻木尤甚，偶有腫脹，揉搓后可有緩解。自覺乏力，口干，晨起偶有反酸，二便調，眠稍差。舌暗紅，舌底脈絡瘀曲擴張，苔薄白，脈細澀。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變。中醫(yī)診斷為消渴痹癥（氣虛血瘀證），治以益氣活血，通脈止痛。擬以糖痛方加減，處方如下：黃芪50g，桂枝15g，白芍10g，生姜8g，大棗10g，牛膝20g，首烏藤20g，龍骨10g，牡蠣10g。共7付，水沖服，日一劑，早晚分服。囑患者繼續(xù)當前降糖方案，輔以飲食和運動，規(guī)范監(jiān)測血糖（三餐前后、睡前）（1周監(jiān)測1-2天），三月后復查糖化血紅蛋白，不適隨時就診。

2021年11月15日二診?；颊叻幒笤V雙下肢麻木稍有改善，左足趾麻木感減輕，每于午休時發(fā)脹感加重，醒后行走可緩解。乏力感減輕，仍有口干，晨起仍有反酸，舌暗紅，舌底脈絡瘀曲擴張，苔薄，脈細澀，二便調，眠有改善。今日空腹血糖：7.4mmol/L，早餐后2小時血糖：8.5mmol/L。上方加熟地黃15g，丹皮10g，茯苓15g，桃仁10g，旋覆花10g。7付，服法、醫(yī)囑同前。

2021年11月22日三診。患者服藥后訴雙下肢麻木改善明顯，左足趾基本不麻木，午休時仍有發(fā)脹感，醒后行走可緩解。晨起反酸緩解，舌淡紅，舌底脈絡瘀曲擴張消失，苔薄，脈細澀，二便調，眠可。今日空腹血糖：7.0mmol/L，早餐后2小時血糖：8.3mmol/L。上方去熟地黃、桃仁、旋覆花，加丹參20g，黃連3g。14付，服法、醫(yī)囑同前。

2022年2月21日電話隨訪，訴癥狀好轉，自訴平時空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時血糖控制在7-9mmol/L,曾半月前查糖化血紅蛋白：4.7%，囑患者繼續(xù)遵囑治療，如有不適及時就診。

按語：患者老年男性，消渴病史6年，遷延不愈，患病日久致氣陰兩虛，陰虛則燥，日久損傷氣的正常運行，氣不至，血不通，故見肢體麻木。病程日久致氣虛乏力，陰虛則口干。瘀血為標，舌質暗，舌底有脈絡迂曲擴張，此證為消渴痹癥，氣虛血瘀證。治療應益氣活血，通脈止痛，擬方糖痛方加減。方中黃芪為君，黃芪甘溫補益，為補氣要藥，取氣行則血行之意；桂枝散風寒而溫經通痹，通達一身之陽氣，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經；桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽，黃芪得桂枝固表而不致留邪。白芍養(yǎng)血和營而通血痹，與桂枝合用調營衛(wèi)而和表里，兩藥為臣。加用牛膝、首烏藤以活血化瘀止痛?；颊呙呱圆?，加用龍骨、牡蠣以安神定志，改善睡眠。生姜行散，助桂枝解肌。炙甘草甘溫益氣，益氣補虛，緩急止痛，調和藥性，為使藥。諸藥相和，共奏益氣活血，通脈止痛之效。二診時患者癥狀改善，加用熟地黃以滋陰生津，丹皮、桃仁以活血化瘀，茯苓、旋覆花以健脾降逆，改善晨起反酸。三診時患者不適基本消失，無口干、晨起反酸，舌底脈絡無迂曲擴張，減熟地黃、旋覆花，加用丹參以活血止痛，黃連苦寒清熱，兼以降糖。繼續(xù)服用鞏固療效，隨訪未復發(fā)。

4 結語

在中醫(yī)上DPN屬消渴痹癥，張師認為病機以虛為本，瘀為標，其中陰虛和氣虛是疾病發(fā)生和進展的關鍵，瘀血始終伴隨疾病發(fā)展的始終。病位在脈絡, 涉及肝、腎、脾等臟腑，治法以益氣活血，通絡止痛，擬方糖痛方治療本病，對臨床癥狀有了改善，同時兼以降糖。DPN作為糖尿病的難治性并發(fā)癥，發(fā)病機制尚未完全明朗，治療上未有根治之法，多以基礎治療和對癥對因治療為主，除基礎的降糖治療外，對針對可能的發(fā)病機制，輔以對應藥物。因缺乏針對性，療效并不滿意。在治療DPN的同時，要進行血糖的規(guī)范監(jiān)測，糖化血紅蛋白、生化功能的檢驗和眼底、心臟、血管、腎臟的檢查，預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。