李重 白云丹 李宇 劉鶴 王中亮

(成都市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610095)

慢性鼻竇炎(Chronic sinusitis，CRS)是一種常見病，鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕是主要臨床癥狀，持續(xù)時(shí)間在12周以上[1-2]。臨床根據(jù)患者有無(wú)鼻息肉，將其分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉(Chronic sinusitis with nasal polyps, CRSwNP)與慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(Chroniehinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)患者[3]。CRS采用藥物和手術(shù)綜合治療能夠取得較好的效果，但對(duì)于部分CRSwNP患者療效欠佳[4]，受到了臨床更多關(guān)注。針對(duì)CRSwNP疾病，目前臨床致病因素較多且復(fù)雜，現(xiàn)無(wú)明確的疾病分類診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而缺乏個(gè)性化治療方案的制定。對(duì)于該疾病的分類方法，目前臨床尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，其中較為公認(rèn)的是依據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞占炎癥細(xì)胞比例判定，將CRSwNP分為嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP(Eosinophilic CRSwNP, EOS CRSwNP)和非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP(NONEOS CRSw NP)[5-6]，但也缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)。上述兩種分型患者在組織上存在差異，致使不同分型患者在臨床治療及預(yù)后方面也存在差異，其中EOS CRSwNP患者術(shù)后具有較高復(fù)發(fā)率[7]。對(duì)于CRSwNP患者而言，其術(shù)后預(yù)后情況與鼻黏膜EOS增高存在一定相關(guān)性，同時(shí)與其全身系統(tǒng)性因素存在一定相關(guān)性[8]。術(shù)前若對(duì)患者能夠進(jìn)行分型預(yù)測(cè)，不僅可為患者進(jìn)行個(gè)性化臨床治療方案的提供，并且有助于臨床對(duì)患者預(yù)后問(wèn)題的跟蹤?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)醫(yī)院收治的CRSwNP患者不同組織病理類型的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況進(jìn)行分析，以期對(duì)患者術(shù)前預(yù)判分型提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年6月我院收治的CRSwNP患者136例。根據(jù)病理結(jié)果將其分為嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP組(EOS CRSwNP組，n=36)和非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP組(NONEOS CRSw NP組，n=100)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]并經(jīng)鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT確診。②術(shù)后病理檢查為鼻息肉。③年齡>18歲。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有鼻腔手術(shù)史者。②合并哮喘及其他鼻腔內(nèi)疾病者。③合并精神類疾病者。④妊娠或哺乳期女性。⑤術(shù)后病檢為內(nèi)翻性乳頭狀瘤、合并真菌、囊腫等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)136例患者一般資料(姓名、性別、年齡等)、鼻內(nèi)鏡檢查情況、鼻竇CT、術(shù)后病理報(bào)告及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 術(shù)前病情評(píng)估 主觀病情采用鼻腔鼻竇結(jié)果測(cè)量22條表(SNOT-22)進(jìn)行癥狀評(píng)分與采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)估，其中VAS評(píng)分越高表示對(duì)患者困擾越嚴(yán)重。

1.2.2 客觀病情評(píng)估 根據(jù)鼻竇CT掃描，使用CT評(píng)分系統(tǒng)(Lund-Mackay Scale)評(píng)分法評(píng)估，分別對(duì)CRSwNP患者各組織進(jìn)行評(píng)分：鼻竇無(wú)異常為0分，鼻竇部分混濁為1分，鼻竇全部混濁為2分；竇口鼻道復(fù)合體無(wú)阻塞為0分，有阻塞為2分；每側(cè)0～12分，總分0～24分。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查，使用Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分評(píng)估。息肉：無(wú)息肉為0分，息肉僅在中鼻道為1分，息肉超出中鼻道為2分；水腫：無(wú)水腫為0分，輕度為1分，嚴(yán)重為2分；鼻漏：無(wú)鼻漏為0分，清亮、稀薄為1分，黏稠、膿性為2分。

1.2.3 手術(shù)方法 對(duì)患者實(shí)施全身麻醉后行鼻竇開放術(shù)，手術(shù)后用可降解材料填塞鼻腔，手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。術(shù)后進(jìn)行抗炎、化痰等藥物治療；術(shù)后72 h內(nèi)對(duì)鼻腔部分可降解材料進(jìn)行清除，確保患者鼻腔下鼻道通暢；術(shù)后7 d對(duì)大部分可降解材料進(jìn)行清除，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪情況調(diào)整用藥。手術(shù)中對(duì)患者取下的鼻息肉進(jìn)行病理學(xué)送檢，對(duì)EOS細(xì)胞占比進(jìn)行計(jì)算。

1.3 術(shù)后預(yù)后情況評(píng)價(jià) ①主觀病情評(píng)估采用SNOT-22進(jìn)行癥狀評(píng)分與采用VAS評(píng)分進(jìn)行生活質(zhì)量影響情況評(píng)分。②客觀病情評(píng)估根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查，使用Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病理結(jié)果及一般資料比較 根據(jù)EOS浸潤(rùn)情況，136例患者中EOS CRSwNP患者占26.5%(36/136)，NONEOS CRSw NP患者占73.5%(100/136)(圖 1、圖2)。136例患者中男性87例，女性49例；年齡為18～67歲，平均(43.11±12.75)歲，病程3個(gè)月～30年。在性別、年齡、病程方面，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在外周血嗜酸粒細(xì)胞率方面，EOS CRSwNP組顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，見表1。

圖1 嗜酸性粒鼻息肉CT影像圖

圖2 患者鼻息肉組織 HE 染色結(jié)果

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前主觀病情評(píng)估比較 在術(shù)前VAS評(píng)分和SNOT-22評(píng)分方面，EOS CRSwNP組顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前主觀病情評(píng)估比較分]

2.3 兩組術(shù)前Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分比較 在術(shù)前Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分比較分]

2.4 兩組術(shù)前鼻竇Lund-Mackay評(píng)分比較 在術(shù)前鼻竇 Lund-Mackay 評(píng)分方面，EOS CRSwNP組前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、竇口鼻道復(fù)合體評(píng)分均顯著高于NONEOS CRSw NP組，上頜竇評(píng)分顯著低于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前鼻竇Lund-Mackay 評(píng)分比較分]

2.5 兩組術(shù)后隨訪VAS評(píng)分及SNOT-22 評(píng)分比較 經(jīng)術(shù)后隨訪，EOS CRSwNP組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SNOT-22 評(píng)分兩組術(shù)后不同時(shí)期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后隨訪VAS評(píng)分及SNOT-22 評(píng)分比較分]

2.6 兩組術(shù)后隨訪Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月、12 個(gè)月Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05), 但在術(shù)后3個(gè)月評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后隨訪Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分比較分]

2.7 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月，EOS CRSwNP組鼻息肉復(fù)發(fā)2例，NONEOS CRSw NP組無(wú)復(fù)發(fā)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CRS作為臨床耳鼻喉外科常見慢性炎癥疾病，具有較高發(fā)病率，我國(guó)中心城市發(fā)病率高達(dá)4.8%以上[10]。在該疾病治療方面，藥物治療和手術(shù)治療都是目前臨床常用方式，且能夠取得較為滿意效果，但仍有部分難治性患者效果欠佳[11]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床目前提出了精準(zhǔn)醫(yī)療的核心理念，以對(duì)治療方案進(jìn)行針對(duì)性提出[12]。對(duì)于部分CRS患者治療效果不佳，分析原因可能包括如下：①患者致病原因繁多復(fù)雜，在疾病臨床分型方面缺乏細(xì)化。②針對(duì)不同類型疾病患者，使用相同的藥物治療存在治療效果差異。③在疾病評(píng)估、預(yù)測(cè)方面缺乏特異標(biāo)志物[13]。

針對(duì)CRS，目前臨床主要分為CRSwNP和CRSsNP兩型[3]。相對(duì)CRSsNP患者，CRSwNP患者病情更為嚴(yán)重，其臨床治療效果相對(duì)欠佳[14]。對(duì)鼻息肉患者而言，藥物治療和手術(shù)治療都能取得一定臨床效果，但術(shù)后具有較高復(fù)發(fā)率[15]。有相關(guān)研究顯示，鼻息肉復(fù)發(fā)可能與組織EOS、鼻竇CT評(píng)分、哮喘和變應(yīng)性鼻炎存在一定關(guān)系[16-17]。因此本研究將哮喘等患者排除，將EOS作為影響因素進(jìn)行分析。本研究根據(jù)組織中EOS浸潤(rùn)程度，將本院收治的CRSwNP患者分為EOS CRSwNP組與NONEOS CRSw NP組。在術(shù)前病情評(píng)估方面，EOS CRSwNP組較NONEOS CRSw NP組術(shù)前VAS評(píng)分、SNOT-22評(píng)分均顯著提高，這就表明EOS CRSwNP患者術(shù)前臨床癥狀及主觀感受較差，生活質(zhì)量受到較大影響，與相關(guān)研究較為相符[18]。有相關(guān)研究顯示，外周血中EOS水平與鼻息肉組織中EOS浸潤(rùn)程度存在一定關(guān)系，可根據(jù)外周血EOS比例對(duì)CRSwNP患者鼻息肉的嗜酸性炎癥程度進(jìn)行初步判斷[18-19]。在外周血嗜酸粒細(xì)胞率方面，EOS CRSwNP組與NONEOS CRSw NP組相比顯著提高，這就表明根據(jù)外周血EOS比例可對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行分型的初步預(yù)判，有助于提供患者個(gè)性化治療方案。在術(shù)前客觀病情評(píng)估方面，EOS CRSwNP組患者Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分與NONEOS CRSw NP組比較均無(wú)顯著性，這就表明在鼻內(nèi)鏡下無(wú)法對(duì)CRSwNP類型進(jìn)行判斷，與相關(guān)研究結(jié)果較為一致[20]。在鼻竇CT的Lund-Mackay 評(píng)分方面，EOS CRSwNP組前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、竇口鼻道復(fù)合體評(píng)分均顯著高于NONEOS CRSw NP組，上頜竇評(píng)分顯著低于NONEOS CRSw NP組，表明EOS CRSwNP炎癥病變分布更為廣泛，而NONEOS CRSw NP病變更多為上頜竇病變。這就表明Lund-Kennedy評(píng)分可以對(duì)CRSwNP患者分型進(jìn)行初步判斷，作為臨床參考[21]。

在預(yù)后方面，本研究主要對(duì)術(shù)后主觀病情及客觀病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中EOS CRSwNP組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分顯著高于NONEOS CRSw NP組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月比較差異無(wú)顯著性，這就表明兩組患者術(shù)后短期生活質(zhì)量受到影響差異較小，然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，EOS CRSwNP組生活質(zhì)量會(huì)受到較大影響。在SNOT-22 評(píng)分方面，兩組間術(shù)后不同時(shí)間比較差異均無(wú)顯著性，這就表明兩組術(shù)后整體癥狀嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異。在術(shù)后Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分方面，EOS CRSwNP組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)分顯著提高，但在術(shù)后3個(gè)月評(píng)分無(wú)差異，這就表明兩組術(shù)后短期預(yù)后無(wú)差異，但隨時(shí)間延長(zhǎng)預(yù)后存在差異，NONEOS CRSw NP組患者長(zhǎng)期預(yù)后更佳，與Lou等[22]研究結(jié)果較為一致。

4 結(jié)論

術(shù)前對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行病情和CT評(píng)分有助于預(yù)判分型，且不同分型患者預(yù)后存在差異，EOS CRSwNP患者預(yù)后較差。