田 敏 張熙伯 熊 鑫 王 勇 羅林碧 張沛霖 呂紅彬

弱視是兒童視力障礙的最常見原因，兒童弱視的患病率為0.8%～3.3%[1]，如果不及時(shí)治療，其嚴(yán)重的視覺障礙將成為重要公共健康問題，據(jù)報(bào)道弱視發(fā)展過程中的功能變化發(fā)生在視覺通路的各個(gè)層面。既往有關(guān)弱視眼光學(xué)相干斷層掃描(OCT)的研究認(rèn)為弱視眼的視網(wǎng)膜有變化，但存在爭議。光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)(OCTA)是一種新的無創(chuàng)成像技術(shù)，能夠研究與人類弱視有關(guān)的視網(wǎng)膜微脈管系統(tǒng)變化。雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQASⅡ)可以對(duì)視覺質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估，能綜合反映像差、衍射與散射的信息能實(shí)現(xiàn)客觀量化眼內(nèi)散射程度。目前，有關(guān)OCTA和OQAS在單眼弱視兒童中應(yīng)用的報(bào)道較少。因此，本研究采用OCTA和OQAS技術(shù)，對(duì)各種類型的單眼弱視兒童的雙眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討OCTA和OQAS技術(shù)在單眼弱視兒童中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象選取2019年10月至2021年3月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診的單眼弱視患兒81例，其中女43例，男38例，年齡5～12歲，平均年齡為(8.98 ±2.41)歲。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組弱視診斷專家共識(shí)(2011年)》中有關(guān)弱視的定義(即在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，則為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視)。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)單眼弱視(包括單眼屈光參差性弱視、斜視性弱視)、對(duì)側(cè)眼最佳矯正視力≥1.0；(2)弱視眼均為黃斑中心凹注視。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有可能改變微血管血流的系統(tǒng)性疾病(包括糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病等)；(2)眼部有器質(zhì)性病變；(3)檢查合作較差；(4)弱視眼存在近視的患者；(5)既往行眼部手術(shù)；(6)雙眼弱視。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情并簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 一般檢查由同一位醫(yī)師對(duì)所有患兒進(jìn)行常規(guī)檢查，包括視力檢查、屈光度檢查、眼球運(yùn)動(dòng)及眼位情況檢查、眼軸測量、眼前節(jié)和眼后段檢查等。采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(帶燈箱)對(duì)患兒遠(yuǎn)視力進(jìn)行檢測，視力記錄采用最小分辨角的對(duì)數(shù)(logMAR)表示。采用復(fù)方托吡卡胺睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光檢查患兒屈光度。采用IOLMaster700測量患兒眼軸長度。使用裂隙燈及檢眼鏡對(duì)患兒眼前節(jié)和眼后段進(jìn)行檢查。

1.2.2 黃斑OCT檢查采用日本拓普康公司生產(chǎn)的OCT(DRI OCT Triton)對(duì)受檢者的眼底進(jìn)行掃描，以系統(tǒng)默認(rèn)的糖尿病早期治療研究小組黃斑部格子分區(qū)(ETDRS)將黃斑區(qū)分為3環(huán)9區(qū)，即以黃斑中心凹為圓心，1 mm(中央黃斑區(qū))、3 mm(內(nèi)環(huán)區(qū))、6 mm(外環(huán)區(qū))為直徑作圓，將內(nèi)外圓環(huán)分割為上、下、鼻、顳4個(gè)環(huán)形區(qū)；在本研究中，只有信號(hào)彩帶顏色變綠(信號(hào)值>55)且無斷層的圖像才被認(rèn)為是高質(zhì)量的掃描圖而被采納；利用OCT自帶的數(shù)據(jù)分析軟件導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)，具體包括上述各分區(qū)的視網(wǎng)膜厚度的平均值，并將獲取的各相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3 OCTA檢查OCTA(Zeiss，德國)檢查時(shí)以黃斑中心凹為中心在3 mm×3 mm范圍和6 mm×6 mm范圍內(nèi)。選取視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管層，在3 mm×3 mm 范圍內(nèi)，將所得圖像劃分為以黃斑中心凹為圓心，直徑 1 mm 和3 mm 的內(nèi)外2 個(gè)同心圓，采用自帶分析軟件得到 1 mm ×1 mm、直徑 1～3 mm 以及 3 mm ×3 mm 范圍內(nèi)的血管線性密度(VD)和血流灌注密度(PD)，分別記為 VD1 mm ×1 mm、VD1 mm ×3 mm、VD3 mm ×3 mm、PD1 mm ×1 mm、PD1 mm ×3 mm、PD3 mm ×3 mm；在6 mm×6 mm范圍內(nèi)，將所得圖像劃分為以黃斑中心凹為圓心，直徑 1 mm 、3 mm和6 mm的3個(gè)同心圓，采用自帶分析軟件得到 1 mm ×1 mm、直徑1～3 mm、3～6 mm及6 mm×6 mm范圍內(nèi)的VD和PD值，分別記為 VD1 mm ×1 mm、VD1 mm ×3 mm、VD3 mm ×6 mm、VD6 mm ×6 mm、PD1 mm ×1 mm、PD1 mm ×3 mm、PD3 mm ×6 mm、PD6 mm ×6 mm；VD是把每一根血管看作線條進(jìn)行描繪，計(jì)算一定區(qū)域內(nèi)線條的總長度與該區(qū)域面積的比值；PD是計(jì)算血管管徑在一定區(qū)域內(nèi)的覆蓋面積與該區(qū)域面積的比值；通過自動(dòng)或手動(dòng)描記 FAZ 范圍，計(jì)算 FAZ 面積與周長，并通過軟件進(jìn)行計(jì)算，形態(tài)指數(shù) 0 到 1 表示 FAZ 形態(tài)規(guī)則，F(xiàn)AZ 形態(tài)越接近圓指數(shù)越接近 1，反之則接近0。

1.2.4 OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量檢查使用OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析儀(Visiometrics公司，西班牙)評(píng)估客觀視覺質(zhì)量。在暗室條件下，依據(jù) OQAS標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行視覺質(zhì)量測量操作。通過OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析儀檢測采集以下6個(gè)指標(biāo)：MTF截止空間頻率(MTF cutoff)、斯特列爾比值(SR)、客觀散射指數(shù)(OSI)、 100%對(duì)比敏感度的OQAS分值(OV100%)、 20%對(duì)比敏感度的OQAS分值(0V20%)、9% 對(duì)比敏感度的OQAS分值(OV9%)。等效球鏡度為+5.0～0 D且柱鏡度在0.5 D以內(nèi)的患者，在儀器內(nèi)置鏡片矯正狀態(tài)下檢查，當(dāng)患者等效球鏡超出范圍或柱鏡超過0.5 D時(shí)，通過在儀器凹槽內(nèi)放置鏡片矯正狀態(tài)下檢查。本研究將瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，每眼測量3次并記錄其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間定量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。采用多因素線性回歸分析分別對(duì)患兒性別、年齡、兩眼的等效球鏡差值、眼軸長度差值、OQAS各參數(shù)差值對(duì)OCTA結(jié)果的影響程度進(jìn)行評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共納入單眼弱視5～12歲患兒81例，其中單眼屈光參差性弱視47例，斜視性弱視34例。所有患兒眼前段和眼后段檢查以及眼球運(yùn)動(dòng)均正常。經(jīng)IOLMaster檢查顯示：患兒弱視眼眼軸長度為(21.72±1.11)mm，對(duì)側(cè)眼眼軸長度為(22.73±0.69)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.96,P<0.001)；弱視眼等效球鏡度為(3.35±1.31)D，對(duì)側(cè)眼為(1.27±0.43)D，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.825,P<0.001)；弱視患兒最佳矯正視力(logMAR)為0.81±0.49，對(duì)側(cè)眼為0，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.74,P<0.001)。

2.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分析弱視眼黃斑部分區(qū)域較對(duì)側(cè)眼厚，弱視眼黃斑區(qū)外環(huán)上、外環(huán)下和外環(huán)均值較對(duì)側(cè)眼厚(均為P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他區(qū)域兩者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。屈光參差性弱視與斜視性弱視患者弱視眼之間的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

表1 患者兩眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度結(jié)果比較

表2 屈光參差性弱視和斜視性弱視患者弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

2.3 OCTA掃描結(jié)果

2.3.1 OCTA 3 mm ×3 mm黃斑掃描模式結(jié)果弱視眼的VD1 mm ×1 mm、VD1 mm ×3 mm、VD3 mm ×3 mm均小于對(duì)側(cè)眼，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)，其中屈光參差性弱視眼的VD1 mm ×1 mm小于斜視性弱視眼，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)；而FAZ面積、FAZ周長和FAZ形態(tài)指數(shù)兩者之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。弱視眼的PD1 mm ×1 mm、PD1 mm ×3 mm、PD3 mm ×3 mm均小于對(duì)側(cè)眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)，其中屈光參差性弱視眼的PD1 mm ×1 mm小于斜視性弱視眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

2.3.2 OCTA 6 mm ×6 mm黃斑掃描模式結(jié)果弱視眼的VD1 mm ×1 mm、VD1 mm ×3 mm均小于對(duì)側(cè)眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)，其中屈光參差性弱視眼的VD1 mm ×1 mm小于斜視性弱視眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)；而VD3 mm ×6 mm、VD6 mm ×6 mm、FAZ面積、FAZ周長和FAZ形態(tài)指數(shù)兩者相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。弱視眼的PD1 mm ×1 mm、PD1 mm ×3 mm均小于對(duì)側(cè)眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)，其中屈光參差性弱視眼的PD1 mm ×1 mm小于斜視性弱視眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)；而PD3 mm ×6 mm、PD6 mm ×6 mm兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 OQAS結(jié)果弱視眼和對(duì)側(cè)眼OQAS評(píng)價(jià)結(jié)果見表3，弱視眼的MTFcutoff、OV100%、OV20%、OV9%、SR均低于對(duì)側(cè)眼，弱視眼的OSI高于對(duì)側(cè)眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表5)。屈光參差性弱視眼的MTFcutoff、OV100%均低于斜視性弱視眼，OSI高于斜視性弱視眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表6)。

表3 患者兩眼OCTA掃描結(jié)果比較

表4 屈光參差性弱視眼和斜視性患者弱視眼的OCTA掃描結(jié)果比較

表5 患者兩眼客觀視覺質(zhì)量結(jié)果比較

表6 屈光參差性弱視和斜視性弱視患者弱視眼的客觀視覺質(zhì)量結(jié)果比較

2.5 各參數(shù)與血流參數(shù)的相關(guān)性選擇3 mm ×3 mm范圍及6 mm ×6 mm范圍黃斑掃描結(jié)果中，兩眼比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)域進(jìn)行多因素線性回歸分析，分別以3 mm×3 mm掃描中VD1 mm ×1 mm、VD1 mm ×3 mm、VD3 mm ×3 mm、PD1 mm ×1 mm、PD1 mm ×3 mm、PD3 mm ×3 mm和6 mm×6 mm掃描中VD1 mm ×1 mm、VD1 mm ×3 mm、PD1 mm ×1 mm、PD1 mm ×3 mm雙眼的差值為因變量，以兩眼等效球鏡度、眼軸長度、視力、MTF、SR、OV100%、OV20%、OV9%、OSI的差值為自變量，發(fā)現(xiàn)各自變量對(duì)弱視眼和對(duì)側(cè)眼黃斑區(qū)血流改變均無影響(P>0.05)(見表7)。

表7 兩眼黃斑區(qū)血流差值的影響因素分析

3 討論

弱視發(fā)生在大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，是視覺系統(tǒng)發(fā)育障礙所導(dǎo)致的，主要表現(xiàn)為弱視眼視力受損，其中屈光參差性弱視和斜視性弱視較常見[2]。在本研究中，單眼屈光參差性弱視47例(58%)，斜視性弱視34例(42%)，弱視眼最佳矯正視力低于對(duì)側(cè)眼。有研究認(rèn)為弱視眼的視力下降不完全是因?yàn)檠劬Φ慕Y(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致[3]。本研究發(fā)現(xiàn)弱視眼等效球鏡度高于對(duì)側(cè)眼，并且弱視眼眼軸長度低于對(duì)側(cè)眼。該等效球鏡度主要是由于遠(yuǎn)視性屈光不正造成，且遠(yuǎn)視眼眼球長度隨著遠(yuǎn)視度數(shù)的增加而降低。有研究發(fā)現(xiàn)，弱視的嚴(yán)重程度與弱視眼屈光不正的嚴(yán)重程度有關(guān)，弱視眼屈光不正的程度越高，患重度弱視的風(fēng)險(xiǎn)就越大[4]。

既往對(duì)弱視眼的黃斑OCT檢查結(jié)果存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，屈光參差性弱視、屈光不正性弱視兒童黃斑中心凹厚度、視盤周圍及各象限 RNFL 厚度均明顯高于對(duì)照組和斜視性弱視兒童，并推測弱視患兒在視覺發(fā)育期間，諸多因素影響了黃斑細(xì)胞特別是錐體細(xì)胞分化，導(dǎo)致弱視眼的中心凹厚度較正常眼厚[5-6]；但也有研究認(rèn)為，弱視眼和對(duì)照眼之間黃斑厚度沒有差異[7]，認(rèn)為單純斜視性弱視的患者黃斑OCT與正常眼比較幾乎沒有變化[8]。但是，本研究通過黃斑OCT檢查發(fā)現(xiàn)，弱視眼黃斑部分區(qū)域較對(duì)側(cè)眼厚，弱視眼黃斑區(qū)外環(huán)上、外環(huán)下和外環(huán)均值較對(duì)側(cè)眼厚。推測可能是由于視力模糊對(duì)弱視眼無足夠的刺激作用，影響了黃斑結(jié)構(gòu)的正常成熟以及相關(guān)的Henle纖維遠(yuǎn)離中央凹的運(yùn)動(dòng)[9]。Bruce等人[10]推測黃斑厚度增加可能是感光體水平改變所導(dǎo)致的結(jié)果。

對(duì)于弱視眼早期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)[11]，弱視眼的相對(duì)腦血流量和葡萄糖代謝減少，由此可以推測，弱視眼視網(wǎng)膜血流可能發(fā)生改變。由于弱視眼缺乏正常的視覺體驗(yàn)，弱視眼中的淺層和深層視網(wǎng)膜血流的變化可能與視網(wǎng)膜的異常發(fā)育有關(guān)[7]。本研究探討了視網(wǎng)膜淺層血流，通過黃斑區(qū)OCTA的檢查發(fā)現(xiàn)，弱視眼在3 mm×3 mm黃斑掃描中淺層視網(wǎng)膜的VD值和PD值較對(duì)側(cè)眼下降，其中屈光參差性弱視眼在VD1 mm ×1 mm和PD1 mm ×1 mm中較斜視性弱視眼下降；弱視眼在6 mm×6 mm黃斑掃描中淺層視網(wǎng)膜的VD值和PD值在中心和內(nèi)層較對(duì)側(cè)眼下降，其中屈光參差性弱視眼在VD1 mm ×1 mm和PD1 mm ×1 mm中較斜視性弱視眼下降，與Chen等[12]的研究一致，該研究發(fā)現(xiàn)，弱視兒童的淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(SCP)的血管密度顯著降低，弱視兒童的中央凹平均減少了3.17%，在副中央凹平均減少2.76%。這些差異在屈光參差性弱視中最大，而在雙側(cè)弱視中則最小。屈光參差性弱視的黃斑區(qū)脈管系統(tǒng)密度損失大于斜視性弱視和雙側(cè)弱視。更好的視敏度與更高的SCP血管密度有輕微關(guān)系，該研究未發(fā)現(xiàn)弱視眼黃斑深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(DCP)的血管密度或FAZ之間的顯著差異，可能是由于DCP在視網(wǎng)膜層中距視網(wǎng)膜動(dòng)脈和脈絡(luò)膜循環(huán)較遠(yuǎn)的中間位置，同時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度和黃斑灌注量之間呈正相關(guān)，可能是由于視網(wǎng)膜動(dòng)脈系統(tǒng)可以滿足內(nèi)視網(wǎng)膜的氧氣和營養(yǎng)需求，而脈絡(luò)膜血管可以滿足外視網(wǎng)膜的氧氣和營養(yǎng)需求系統(tǒng)[13]。Sobra等[14]發(fā)現(xiàn)弱視眼的SCP血管密度降低和FAZ增大。Mualla等[15]僅發(fā)現(xiàn)弱視眼的SCP血管密度降低。然而，Lonngi等[7]和Yilmaz等[16]發(fā)現(xiàn)弱視眼淺層和深層毛細(xì)血管的血流密度均降低。Lonngi等[7]將斜視或屈光參差引起的13例單側(cè)弱視眼與50例正常眼進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)弱視眼的SCP和DCP的血管密度明顯低于對(duì)照組。Yilmaz 等[16]發(fā)現(xiàn)弱視眼在中央凹處的SCP和DCP中的血管密度明顯低于同側(cè)眼和對(duì)照組，在中央凹旁區(qū)域，弱視眼的SCP的血管密度降低，但兩組之間DCP的差異消失了。弱視眼的黃斑OCTA檢查結(jié)果的研究存在爭議，各研究之間的差異可能是由于受試者年齡的差異、種族差異、隨機(jī)誤差或先前研究中存在的圖像投影偽影所致，投影偽影對(duì)更深的視網(wǎng)膜血管叢可視化的影響是一個(gè)主要問題[17]。在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)了黃斑外環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度的差值對(duì)弱視眼和對(duì)側(cè)眼黃斑區(qū)血流差值無影響(P>0.05)，與Chen等[12]的研究不一致，該研究認(rèn)為視網(wǎng)膜淺層血管密度與黃斑內(nèi)視網(wǎng)膜的厚度呈正相關(guān)，但這兩者的關(guān)系需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

造成弱視眼視網(wǎng)膜血流密度降低的原因可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞異常有關(guān)。發(fā)育敏感期內(nèi)弱視引起的異常視覺體驗(yàn)對(duì)初級(jí)視覺皮層神經(jīng)元的形態(tài)和神經(jīng)生理反應(yīng)以及視皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的功能連接有直接影響[18-19]。初級(jí)視覺皮層神經(jīng)元反應(yīng)能力的嚴(yán)重喪失可通過外側(cè)膝狀核中神經(jīng)元的跨神經(jīng)元變性而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮[20]。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的大小和數(shù)量減少可導(dǎo)致內(nèi)部視網(wǎng)膜變薄并且不需要密集的脈管系統(tǒng)；但也有研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度可能受屈光性弱視的影響，而不受斜視弱視的影響[21]。各種各樣的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究表明，弱視眼的視網(wǎng)膜微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，例如視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)的降解[22]，RGC胞漿區(qū)域核仁體積的減少[23]，內(nèi)部叢狀層變薄和雙極突觸數(shù)量減少[24]，穆勒纖維密度降低[25]。有研究認(rèn)為SCP和DCP中的微血管密度可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的大小和數(shù)量減少有關(guān)，因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)細(xì)胞位于SCP營養(yǎng)區(qū)域[26]。內(nèi)叢狀層中突觸數(shù)量的改變同時(shí)降低視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)的突觸活性和接受區(qū)域大小[27-29]。由于RGC大小萎縮，RGC數(shù)量減少和功能退化，可能導(dǎo)致對(duì)視網(wǎng)膜密集脈管系統(tǒng)的需求減少。有研究表明，弱視眼視網(wǎng)膜血流密度降低的原因與視網(wǎng)膜發(fā)育異常、異常視覺刺激導(dǎo)致視網(wǎng)膜成熟停滯、黃斑結(jié)構(gòu)的正常成熟以及Henle纖維遠(yuǎn)離中央凹運(yùn)動(dòng)、視覺刺激的缺乏等有關(guān)系[7,9]。

但是也有研究與本研究結(jié)果不一致。有研究表明，單純斜視性弱視患者淺層視網(wǎng)膜血管叢密度與正常眼比較無差異，這與單純斜視弱視眼本身沒有明顯的解剖發(fā)育病理這一假設(shè)相一致[30-31]；也有研究表明，與正常對(duì)照眼比較，弱視眼的SCP和DCP降低，但與患者另一正常眼比較沒有變化[32]。本研究發(fā)現(xiàn)，3 mm×3 mm黃斑掃描中VD和PD值較對(duì)側(cè)眼下降，而在6 mm×6 mm黃斑掃描中只在中心和內(nèi)層較對(duì)側(cè)眼下降，說明6 mm×6 mm的區(qū)域進(jìn)行黃斑掃描，由于視野大，可能會(huì)降低密度和分辨率。有研究認(rèn)為，文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)不一致可能源于多種原因，如弱視的類型和視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)可能會(huì)交替變化[33]。在OCTA檢查過程中，任何從固定點(diǎn)移開的眼睛移動(dòng)都可能引起對(duì)不準(zhǔn)問題，并且即使程度較小，也會(huì)嚴(yán)重影響測試結(jié)果。在同一研究組中將眼睛與屈光參差性弱視和斜視性弱視合并使用可能會(huì)導(dǎo)致OCTA測量不準(zhǔn)確。有研究認(rèn)為在3×3 mm區(qū)域內(nèi)的可重復(fù)性和測量質(zhì)量優(yōu)于6×6 mm區(qū)域。使用3×3 mm的測量方法來獲得更準(zhǔn)確可信的結(jié)果[34]。

既往有對(duì)弱視患者的發(fā)病機(jī)制和眼部結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究[35]，但OQASⅡ在弱視眼中的研究甚少。OQASⅡ能客觀全面獲取弱視兒童視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的信息，并能準(zhǔn)確地檢測出弱視兒童客觀散射情況，是一種臨床上準(zhǔn)確可靠的視覺質(zhì)量分析方法[36]。對(duì)人類和動(dòng)物的研究指出，弱視會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)加工缺陷，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)感覺缺陷，包括空間分辨率降低，對(duì)比敏感度降低以及雙眼神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少[37]。本研究發(fā)現(xiàn)弱視眼的MTF cutoff、OV100%、OV20%、OV9%、SR低于對(duì)側(cè)眼，說明弱視兒童的視覺損害體現(xiàn)在低中高頻率區(qū)，弱視兒童的光學(xué)質(zhì)量較正常兒童下降。本研究還發(fā)現(xiàn)，弱視眼OSI值高于對(duì)側(cè)眼，具體數(shù)值在正常閾值內(nèi)，與肖信等[36]的研究不一致；但也有研究發(fā)現(xiàn)，超高度近視和高度近視的OSI值顯著高于中度和低度近視，但仍然小于OSI的病理性閾值，這表明盡管近視屈光度的光學(xué)質(zhì)量和散射變化在研究中具有重要意義，但它們?nèi)栽谡７秶鷥?nèi)，只能說明兒童弱視眼視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量下降與弱視眼散射有一定的關(guān)系，使得弱視眼與對(duì)側(cè)眼之間光學(xué)質(zhì)量結(jié)果的比較更加可靠[38]。兩眼之間的差異可能是由于高階像差的差異導(dǎo)致的。根據(jù) Lee 等[39]的研究發(fā)現(xiàn)總高階像差與OSI呈正相關(guān)，與調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率和Strehl比呈負(fù)相關(guān)，總體上表明弱視眼中可能存在更大的高階像差。本研究發(fā)現(xiàn)，屈光參差性弱視眼的MTF cutoff、OV100%低于斜視性弱視眼，OSI高于斜視性弱視眼，說明屈光參差性弱視視覺質(zhì)量更容易受損。有研究發(fā)現(xiàn)，弱視的嚴(yán)重程度隨著遠(yuǎn)視屈光參差的增加而增加[40]。屈光參差性弱視的標(biāo)準(zhǔn)視力損失主要?dú)w因于光柵分辨率和對(duì)比敏感度的損失，這些損失受視網(wǎng)膜和紋狀體皮層之間主要視覺系統(tǒng)內(nèi)因素的限制，在斜視弱視中，光柵視力和對(duì)比敏感度損失僅占其整體視力損失的一小部分[41-42]，因此屈光參差性弱視更容易累及視網(wǎng)膜。

本研究通過對(duì)單眼弱視患者的研究發(fā)現(xiàn)，等效球鏡度、眼軸長度、視力、OQAS值對(duì)弱視眼和對(duì)側(cè)眼黃斑區(qū)血流的改變均無影響，弱視眼視覺質(zhì)量較對(duì)側(cè)眼降低，屈光參差性弱視眼更敏感，黃斑區(qū)部分視網(wǎng)膜厚度較對(duì)側(cè)眼厚，弱視眼在3×3 mm黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜血流較對(duì)側(cè)眼降低，6×6 mm區(qū)域只在中心和內(nèi)層較對(duì)側(cè)眼下降，且屈光參差性弱視眼在1×1 mm黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜血流較斜視性弱視眼低。本研究存在一定的不足，缺乏大樣本的研究以及同齡兒童的正常數(shù)據(jù)，并且未對(duì)各差異之間的具體機(jī)制進(jìn)行深層次的研究。

綜上所述，黃斑區(qū)OCT和OCTA對(duì)評(píng)估單眼弱視患兒視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和血流變化檢測有一定意義，其中屈光參差性弱視較斜視性弱視變化更大；弱視眼的視覺質(zhì)量較正常對(duì)側(cè)眼降低，屈光參差性弱視較斜視性弱視的視覺質(zhì)量稍差，OQASⅡ能客觀全面獲取單眼弱視兒童視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的信息。我們推測在臨床工作中可利用黃斑區(qū)OCTA、OCT和OQAS預(yù)測單眼弱視患者的疾病轉(zhuǎn)歸和弱視治療之后的療效評(píng)價(jià)。