子宮頸錐切術(shù)后行子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究進(jìn)展分析

陳淑香（山東省東平縣中醫(yī)院,山東 泰安 271500）

宮頸癌是一種較為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，在我國(guó)的女性人群中具有較高的發(fā)病率和致死率，而針對(duì)宮頸癌的預(yù)防主要是通過(guò)及早的檢測(cè)和篩查，在及早確診后予以有針對(duì)性的治療。在當(dāng)前的宮頸病變的臨床檢測(cè)篩查工作中，醫(yī)務(wù)人員主要是通過(guò)三階梯原則進(jìn)行診斷。而隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查技術(shù)的不斷發(fā)展以及宮頸癌預(yù)防篩檢工作的不斷普及，當(dāng)前我國(guó)在宮頸上皮內(nèi)瘤變的防治方面已經(jīng)取得較為顯著的成果。陰道鏡活檢一直是宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在很多學(xué)者的研究中都曾認(rèn)為陰道鏡活檢可以取代原有的宮頸錐切手術(shù)檢測(cè)。但是在實(shí)際的檢測(cè)工作中發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變時(shí)還存在一定的局限性，很多情況下會(huì)發(fā)生準(zhǔn)確度不足，或者誤診、漏診等問(wèn)題。而宮頸錐切手術(shù)是治療宮頸病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，其中主要包括宮頸環(huán)形電切手術(shù)以及冷刀錐切手術(shù)，宮頸錐切手術(shù)具有時(shí)間更短、成本低、不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)。此外，宮頸錐切手術(shù)在實(shí)際的操作中能夠有效減少手術(shù)對(duì)宮頸組織造成的損傷，同時(shí)能夠予以更為精確的病理檢測(cè)，最終完成宮頸病變的診斷和治療干預(yù)。此外，在宮頸錐切手術(shù)中進(jìn)行快速的病理診斷能夠進(jìn)一步明確患者宮頸上皮內(nèi)瘤變的性質(zhì)，并確定是否發(fā)生浸潤(rùn)以及浸潤(rùn)程度，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方向。尤其對(duì)可能存在早期宮頸癌病變的患者，選擇宮頸錐切手術(shù)獲取樣本進(jìn)行全面的病理檢查是非常重要的，而單純通過(guò)陰道鏡多點(diǎn)活檢無(wú)法做到準(zhǔn)確診斷。

而在宮頸錐切術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)：組織邊緣陽(yáng)性是導(dǎo)致癌癥病灶組織殘留以及病情復(fù)發(fā)的重要因素，這就需要在宮頸錐切術(shù)手術(shù)后為患者予以有效的治療，而在術(shù)后為患者予以子宮切除手術(shù)是徹底治療的重要方法。在宮頸錐切術(shù)后予以子宮切除術(shù)對(duì)于預(yù)防癌癥病變組織殘留以及病情反復(fù)發(fā)作具有十分重要的意義。而對(duì)于需要予以子宮切除手術(shù)的患者，如何準(zhǔn)確的選擇子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)還存在一定的爭(zhēng)論。而宮頸錐切術(shù)后選擇準(zhǔn)確的子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)，可以在降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，最大程度的達(dá)到患者的實(shí)際需求，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)于患者宮頸癌預(yù)后具有十分重要的作用。

1 子宮頸錐切手術(shù)的概念

1.1子宮頸錐切手術(shù)的意義 宮頸癌是一種較為常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤疾病，在我國(guó)具有較高的發(fā)病率。該病發(fā)病后會(huì)對(duì)女性的生理健康以及心理健康產(chǎn)生十分嚴(yán)重的不良影響。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)資料顯示：宮頸癌在美國(guó)的女性人群中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)正在逐漸減少，但是在亞裔女性中依然有著較高的發(fā)病率。根據(jù)癌癥報(bào)告書的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2018年我國(guó)宮頸癌發(fā)病率達(dá)到6.60%，致死率為7.50%，在所有女性的惡性腫瘤中排第四位。同時(shí)，根據(jù)我國(guó)腫瘤疾病的相關(guān)登記數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：當(dāng)前，我國(guó)宮頸癌患者的新增人數(shù)正在逐漸增高。隨著我國(guó)女性人群對(duì)規(guī)律體檢以及自我保護(hù)意識(shí)的進(jìn)一步提高以及針對(duì)宮頸癌的診斷方法進(jìn)一步發(fā)展，宮頸病變的確診人數(shù)正在逐年提高，通過(guò)數(shù)據(jù)分析顯示發(fā)病人群存在年輕化趨勢(shì)。因此，宮頸癌依然是我國(guó)最為嚴(yán)重的惡性腫瘤疾病之一，對(duì)女性人群的生理健康以及心理健康都有著重大的不良影響[1]。根據(jù)臨床研究顯示：宮頸癌是當(dāng)前唯一一個(gè)病因確定的婦科惡性腫瘤疾病。患者發(fā)病和人乳頭瘤病毒的感染有密切聯(lián)系。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：70%的宮頸癌患者屬于HPV16/18型感染。此外，宮頸癌的發(fā)病因素還包括：吸煙、長(zhǎng)期使用口服避孕藥物、分娩次數(shù)過(guò)多、過(guò)早性交、性伴侶數(shù)量過(guò)多、性病史等因素。而預(yù)防宮頸癌的重要手段就是進(jìn)行有效的篩查和檢測(cè)。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：宮頸癌患者從癌前的病變癥狀逐漸演變成宮頸癌浸潤(rùn)階段，需要大概10年左右的時(shí)間，在這期間患者子宮頸當(dāng)中的上皮內(nèi)病變會(huì)逐漸發(fā)展為早期癌，并最終進(jìn)入到浸潤(rùn)癌[2]。因此，如果可以在患者處于癌前病變期間或者早期癌變期間就及時(shí)予以篩查并診斷，并根據(jù)患者病變情況予以有效的早期治療，能夠有效抑制患者病變組織惡化為宮頸癌。在當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)中，女性子宮頸上皮內(nèi)病變?cè)趯?shí)際的診斷工作中需要根據(jù)“三階梯診斷”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)操作[3]。在檢測(cè)中首先需要為患者予以子宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或者HPV檢查等方式進(jìn)行初次篩查。在患者確定陽(yáng)性后再予以陰道鏡檢查。最后通過(guò)組織學(xué)檢查方式進(jìn)行最終確診。通過(guò)三個(gè)階段的檢測(cè)能夠進(jìn)一步保證宮頸癌的癌前病變?cè)\斷以及宮頸癌診斷有著較高的準(zhǔn)確度、特異度以及靈敏度。但是在實(shí)際的診斷過(guò)程中，通過(guò)陰道鏡輔助進(jìn)行子宮頸的多點(diǎn)活檢中，實(shí)際取材存在表淺、范圍有限等問(wèn)題，無(wú)法有效的判斷子宮頸內(nèi)的間質(zhì)是否發(fā)生浸潤(rùn)情況。同時(shí)，由于子宮頸當(dāng)中的鱗狀上皮內(nèi)病變具有多中心性以及跳躍性等特點(diǎn)，進(jìn)而造成在診斷過(guò)程中出現(xiàn)了很多假陰性的情況，部分研究顯示通過(guò)多點(diǎn)活檢的假陰概率大約為13.00%-69.00%之間，而浸潤(rùn)癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10.00%[4]。所以，在實(shí)際的檢測(cè)過(guò)程中還應(yīng)當(dāng)通過(guò)宮頸錐切手術(shù)予以更為有效的檢測(cè)和診斷。在當(dāng)前的宮頸癌診斷中，常見(jiàn)的鱗狀上皮內(nèi)病變治療方法主要有：病灶消融治療以及子宮頸錐切手術(shù)。而其中切除手術(shù)主要有：子宮頸冷刀錐切手術(shù)、環(huán)形電切除手術(shù)、轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)形切除手術(shù)、激光錐切手術(shù)等。在我國(guó)，通常使用子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)以及冷刀錐切手術(shù)較多。在實(shí)際治療中，宮頸錐切術(shù)不僅可以切除病灶組織，還可以對(duì)病變組織予以檢測(cè)，能夠?qū)Σ≡钗恢玫牟±?、是否發(fā)生浸潤(rùn)性癌變等情況進(jìn)行有效的判斷，進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)切除的組織邊緣情況，在治療中最大程度的提高患者保留生育能力的概率[5]。

1.2子宮頸錐切手術(shù)后復(fù)發(fā)的因素 在為患者進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)后，很多患者還會(huì)存在病灶組織殘留、病情復(fù)發(fā)等情況，甚至部分患者的病灶組織會(huì)向浸潤(rùn)癌轉(zhuǎn)變。根據(jù)臨床研究顯示：在為患者予以宮頸錐切手術(shù)后，病灶組織殘留以及病情復(fù)發(fā)的數(shù)量約為5.50%-32.00%之間。此外，病灶組織殘留以及病情復(fù)發(fā)的患者在術(shù)后20年期間發(fā)生浸潤(rùn)性宮頸癌的概率是正常人的5倍左右[6]。其中，超過(guò)80.00%的殘留、復(fù)發(fā)患者在術(shù)后的2年內(nèi)會(huì)引發(fā)浸潤(rùn)性宮頸癌。因此，有效檢測(cè)患者子宮頸上皮內(nèi)病變位置是否有組織殘留或者病情復(fù)發(fā)也成為女性預(yù)防宮頸癌的重要內(nèi)容。根據(jù)臨床研究顯示：在對(duì)100例子宮頸錐切手術(shù)患者進(jìn)行隨訪中發(fā)現(xiàn)，切除組織邊緣陽(yáng)性是導(dǎo)致患者術(shù)后存在病灶組織殘留以及病情反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其中發(fā)生幾率和邊緣解剖位置有密切聯(lián)系[7]。此外，絕經(jīng)、HIV感染、惡性腫瘤等因素也是導(dǎo)致患者術(shù)后存在病灶組織殘留以及病情反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子。此外，在回顧性分析200例子宮頸錐切手術(shù)患者病例后發(fā)現(xiàn)，HIV感染、切除組織邊緣陽(yáng)性以及HPV持續(xù)性感染和患者殘留以及復(fù)發(fā)有密切聯(lián)系。由此可見(jiàn)，在為患者予以子宮頸錐切手術(shù)后，發(fā)生絕經(jīng)、HIV感染、組織邊緣陽(yáng)性以及HPV持續(xù)感染等情況的患者，術(shù)后存在病灶組織殘留以及病情反復(fù)發(fā)作的概率明顯高于其他患者。因此在臨床上，需要對(duì)于這些患者通過(guò)再次手術(shù)的方式予以更為全面、徹底的治療。

1.3子宮頸錐切手術(shù)后予以子宮切除手術(shù)的意義 當(dāng)前，對(duì)于子宮頸錐切手術(shù)后的相關(guān)處理方式還存在一定程度的爭(zhēng)議。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)資料顯示：在初次進(jìn)行子宮頸錐切手術(shù)進(jìn)而發(fā)生切除組織邊緣陽(yáng)性的患者首先可以予以密切隨訪、二次宮頸錐切手術(shù)等方式進(jìn)行干預(yù)，或者直接予以子宮切除手術(shù)治療[8]。在針對(duì)140例子宮頸錐切手術(shù)患者的隨訪數(shù)據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)，子宮頸錐切手術(shù)后切除組織邊緣陽(yáng)性患者予以子宮切除手術(shù)后殘留率為74.00%，切除組織邊緣陰性患者的殘留率為16.70%，表明切除組織邊緣是否陽(yáng)性是病變組織殘留的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此建議切除組織邊緣陽(yáng)性的患者在術(shù)后予以子宮切除手術(shù)治療。在當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)中，子宮頸錐切手術(shù)后予以子宮切除手術(shù)是必要的。尤其對(duì)于無(wú)生育需求、年齡大、無(wú)法經(jīng)常隨診的患者，通過(guò)切除手術(shù)能夠予以更加徹底的治療[9]。

2 子宮頸錐切術(shù)后行子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)選擇

在子宮切除手術(shù)中根據(jù)患者的實(shí)際情況不同也會(huì)發(fā)生不同的并發(fā)癥，其中常見(jiàn)的術(shù)后不良事件包括：發(fā)熱、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、膀胱損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、創(chuàng)口感染、創(chuàng)口愈合不良等情況。這些不良事件都會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及抗生素使用劑量等情況產(chǎn)生一定程度的影響。此外，手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間等情況也會(huì)對(duì)手術(shù)的有效性和安全性產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)情況。這就需要在宮頸錐切術(shù)后選擇合適的子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)[10]。

2.1冷刀錐切手術(shù)后行子宮切除手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 冷刀錐切手術(shù)從20世紀(jì)中期起逐漸在我國(guó)予以采用。當(dāng)前冷刀錐切手術(shù)已經(jīng)成為宮頸上皮內(nèi)瘤變治療和診斷的重要的規(guī)范化操作方式。在冷刀錐切手術(shù)中，會(huì)通過(guò)陰道鏡和病理檢測(cè)的結(jié)果在宮頸病變位置行0.5cm-1cm的環(huán)形創(chuàng)口，然后對(duì)宮頸管位置進(jìn)行推進(jìn)，切除大小一般為2cm-3cm。在切除后，病灶組織將予以病理檢測(cè)診斷。而冷刀錐切手術(shù)具有切除組織更加完整、病理檢測(cè)結(jié)果更加準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，但是也容易在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)流血、創(chuàng)口感染、宮頸管粘連、產(chǎn)科不良結(jié)局等不良事件[11-14]。

有學(xué)者針對(duì)138例宮頸癌患者進(jìn)行研究，分析患者從予以宮頸錐切手術(shù)一直到予以子宮切除手術(shù)的時(shí)間是否會(huì)對(duì)患者發(fā)生不良反應(yīng)產(chǎn)生影響。數(shù)據(jù)顯示：時(shí)間間隔不足6周的患者在手術(shù)后發(fā)生不良事件的數(shù)量是時(shí)間間隔超過(guò)6周患者的兩倍，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見(jiàn)，患者宮頸錐切術(shù)后的時(shí)間間隔是影響患者術(shù)后發(fā)生不良事件的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)：在宮頸錐切手術(shù)后1-2周內(nèi)進(jìn)行子宮切除手術(shù)發(fā)生創(chuàng)口感染的概率最高。而在宮頸錐切手術(shù)后第4周以及術(shù)后第6周行子宮切除的患者，發(fā)生創(chuàng)口感染、抗生素藥物使用劑量以及術(shù)后不良事件等指標(biāo)數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

根據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示：手術(shù)時(shí)間間隔是影響子宮切除術(shù)后感染的重要因素，在研究中時(shí)間間隔不足2天的患者，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的概率為30.00%，而兩次手術(shù)時(shí)間間隔在2-7天的患者，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的概率為20.00%。此外，兩次手術(shù)時(shí)間間隔超過(guò)4周的患者，未發(fā)生創(chuàng)口感染，數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，在為患者進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)后的4周再予以子宮切除手術(shù)能夠有效降低患者發(fā)生創(chuàng)口感染以及其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究中顯示：在宮頸錐切手術(shù)后3天到4周之間再次予以子宮切除手術(shù)的患者出現(xiàn)發(fā)熱等不良事件的概率高于宮頸錐切手術(shù)后3天內(nèi)或者4周以后再次予以子宮全切手術(shù)的患者。由此可見(jiàn)，在宮頸錐切手術(shù)后需要避免在術(shù)后3天到4周內(nèi)再次予以手術(shù)操作[15]。

2.2子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)后行子宮切除手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)在宮頸病變的治療中較為普遍，手術(shù)具有操作方便、手術(shù)時(shí)間少、出血量低、可門診完成手術(shù)等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)在術(shù)后能夠進(jìn)行組織標(biāo)本的病理診斷[16]。此外，子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)在術(shù)后出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更低。但是在實(shí)際的手術(shù)中也存在一定的不足：病灶組織切除不徹底，病理診斷的切緣定位不準(zhǔn)確。此外，電熱效應(yīng)也會(huì)對(duì)病變組織的病理診斷準(zhǔn)確度產(chǎn)生影響[17-18]。

根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示：子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)4周后再行子宮切除手術(shù)的患者，發(fā)生膀胱損傷、創(chuàng)口感染以及創(chuàng)口愈合不良等不良事件的概率明顯降低。此外，在研究中還發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行兩次手術(shù)的患者出現(xiàn)宮旁炎癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并在手術(shù)中更容易發(fā)生血管擴(kuò)張、水腫等情況，在處理過(guò)程中有較高概率出血。而在環(huán)形電切除手術(shù)超過(guò)4周后，患者的宮頸已經(jīng)基本恢復(fù)到正常水平，這一階段再次予以子宮切除手術(shù)后，患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[19]。由此可見(jiàn)，在為患者進(jìn)行子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)后，建議應(yīng)當(dāng)超過(guò)4周后再予以子宮切除手術(shù)。一方面，在4周后進(jìn)行二次手術(shù)能夠有效降低患者等待時(shí)間太久而產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)面情緒；另一方面也能夠保證子宮頸完全恢復(fù)，降低患者術(shù)后發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低二次手術(shù)的危險(xiǎn)性。在針對(duì)100例子宮頸環(huán)形電切除患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)：4周內(nèi)進(jìn)行兩次手術(shù)的患者發(fā)生水腫、組織粘連等情況的風(fēng)險(xiǎn)更高，而術(shù)后4-6周時(shí)再次予以手術(shù)的患者發(fā)生水腫、粘連的情況明顯降低。進(jìn)而讓子宮切除手術(shù)的難度大大降低。由此可見(jiàn)，在實(shí)際的手術(shù)過(guò)程中，可以根據(jù)患者的恢復(fù)情況以及實(shí)際意愿，選擇合適的二次手術(shù)時(shí)機(jī)。如果患者存在抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，可以選擇在術(shù)后4周內(nèi)完成二次手術(shù)。而如果患者具有良好的心理狀態(tài)和依從性，則可以在手術(shù)4周以后再進(jìn)行二次手術(shù)[20-21]。

綜上所述，宮頸錐切術(shù)是治療和診斷宮頸癌的重要方式。在實(shí)際的手術(shù)治療中，一般需要在手術(shù)后予以完全子宮切除手術(shù)，而在宮頸錐切術(shù)后的4-6周之間進(jìn)行二次手術(shù)能夠有效改善術(shù)后恢復(fù)水平，并通過(guò)手術(shù)間隔期間有效的使用相應(yīng)的抗生素予以治療干預(yù)，能夠進(jìn)一步降低患者發(fā)生發(fā)熱等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，屬于相對(duì)安全、合理的手術(shù)時(shí)機(jī)。因此建議在患者宮頸錐切術(shù)后的4-6周內(nèi)予以子宮切除手術(shù)。