曾維銀,李小禹,蘭長(zhǎng)駿,廖 萱

0 引言

囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)最初是在白內(nèi)障術(shù)中使用的一種囊袋內(nèi)的填充裝置。在1990年代，Hara等[1]和Nagamoto等[2]先后設(shè)計(jì)了閉環(huán)式帶有內(nèi)環(huán)凹槽的赤道環(huán)與開(kāi)環(huán)式的CTR，目的都是在晶狀體囊袋中形成環(huán)形支撐力，以保持囊袋的圓形輪廓和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)居中與穩(wěn)定。CTR應(yīng)用于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，如過(guò)熟期白內(nèi)障、高度近視合并白內(nèi)障、晶狀體脫位以及馬凡綜合征等，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性，成為白內(nèi)障術(shù)中的重要輔助裝置。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的改良，CTR衍生出多種設(shè)計(jì)類型，臨床使用也更加廣泛，本文將對(duì)此作一簡(jiǎn)要綜述。

1 囊袋張力環(huán)的類型

1.1常規(guī)囊袋張力環(huán)常規(guī)CTR是一個(gè)具有開(kāi)口的環(huán)形裝置，開(kāi)口處光滑向內(nèi)彎曲有助于貼合囊袋內(nèi)側(cè)，末端帶有圓孔可作預(yù)置縫線；開(kāi)環(huán)式CTR形成了囊袋的環(huán)形支撐，減弱其非對(duì)稱張力，使囊袋的形態(tài)和位置更穩(wěn)定?，F(xiàn)在CTR多采用高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)為材料的開(kāi)環(huán)式設(shè)計(jì)，具有質(zhì)量輕、韌性高的特點(diǎn)，且價(jià)廉易合成。CTR大小型號(hào)可以滿足不同需要。生理狀態(tài)下人的晶狀體直徑為9mm左右，垂直直徑略大于水平直徑[3]；常規(guī)的CTR可壓縮至10mm，保證了囊袋的完全撐開(kāi)。Dong等[4]發(fā)現(xiàn)晶狀體直徑與眼軸長(zhǎng)度、角膜直徑呈正相關(guān)，因此，在植入CTR時(shí)可以根據(jù)眼軸長(zhǎng)度及角膜直徑選擇合適的CTR型號(hào)，如白到白測(cè)量結(jié)果加上0.5～1.0mm。Morcher公司提供了多種尺寸的CTR，對(duì)中短眼軸或軸向近視患者可分別選用開(kāi)環(huán)/壓縮直徑為12.3/10.0mm(TYPE 14)或13.0/11.0mm(TYPE 14C)，超高度軸向近視可選用14.5/12.0mm(TYPE 14A)。

1.2改良囊袋張力環(huán)對(duì)于嚴(yán)重的晶狀體脫位，植入常規(guī)CTR并不能使偏位的囊袋居中，甚至引起進(jìn)一步損傷。因此，Cionni等[5]在常規(guī)CTR的兩端之間增加了一個(gè)指向環(huán)中心的彎鉤，彎鉤從囊袋內(nèi)拐向前囊膜之前，其末端帶有圓孔，可結(jié)合縫線使偏位的囊袋居中并固定在鞏膜上。而后改良的囊袋張力環(huán)(modified capsular tension ring，MCTR)多是以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的，如雙鉤MCTR可以應(yīng)用于更大范圍的晶狀體脫位；虹膜型MCTR帶有60°或90°扇形遮擋，可以改善虹膜缺損或色素脫失患者的畏光或復(fù)視等癥狀。Tataru等[6]設(shè)計(jì)了“2L Cionni CTR”方法，依靠MCTR的Cionni彎鉤將Toric IOL壓在后囊膜上，保持其相對(duì)固定。與其他術(shù)式相比，其操作簡(jiǎn)便，且不需要縫線。

1.3囊袋張力段囊袋張力段(capsular tension segment，CTS)相當(dāng)于常規(guī)CTR的一段弧長(zhǎng)，中間發(fā)出一個(gè)彎鉤用于固定于鞏膜，使用半弓滑結(jié)技術(shù)[7]可以在術(shù)中調(diào)節(jié)縫線張力。它設(shè)計(jì)的目的是為了在白內(nèi)障超聲乳化之前穩(wěn)定囊袋，可用于更大范圍的懸韌帶斷裂，在晶狀體吸除后同樣可以植入CTR或MCTR。對(duì)于需要植入CTS的晶狀體脫位，一般是選擇在水分離之后將CTS插入在脫位的一側(cè)，通過(guò)縫線穿過(guò)孔眼或無(wú)縫線牽引將晶狀體居中，以便超聲乳化的順利進(jìn)行[8]。CTS術(shù)中可植入多個(gè)，術(shù)畢可取出或保留。

1.4囊袋藥物環(huán)Molokhia等[9]開(kāi)發(fā)了一種囊袋藥物環(huán)(capsular drug ring，CDR)用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性，CDR具有空心結(jié)構(gòu)可儲(chǔ)存貝伐單抗，并通過(guò)半透膜逐漸釋放藥物；基于這種設(shè)定，可通過(guò)調(diào)整半透膜向前房或后房供給各種藥物。Lei等[10]設(shè)計(jì)了一種以多孔PMMA為骨架，結(jié)合2-甲基丙烯酸羥乙酯(HEMA)和甲基丙烯酸甲酯(MMA)的復(fù)合材料，用于CTR可以控制多西紫杉醇(docetaxel，DTX)的緩慢釋放。在兔眼中，DTX可以在CTR外的房水中持續(xù)釋放6wk，抑制晶狀體上皮細(xì)胞增殖，且對(duì)正常組織無(wú)明顯損傷。這一類CDR目前仍在實(shí)驗(yàn)階段，尚未應(yīng)用于臨床。

2 囊袋張力環(huán)的作用

2.1對(duì)后囊膜混濁的影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)是由于晶狀體摘除后殘余的晶狀體上皮細(xì)胞移行增殖與纖維增殖共同作用，造成后囊膜的機(jī)化混濁，是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床常用Nd∶YAG后囊膜激光治療，但同時(shí)增加了孔源性視網(wǎng)膜脫離等風(fēng)險(xiǎn)[11]。CTR可以抑制晶狀體上皮細(xì)胞的移行增殖，且撐開(kāi)囊袋后又避免了前后囊膜的接觸，從而最終減少PCO的發(fā)生[12]。Zhang等[13]在關(guān)于CTR抑制PCO的Meta分析中指出，白內(nèi)障術(shù)中使用CTR可以顯著降低術(shù)后Nd∶YAG激光切開(kāi)率和PCO評(píng)分。

2.2對(duì)屈光結(jié)果的影響Olsen[14]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后42%的預(yù)測(cè)誤差是由有效晶狀體位置(effective lens position，ELP)預(yù)測(cè)誤差造成的。CTR可以減少白內(nèi)障患者術(shù)后IOL的軸向運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步維持ELP及屈光狀態(tài)的穩(wěn)定。Alió等[15]發(fā)現(xiàn)，CTR提供了良好的可預(yù)測(cè)性，并通過(guò)提供良好的IOL居中性和穩(wěn)定性，有利于提升多焦點(diǎn)IOL的光學(xué)性能。研究也表明，在高度近視的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，同時(shí)植入CTR和IOL較之沒(méi)有植入CTR的患者術(shù)后屈光結(jié)果往往更準(zhǔn)確[16]。然而，Park等[17]在研究CTR聯(lián)合非球面單焦點(diǎn)IOL植入對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，CTR聯(lián)合組相比于非CTR聯(lián)合組表現(xiàn)出更大的遠(yuǎn)視漂移，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此建議計(jì)劃CTR聯(lián)合非球面單焦點(diǎn)IOL植入時(shí)，將IOL公式計(jì)算的目標(biāo)屈光度降低0.5D。但兩組術(shù)前ACD存在一定差異，聯(lián)合組ACD小于非聯(lián)合組，因此手術(shù)前后ELP變化更大；此外，IOL襻相對(duì)靠前的設(shè)計(jì)，聯(lián)合植入可能有助于推動(dòng)IOL光學(xué)面向后移動(dòng)，從而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)視漂移結(jié)局。

對(duì)于需要矯正散光的白內(nèi)障患者，CTR可以增加植入的Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[18]。Zhao等[19]比較了近視患者中聯(lián)合Toric IOL與CTR植入與單純Toric IOL植入，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)度更小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，聯(lián)合CTR組還表現(xiàn)為更少的后囊皺褶與更好的裸眼視力。而在另一項(xiàng)研究Toric IOL旋轉(zhuǎn)度的多中心隨機(jī)非劣性試驗(yàn)中，CTR聯(lián)合組與對(duì)照組的IOL絕對(duì)旋轉(zhuǎn)度均在5°以內(nèi)，沒(méi)有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[20]。

2.3對(duì)囊袋收縮的影響囊袋內(nèi)植入IOL后，由于晶狀體細(xì)胞的纖維增殖，發(fā)生囊膜機(jī)化和囊袋收縮變窄，進(jìn)而引起IOL偏位、視力下降以及眩光等癥狀。而CTR可以為前囊膜提供足夠的張力來(lái)對(duì)抗自身的收縮，防止前囊口縮小與IOL移位。在對(duì)視網(wǎng)膜色素變性合并白內(nèi)障患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與白內(nèi)障術(shù)中沒(méi)有聯(lián)合植入CTR的患者相比，CTR組發(fā)生囊袋收縮的比例明顯較小[21]。類似地，Price等[22]在255只具有懸韌帶異常的白內(nèi)障眼中植入CTR，僅約3%的眼睛發(fā)生了嚴(yán)重的前囊口收縮。白內(nèi)障術(shù)后前囊開(kāi)口(anterior capsule opening，ACO)面積的變化可以作為囊袋收縮的一個(gè)衡量指標(biāo)，在植入丙烯酸IOL的眼內(nèi)常常觀察到不同程度的ACO面積的縮小[23-24]。在一項(xiàng)至少隨訪了5a以上的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo時(shí)11mm直徑CTR組ACO面積減小約23%，12mm直徑CTR組減小8%，顯示植入較大直徑CTR可以降低ACO面積的縮小程度[25]。

3 囊袋張力環(huán)的臨床應(yīng)用

已有CTR植入的報(bào)道包括假性剝脫綜合征、外傷性白內(nèi)障、過(guò)熟期白內(nèi)障和高度近視并發(fā)白內(nèi)障、其他的遺傳性疾病以及既往眼科手術(shù)(如濾過(guò)性手術(shù)或玻璃體切除術(shù))史等。

3.1植入時(shí)機(jī)任何導(dǎo)致懸韌帶松弛或部分?jǐn)嗔训脑蚨伎梢允侵踩隒TR的指征，手術(shù)中植入CTR的具體時(shí)機(jī)根據(jù)具體情況而定。Bardoloi等[26]通過(guò)在水分離之后與超聲乳化之前植入CTR來(lái)處理Morgagnian白內(nèi)障，此種方法可防止操作過(guò)程中囊袋塌陷與移位，但缺點(diǎn)是皮質(zhì)容易嵌頓在囊膜與CTR之間；另外，Ahmed等[27]通過(guò)Miyake-Apple視頻分析顯示，與早期植入CTR相比，摘除晶狀體后植入CTR的囊袋移位與應(yīng)力更小。Koplin等[28]采用黏彈劑與CTR剝離皮質(zhì)的方法，即在超聲吸除晶狀體核后，在核殼及皮質(zhì)之后、囊膜之前鉆孔并注入黏彈劑，則可以將CTR插入在皮質(zhì)與囊膜之間，穩(wěn)定囊袋的同時(shí)也便于吸除皮質(zhì)。使用預(yù)置縫線牽引CTR孔眼也是一個(gè)較穩(wěn)妥的方法，以便在晶狀體懸韌帶進(jìn)一步損傷或囊袋撕裂時(shí)將CTR順利取出。

3.2適應(yīng)證

3.2.1晶狀體不全脫位根據(jù)散瞳后脫位的晶狀體未覆蓋區(qū)邊緣占瞳孔區(qū)周長(zhǎng)的比例分為輕度(0～25%，0～90°)、中度(25%～50%，90°～180°)、重度(50%以上，>180°)[29]。對(duì)于輕度和中度晶狀體脫位可考慮植入常規(guī)CTR，并在虹膜拉鉤的輔助下，將IOL的一襻放在晶狀體脫位的方向，可盡量保證IOL的居中。但中度及以上的晶狀體脫位在不使用固定裝置的情況下仍應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)于中重度的外傷性晶狀體脫位，Buttanri等[30]在懸韌帶損傷接近180°(7眼)與超過(guò)210°(9眼)的眼內(nèi)分別植入單孔MCTR與雙孔MCTR并縫合固定于鞏膜，結(jié)果顯示術(shù)后僅有2眼發(fā)生有癥狀的IOL偏心，平均最佳矯正視力從LogMAR(0.89±0.41)提升到(0.33±0.43)(P=0.001)；盡管仍有4眼因玻璃體脫出行玻璃體切除術(shù)，但因保留了囊袋，相比于其他術(shù)式，發(fā)生并發(fā)癥更少。

3.2.2高度近視高度近視多有眼軸增長(zhǎng)，常合并玻璃體液化、囊袋松弛，相比于年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后更易發(fā)生IOL的偏心與偏位。Yang等[31]發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障術(shù)后早期(3mo)，高度近視患者植入CTR更能有效延緩囊袋的收縮，保持囊袋穩(wěn)定。此外，高度近視患者常合并散光，Toric IOL植入相較于角膜切口術(shù)式矯正散光具有更好的預(yù)測(cè)性，但其效果與Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度密切相關(guān)。Sagiv等[32]采用植入2個(gè)CTR或者M(jìn)CTR聯(lián)合縫線用于固定Toric IOL。Jiang等[33]比較高度近視合并散光的患者眼中分別植入4孔與2孔的MCTR及Toric IOL，隨訪6mo時(shí)發(fā)現(xiàn)，4孔CTR組Toric IOL旋轉(zhuǎn)度為(1.00±0.73)°，對(duì)照組為(3.53±1.46)°(P<0.001)，認(rèn)為4孔CTR的設(shè)計(jì)可以將IOL壓貼在后囊膜上，為Toric IOL提供更多的接觸面積，從而增加IOL穩(wěn)定性，降低術(shù)后旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3青光眼在原發(fā)性閉角型青光眼患者中，晶狀體懸韌帶異常的比例顯著高于普通人群[34]。牛科等[35]納入了40例急性閉角型青光眼合并懸韌帶松弛的患者，植入不同尺寸的CTR并隨訪3mo，發(fā)現(xiàn)大尺寸組IOL偏心量為0.64±0.09mm，傾斜度為(1.41±0.07)°；而小尺寸組偏心量與傾斜度分別為0.83±0.14mm、(1.89±0.07)°，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Gürelik等[36]介紹了一種治療青光眼濾過(guò)術(shù)后慢性低眼壓的方法，即通過(guò)透明角膜切口在前房角放置一個(gè)CTR來(lái)機(jī)械性地減少房水的流出，所有患者隨訪1a眼壓較術(shù)前明顯提升，且沒(méi)有出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。

3.2.4遺傳性疾病臨床上許多遺傳性疾病合并有懸韌帶的異常，如馬凡綜合征、Marchesani綜合征、視網(wǎng)膜色素變性、同型胱氨酸尿癥等，可考慮植入CTR，以維持囊袋的居中和穩(wěn)定。Li等[37]在評(píng)價(jià)MCTR在白內(nèi)障手術(shù)中的使用情況發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是成人還是兒童，使用MCTR的比例最高的疾病均為馬凡綜合征。馬凡綜合征是由于基因異常導(dǎo)致懸韌帶變性或斷裂，晶狀體脫位很常見(jiàn)，且多向鼻上方脫位。Chen等[38]納入馬凡綜合征患者109例187眼，根據(jù)晶狀體脫位的范圍、懸韌帶的強(qiáng)度與能否順利撕囊，選擇行單鉤或雙鉤MCTR植入，盡管術(shù)前存在弱視，但約90%的患者術(shù)后最佳矯正視力改善，超過(guò)70%的患者視力達(dá)到20/40以上。

3.2.5假性囊膜剝脫綜合征假性囊膜剝脫綜合征(pseudoexfoliation syndrome，PEX)是由眼球的異常碎屑樣物質(zhì)沉積在小梁網(wǎng)、晶狀體囊膜、懸韌帶、虹膜、玻璃體等部位的一類病因尚不明確的疾病。異常物質(zhì)在晶狀體囊膜及懸韌帶的沉積使其變性、斷裂，進(jìn)而引起囊袋松弛、晶狀體脫位[39]。Kandemir Besek等[40]報(bào)道了白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合CTR植入的PEX 35眼，與未聯(lián)合CTR的PEX 34眼相比，CTR植入可以穩(wěn)定PEX的晶狀體囊膜，并防止術(shù)后晶狀體脫位，但也可能阻止IOL的前移而出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。然而，Shingleton等[41]發(fā)現(xiàn)CTR不能防止PEX白內(nèi)障術(shù)后的前囊皺縮與IOL偏位，甚至未縫合的CTR也不能阻止將來(lái)發(fā)生IOL脫位。

3.3并發(fā)癥及處理隨著CTR在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用，一系列新的問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)。術(shù)中不當(dāng)?shù)闹踩隒TR將導(dǎo)致虹膜損傷、懸韌帶斷裂、囊膜撕裂、玻璃體脫出，甚至晶狀體掉入玻璃體腔；使用預(yù)置縫線則有助于CTR的取出。另外，由于晶狀體懸韌帶進(jìn)行性退變或者外傷影響，存在發(fā)生IOL-CTR-囊袋復(fù)合體脫位的可能。對(duì)于囊袋復(fù)合體的不全脫位，可在充分散瞳后將其調(diào)整至視軸區(qū)，并重新固定[42]。對(duì)于囊袋復(fù)合體后脫位的患者，Menapace[43]認(rèn)為從角膜切口整體取出囊袋復(fù)合體是不安全的，因此建議在玻璃體切除后將其切斷并取出。如果CTR脫位于前房將堵塞房角，引起眼壓升高進(jìn)而導(dǎo)致青光眼或角膜內(nèi)皮失代償?shù)陌l(fā)生，因此必需手術(shù)取出CTR；可通過(guò)制作鞏膜瓣切除小梁網(wǎng)形成的通道將其取出[44]。此外，Lin等[45]報(bào)道了1例由CTR導(dǎo)致的惡性青光眼，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效后，考慮到取出CTR非常困難，最終行低劑量睫狀體光凝術(shù)解除了睫狀環(huán)阻滯，使眼壓得到了控制。

4 小結(jié)

自1990年代CTR應(yīng)用于臨床以來(lái)，經(jīng)過(guò)材料和設(shè)計(jì)的更新，已經(jīng)不局限于懸韌帶異常的病例，在降低PCO、維持IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及進(jìn)行復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)等方面有了更深的拓展，CTR的植入甚至有望治療慢性眼病。由于一些實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)可能存在的偏倚，以及特殊病例的樣本量受限，導(dǎo)致類似的研究在不同學(xué)者之間出現(xiàn)了不一致的結(jié)果。盡管標(biāo)準(zhǔn)CTR在初期增加了囊袋的穩(wěn)定性，但進(jìn)展性的懸韌帶變性仍然有可能導(dǎo)致晶狀體脫位的發(fā)生。同時(shí)，即使?jié)M足了CTR植入的適應(yīng)證，手術(shù)醫(yī)生仍應(yīng)根據(jù)術(shù)中的具體情況選擇CTR類型和判斷植入時(shí)機(jī)。例如，囊袋撕裂時(shí)植入CTR更增加囊袋完整性破壞的可能；撕囊過(guò)大或嚴(yán)重偏位，可能使CTR滑出囊袋；撕囊過(guò)小會(huì)導(dǎo)致CTR的第二個(gè)末端植入困難，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率，如角膜內(nèi)皮損傷、懸韌帶損傷等，這些情況都應(yīng)謹(jǐn)慎考慮CTR的植入。鑒于眼內(nèi)的情況各有不同，目前CTR的植入尚未達(dá)成普遍的共識(shí)，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的探索。