梁 娟，于洪宇

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展及人口老齡化進程加快，我國慢性病病人人數(shù)將不斷增加，慢性病不僅導(dǎo)致全球疾病負(fù)擔(dān)加重，更阻礙我國實現(xiàn)健康中國2030目標(biāo)[1]。由于受我國傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念及現(xiàn)實因素的影響，大多數(shù)慢性病病人在家接受家庭照顧者的照護[2]。長期照護對照顧者身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響，自我感知負(fù)擔(dān)較重，心理壓力增大，出現(xiàn)焦慮、抑郁及生活質(zhì)量下降等問題[3]。心理一致感(sense of coherence SOC)作為積極心理學(xué)一種彈性心理品質(zhì)，對個體在危機或應(yīng)激情況下維持和促進健康具有重要作用[4]。研究表明，具有較強心理一致感的個體在面對壓力時可以避免崩潰，能尋求適當(dāng)?shù)墓ぞ呋蚴褂眠m應(yīng)性應(yīng)對資源應(yīng)對復(fù)雜多變的情況，降低各種健康問題的風(fēng)險[5-6]。本文通過綜述慢性病照顧者心理一致感水平和影響因素等，以期為臨床醫(yī)護人員對照顧者實施干預(yù)，提高其心理一致感水平提供參考。

1 心理一致感概述

1.1 心理一致感概念 心理一致感這一概念最早于20世紀(jì)70年代被提出，21世紀(jì)引起國內(nèi)學(xué)者關(guān)注和研究。Antonovsky[7]將心理一致感定義為：反映一個人的人生觀及應(yīng)對壓力時的能力，是個體具有自信心的一種表達(dá)。主要包括3個組成部分：①可理解感，即認(rèn)知維度，是指個體將日常生活中感受到的內(nèi)部與外部的刺激視為有序的、清晰有結(jié)構(gòu)的信息；②可控制感，即工具或行為維度，是個體認(rèn)為資源供自己應(yīng)對壓力及挑戰(zhàn)的程度；③意義感，即動機維度，是指個體將面對的壓力當(dāng)作挑戰(zhàn)，愿意投入精力度過可能造成困擾的壓力經(jīng)歷。

1.2 心理一致感評價工具 以色列學(xué)者Antonovsky[7]在1987年編制成SOC-29量表，即生活取向問卷，用于衡量人們在壓力狀態(tài)下如何保持良好狀態(tài)。該問卷采用李克特7級計分法，總分29～203分，Cronbach′s α系數(shù)0.70～0.95[8]。目前已被翻譯為49種語言，在48個國家及各種研究群體中廣泛使用[9]。

國內(nèi)學(xué)者包蕾萍等[10]在2005年對Antonovsky編制的SOC-29量表抽取部分修訂生成了簡易版SOC-13，用于評估人們對生活的總體感知。量表共有13個條目，分為可理解感、可控感及意義感3個維度，采用7點式作答計分，總分為13個條目分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高意味著心理一致感越高。通過對1 827名成人測試得出量表具有較高的信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.76)。國內(nèi)學(xué)者多應(yīng)用SOC-13測量研究對象的心理狀況。

盡管許多研究人員使用SOC-29或SOC-13，但也有許多不同修改版本在使用，大多數(shù)修改版本放棄了原始7級計分方式，改用4級計分。從僅由3個問題組成到28個問題，至少有15種不同的修改形式。包括適合家庭的特殊版本(FSOC)、兒童以及學(xué)校環(huán)境的版本。家庭版本又分為FSOC-26和FSOC-12兩種版本，這些版本的問題都是在SOC-29版基礎(chǔ)上針對孩子或家庭情況量身定制[9]。

2 慢性病照顧者心理一致感現(xiàn)狀

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，研究者不再關(guān)注消極因素對健康的影響，轉(zhuǎn)而開始探討積極心理對健康的作用。作為有益健康理論體系中的一部分，心理一致感逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注并進行了多項研究。Pasek等[11]對癌癥病人及照顧者感知社會支持、心理一致感及疾病接受度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相較于病人，照顧者感知社會支持及心理一致感水平更低，其心理一致感水平取決于所感知到的支持水平。Soltys等[12]研究顯示，心理一致感在照顧者人格特質(zhì)與照顧負(fù)擔(dān)間發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，解釋了負(fù)擔(dān)的內(nèi)在機制，是負(fù)擔(dān)的預(yù)測因子。Lpez-Martínez等[13]對132例老年依賴病人照顧者心理健康的縱向研究發(fā)現(xiàn)，其心理一致感與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)，且心理一致感是照顧者壓力與負(fù)性情緒的中介變量，可緩沖焦慮抑郁癥狀，是重要心理資源。朱義如等[14]研究也證實了心理一致感在照顧者負(fù)擔(dān)與抑郁間有中介作用。李晨露[15]對腦卒中康復(fù)期病人照顧者心理一致感調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其得分(66.04±7.41)分高于中晚期阿爾茲海默癥[16]與癌癥病人主要照顧者[17]。朱燕珍[18]的調(diào)查結(jié)果得出，糖尿病足病人主要照顧者的心理一致感得分為(59.44±9.02)分，約69%的照顧者處于較低水平。綜上，照顧者心理一致感總體水平不高，且心理一致感在解釋健康方面具有重要中介或調(diào)節(jié)作用。

3 慢性病病人照顧者心理一致感影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，一般抵抗資源(GRR)及一般抗拒不足(GRD)是影響個體心理一致感水平的兩個方面，但一般抵抗資源對個體心理一致感水平影響最大[19]。

3.1 一般抵抗性資源 一般抵抗性資源指有助于幫助個體有效應(yīng)對壓力，發(fā)展心理一致感水平，為人們提供一系列有意義、一致性生活體驗。主要包括物質(zhì)生活條件及心理社會等因素[20]。

3.1.1 物質(zhì)因素 研究顯示，照顧者心理一致感影響因素主要包括居住地、文化水平、經(jīng)濟收入等方面。居住地方面，陳莉等[21]研究顯示居住地解釋了卒中家屬心理一致感水平總變異的9%，且城鎮(zhèn)家屬心理一致感高于農(nóng)村家屬，可能與不同地區(qū)家庭觀念、家庭經(jīng)濟地位相關(guān)。文化水平方面，Kari Stensletten[22]研究顯示文化水平越高，心理一致感水平越高，文化水平越高的照顧者對于疾病的理解及認(rèn)識更深入，能夠應(yīng)對一些癥狀及照顧壓力。Guo等[23]研究結(jié)果卻與之相反，認(rèn)為文化程度與心理一致感水平呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)濟方面，家庭人均月收入高低與心理一致感水平呈正相關(guān)[24]，但也有研究指出家庭收入、文化程度等不會影響心理一致感[15]。以上材料表明，不同的研究方法、研究對象以及文化差異等因素會對結(jié)果造成相應(yīng)的影響。但總的來說,作為影響因素之一的物質(zhì)因素對心理一致感作用仍需進一步深入研究。

3.1.2 社會因素 社會支持是指處于困境中的個體感受到他人提供的物質(zhì)或情感信息的幫助，是心理一致感發(fā)展的重要應(yīng)對資源。一項對狼瘡性腎炎患兒主要照顧者心理一致感調(diào)查研究指出，領(lǐng)悟社會支持是患兒主要照顧者心理一致感的影響因素，社會支持水平高低會影響照顧者面對生活的態(tài)度、照顧積極性以及心理一致感對不良事件的拮抗及抑制作用[24]。劉培培[25]研究結(jié)果表明社會支持與心理一致感各維度呈正相關(guān)(P<0.01)，社會支持網(wǎng)絡(luò)越強大的癲癇患兒父母能積極主動獲取內(nèi)外部資源，以此緩沖和調(diào)節(jié)壓力，增強應(yīng)對能力與信心，從而獲得高心理一致感。但目前照顧者獲得社會支持水平不容樂觀[26]，建議醫(yī)務(wù)人員重視對照顧者社會支持系統(tǒng)的評估，充分調(diào)動照顧者社會支持的主體作用，發(fā)揮其主觀能動性，積極尋求和利用社會支持應(yīng)對壓力。

3.1.3 心理因素 研究結(jié)果顯示，心理一致感與自我效能感二者呈顯著正相關(guān)，自我效能作為個體特定領(lǐng)域資源或一般抵抗性資源，在一定程度上會影響個體心理一致感水平[27]。符靖等[28]通過調(diào)查分析得出，個體的自我效能水平與心理一致感呈正相關(guān)。自我效能的高低決定了個體獲取各種資源的效率，以及面對壓力源時自信心的強弱。高自我效能為心理一致感的形成和提升創(chuàng)造了十分有利的條件。羅雯馨等[29]研究指出，高自我效能可使照顧者在應(yīng)激情境下認(rèn)知和行為變化更加積極，從而獲得良好的健康結(jié)局及較高的心理一致感。

3.2 一般抗拒不足 一般抗拒不足指個體在生活中遇到造成情緒情感混亂的各種事件和危機[19]。這種抗拒不足容易對個體身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.3 負(fù)性生活事件 一些研究指出負(fù)性生活事件導(dǎo)致照顧者心理一致感水平降低。一項縱向研究表明，兩性心理一致感水平降低與負(fù)性生活事件有一定相關(guān)性，事件距離越近，心理一致感水平越低[30]。周躍萍等[31]研究指出下崗失業(yè)及收支失衡等作為一般性抗拒不足的變量在一定程度上影響心理一致感水平，當(dāng)個體認(rèn)為生活事件超出可控及認(rèn)知范圍，不能看透問題本質(zhì)時，容易產(chǎn)生消極負(fù)面情緒，不利于心理一致感水平提高與發(fā)展。L?vheim等[32]通過調(diào)查5年內(nèi)老年人心理一致感變化及與負(fù)性生活事件聯(lián)系發(fā)現(xiàn)，負(fù)性生活事件評分與心理一致感二者之間存在負(fù)相關(guān)(P=0.025)。

4 慢性病病人照顧者心理一致感的干預(yù)

目前，國內(nèi)外采取一系列措施提高個體心理一致感水平，主要集中在各類疾病病人、老年人、學(xué)生及護士等。部分研究證明可以通過教育、支持、認(rèn)知療法提高照顧者心理一致感水平。

4.1 教育干預(yù) Mowla[33]對慢性病患兒照顧者實施Bensons放松(BRT)及短期心理教育干預(yù)(BPI)，通過連續(xù)4 d講解疾病相關(guān)知識、護理技巧、如何應(yīng)對壓力、管理消極情緒等相關(guān)培訓(xùn)課程發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的心理一致感得分顯著高于對照組。采用BRT與BPI相結(jié)合方案能有效提高照顧者應(yīng)對能力和生活質(zhì)量。Akbari等[34]對60名癌癥照顧者進行為期1個月的手機在線學(xué)習(xí)和定期、連續(xù)地提供有關(guān)建立和加強照顧者自我效能感和心理一致感的培訓(xùn)，干預(yù)結(jié)束后試驗組心理一致感平均得分顯著提高(P=0.001)，虛擬教育干預(yù)，作為一種不受時空限制、靈活的學(xué)習(xí)方法也可以提高癌癥病人照顧者的心理一致感。

4.2 改善社會支持系統(tǒng) 社會支持可以提供物質(zhì)或情感上的幫助,積極穩(wěn)定的社會支持能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)、緩解緊張狀態(tài)和生活壓力，有益于身心健康和增加自信心，這無疑會促進個體心理一致感水平的提升[35]。Langeland等[36]研究表明，社會支持是助人者與被助者雙方互動的過程，低心理一致感個體通過為他人主動提供幫助，讓其感受到被需要，而不是一味地被幫助，在此過程中使低心理一致感個體對社會支持的重要性有更深刻的體會，更有可能改善心理一致感。

4.3 認(rèn)知療法 認(rèn)知行為療法是通過改變個體對外界事物看法、態(tài)度和行為來改變不合理的認(rèn)知問題的一種心理治療方法[37]。李涵冰等[38]通過對乳腺癌病人及家屬實行家屬同步階段性認(rèn)知干預(yù)方案減少了家屬負(fù)面情緒，提高了家屬的心理一致感水平、疾病知識的掌握度及應(yīng)對病情變化的能力。Malm等[39]對心房顫動病人及其配偶進行二元正念認(rèn)知行為療法干預(yù)，幫助其識別導(dǎo)致認(rèn)知扭曲的不愉快感覺和停止消極想法，建立和加強個人應(yīng)變能力，結(jié)果改善了心房顫動病人生活質(zhì)量及心理一致感，減輕了心理困擾。

5 小結(jié)

隨著人口老齡化及慢性病患病人數(shù)的增加，對照顧者的需求也逐漸增多，各種因素影響使得慢性病人照顧者心理健康狀況不容樂觀，提高心理一致感水平是促進照顧者心理健康的關(guān)鍵措施。當(dāng)前，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為一般抵抗資源(GRR)及一般抗拒不足(GRD)是照顧者心理一致感水平的主要影響因素，對其干預(yù)的研究主要包括教育干預(yù)、社會支持、認(rèn)知療法3個方面。而我國對照顧者心理一致感研究還處于初級階段，對心理一致感干預(yù)研究相對薄弱。因此，醫(yī)務(wù)人員可以借鑒國外相關(guān)研究成果，根據(jù)已有的調(diào)查研究，通過提高個人意識(認(rèn)知機制)和調(diào)動一般抵抗資源能力(行為機制)的干預(yù)措施增強照顧者心理一致感，減輕心理困擾和照顧負(fù)擔(dān)，改善照顧者生活質(zhì)量。