倪安 徐光海 毛翠蘭

輸尿管狹窄是一種非常常見(jiàn)的泌尿科疾病,主要以發(fā)熱、腰腹部疼痛為臨床表現(xiàn),經(jīng)常會(huì)伴隨不同程度的腎積水,同時(shí)合并有感染時(shí)更容易誘發(fā)腎功能損害,所以該病的治療關(guān)鍵在于解除梗阻［1］。常規(guī)治療輸尿管狹窄的方法主要包括開(kāi)放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和腔內(nèi)鏡手術(shù),開(kāi)放式手術(shù)會(huì)對(duì)身體有較大的損害,腹腔鏡手術(shù)療效較好［2］,但技術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),腔內(nèi)鏡治療主要是使用輸尿管鏡,通過(guò)輸尿管鏡下的鏡體擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、內(nèi)切開(kāi)、輸尿管支架置入術(shù)等方法達(dá)到解除梗阻的目的。但少數(shù)患者身體條件不適合行開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù),而輸尿管鏡手術(shù)又失敗的情況下則處理起來(lái)十分棘手。現(xiàn)回顧本院2018 年3 月～2020 年12 月收治的3例輸尿管狹窄患者的臨床資料,均行經(jīng)皮腎順行置入支架管的方法取得成功,療效滿(mǎn)意,詳情報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1,女,78 歲,因“左側(cè)腰腹部疼痛伴發(fā)熱1 d”就診住院,入院時(shí)體溫38.9 ℃、血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),查體左側(cè)腎區(qū)叩痛,泌尿系統(tǒng)CT檢查示“左側(cè)腎臟輕度積水、腎周感染、左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張、膀胱壁增厚”,尿檢“白細(xì)胞++”,行左側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)三角區(qū)有大量濾泡狀腫物,經(jīng)電切活檢證實(shí)為“腺性膀胱炎”,因左側(cè)輸尿管口未能找到,只能行左側(cè)腎臟穿刺造瘺術(shù),術(shù)后經(jīng)尿液引流及抗生素治療,發(fā)熱及腰腹部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。1 周后進(jìn)行經(jīng)皮腎順行置入支架管治療,由經(jīng)皮腎通道順行置入雙J 管,順利出院,留置雙J 管3 個(gè)月后拔除,此后腰痛、發(fā)熱癥狀均未再發(fā)。

病例2,女,56 歲,因“左側(cè)腰部疼痛3 個(gè)月”就診住院,既往2 年前診斷“晚期子宮癌”,未行手術(shù)切除,而行多次放療。入院后行CT 檢查示“左側(cè)腎臟中度積水、右側(cè)腎臟輕度積水、雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”,腎功能檢查“尿素氮17.7 mmol/L、肌酐456.3 μmol/L”。行雙側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù),術(shù)中見(jiàn)右側(cè)輸尿管下段稍狹窄,經(jīng)擴(kuò)張后成功置入雙J 管,但左側(cè)輸尿管口狹窄嚴(yán)重,導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入,置入支架管失敗,改行左側(cè)腎臟穿刺造瘺術(shù),引流尿液后腰部疼痛消失,術(shù)后3 d 進(jìn)行經(jīng)皮腎順行置入支架管治療,在X 線(xiàn)監(jiān)視下由經(jīng)皮腎通道順行置入雙J 管,術(shù)后復(fù)查腎功能明顯好轉(zhuǎn),尿素氮降低至10.4 mmol/L、肌酐降低至273.6 μmol/L。右側(cè)雙J 管2 個(gè)月后拔除,左側(cè)定期更換,腎功能未繼續(xù)惡化。

病例3,女,69 歲,因“左側(cè)腰部疼痛伴血尿、左下肢水腫半年”就診住院,10 年前因患“子宮頸癌”曾行手術(shù)治療。入院后行CT 檢查示“左側(cè)腎臟中度積水、左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張,膀胱占位性病變,盆腔雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大”,行左側(cè)輸尿管鏡檢查、膀胱腫物電切術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)多發(fā)腫物,經(jīng)電切活檢證實(shí)為“子宮癌侵犯膀胱”,左側(cè)輸尿管口也未能找到,同樣行腎臟穿刺造瘺術(shù),二期進(jìn)行經(jīng)皮腎順行置入支架管治療,改由經(jīng)皮腎通道順行置入雙J 管,術(shù)后復(fù)查腎積水明顯減少。此后雙J 管定期更換,腰痛癥狀未再發(fā)。

手術(shù)在放射科導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行,患者取俯臥位,無(wú)需麻醉。先經(jīng)腎造瘺管推入造影劑證實(shí)輸尿管狹窄部位,再將超滑導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi),反復(fù)調(diào)整角度后導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段進(jìn)入膀胱內(nèi),沿導(dǎo)絲導(dǎo)入雙“J”管,并使用6F 長(zhǎng)鞘擴(kuò)張器將內(nèi)支架推送到位,造影證實(shí)支架進(jìn)入膀胱內(nèi),并將兩端分別置于腎盞和膀胱內(nèi),術(shù)畢拔除腎造瘺管。如果輸尿管狹窄嚴(yán)重,可經(jīng)導(dǎo)絲行球囊擴(kuò)張后置入雙“J”管,若導(dǎo)絲偏軟,可更換超硬導(dǎo)絲再次置入輸尿管支架。

2 討論

根據(jù)輸尿管狹窄的發(fā)病原因?qū)⑵浞譃榱夹元M窄和惡性狹窄［3］。良性狹窄包括先天性腎盂輸尿管連接處梗阻,繼發(fā)性炎癥狹窄、手術(shù)后狹窄、腹膜后纖維化、放射治療后導(dǎo)致的狹窄等,而惡性輸尿管狹窄則包括輸尿管腔內(nèi)的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵犯、壓迫所至。輸尿管狹窄治療方法中開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都是通過(guò)切除狹窄,再次吻合輸尿管達(dá)到解除梗阻的目的。理論上可以治療所有不同類(lèi)型的輸尿管狹窄,尤其是在輸尿管完全閉鎖時(shí)作用無(wú)可替代,但同樣也因其創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)等局限性導(dǎo)致了大多數(shù)醫(yī)生不愿將此方法作為首選,而有嚴(yán)重心肺腦功能障礙、凝血功能障礙的患者也往往會(huì)受到較大的限制。而腔內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,患者容易接受,又隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和新材料、新方法的不斷涌現(xiàn),使得輸尿管狹窄的治療效果也日漸提高。

腔內(nèi)治療的方法可分為經(jīng)尿道逆行和經(jīng)皮腎通道順行兩種。絕大多數(shù)醫(yī)生首先選擇經(jīng)尿道逆行手術(shù),方法是使用輸尿管鏡到達(dá)狹窄部位后視情況處理,有以下幾種處理辦法：①對(duì)于狹窄較輕、狹窄段較短的情況可直接使用鏡體擴(kuò)張法,但擴(kuò)張前需將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位,在直視下緩慢、均勻用力,不能強(qiáng)求一次就擴(kuò)張成功,可反復(fù)多次用力,成功后會(huì)出現(xiàn)明顯落空感,通過(guò)狹窄后需退至狹窄下方,再次上行時(shí)才能充分?jǐn)U開(kāi)狹窄,但操作應(yīng)謹(jǐn)慎,以免發(fā)生輸尿管下端撕脫造成嚴(yán)重?fù)p害［4］。而對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)(＞2 cm)以及狹窄程度較重者(狹窄段管徑＜正常管腔的30%)的患者,一般不主張采用該方式［5］；②輸尿管狹窄內(nèi)切術(shù)：可使用冷刀、電刀或激光。使用冷刀時(shí)對(duì)正常輸尿管組織不會(huì)發(fā)生熱損傷,能降低輸尿管再狹窄發(fā)生率［6］,針對(duì)輸尿管腔內(nèi)的環(huán)行狹窄,冷刀效果較好,但無(wú)法切除狹窄部位的瘢痕組織,切開(kāi)狹窄的同時(shí)也無(wú)法止血,故切開(kāi)狹窄的部位應(yīng)避開(kāi)血管,在輸尿管下段應(yīng)選擇切開(kāi)輸尿管內(nèi)側(cè),而在輸尿管上段時(shí)則應(yīng)選擇輸尿管外側(cè)［7］,對(duì)周?chē)M織的熱損傷小于電刀,但熱損傷問(wèn)題仍不能忽視,近期已經(jīng)有了大量關(guān)于鈥激光治療輸尿管結(jié)石引發(fā)輸尿管狹窄的報(bào)道。歐洲泌尿外科激光技術(shù)協(xié)會(huì)指南推薦輸尿管狹窄激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)作為治療輸尿管狹窄的一線(xiàn)治療方法,而國(guó)內(nèi)則認(rèn)為對(duì)于多數(shù)長(zhǎng)度較短(＜1 cm)的良性狹窄,鈥激光內(nèi)切開(kāi)法可作為首選治療［8］。但在關(guān)于鈥激光能量及脈沖頻率的選擇上,目前還缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)。也有報(bào)道稱(chēng)如果結(jié)合球囊擴(kuò)張治療,可取得滿(mǎn)意療效［9,10］,還可降低出血、尿外滲風(fēng)險(xiǎn)；③球囊擴(kuò)張術(shù)：基本原理是在X 線(xiàn)監(jiān)視下將不透X 線(xiàn)的球囊放置于狹窄部位,通過(guò)增大氣壓使狹窄部位纖維瘢痕斷裂,狹窄段內(nèi)徑增大。但擴(kuò)張時(shí)的擴(kuò)張時(shí)間和擴(kuò)張壓力尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)選擇壓力為15 atm(1 atm=101.325 kPa)左右,而時(shí)間選擇5 min［11］,但狹窄段長(zhǎng)、腎積水重,則球囊擴(kuò)張治療效果較差,也有研究認(rèn)為狹窄持續(xù)時(shí)間＞6 個(gè)月或狹窄段＞2 cm 治療效果會(huì)不理想［12］。另有一種特殊的切割球囊,其可將狹窄切開(kāi)與球囊擴(kuò)張結(jié)合在一起,與單純球囊擴(kuò)張相比,切割球囊擴(kuò)張時(shí)更高效,而且遠(yuǎn)期管腔內(nèi)狹窄減少；④輸尿管支架置入術(shù)：常與擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)切開(kāi)術(shù)結(jié)合使用,可緩解腎積水,并能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都起到擴(kuò)張作用,已成為治療輸尿管梗阻的常規(guī)方法。但支架管在體內(nèi)留置均有一定的期限,所以其只是一種臨時(shí)的治療方式,而惡性腫瘤引發(fā)的輸尿管狹窄易復(fù)發(fā),故需長(zhǎng)期反復(fù)更換支架管。而新材料金屬支架、可降解支架、覆膜支架等新材料的出現(xiàn)使得引流時(shí)間更長(zhǎng)、舒適性更好。但若手術(shù)中無(wú)法找到輸尿管開(kāi)口、或支架無(wú)法通過(guò)輸尿管狹窄,則支架管完全無(wú)法發(fā)揮作用。

留置雙“J”管后,由于導(dǎo)管對(duì)泌尿系腔道黏膜的刺激作用常會(huì)引起血尿,多數(shù)為顯微鏡下血尿,但腫瘤侵犯膀胱、輸尿管患者可能血尿較明顯,輕癥患者無(wú)需特殊處理,嚴(yán)重者需減少運(yùn)動(dòng)、增加飲水,必要時(shí)給予止血藥物。若留置雙“J”管后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀需復(fù)查導(dǎo)管位置,以排除導(dǎo)管移位、打折、甚至脫落現(xiàn)象。另外需定期復(fù)查腎積水情況,因?yàn)閷?dǎo)管引起的炎癥反應(yīng)、尿液中的晶體等物質(zhì)及腫瘤生長(zhǎng)的壓迫作用均造成導(dǎo)管阻塞,一旦發(fā)現(xiàn)腎積水加重則應(yīng)更換導(dǎo)管。

綜上所述,經(jīng)皮腎順行置入支架管治療輸尿管狹窄具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是安全和有效的方法。