楊昕宇 呂利明 朱禮敬 李若寧

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉手術(shù)科二部，山東 濟(jì)南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

結(jié)直腸癌是最常見的危害人類健康的惡性腫瘤之一，在世界癌癥發(fā)病率中排名第三、癌癥死亡率中排名第二[1]。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們的生活壓力加重、膳食結(jié)構(gòu)不合理且不重視養(yǎng)成健康的生活方式，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。建立并保持健康促進(jìn)生活方式對于經(jīng)過臨床治療進(jìn)入長期生存期的結(jié)直腸癌幸存者來說至關(guān)重要。越來越多的證據(jù)[3-4]表明，缺乏運(yùn)動、飲食不合理、長期不良情緒等不健康生活方式會增加結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短結(jié)直腸癌幸存者的預(yù)期壽命。因此，關(guān)注結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式并針對性進(jìn)行干預(yù)對提高其生存質(zhì)量具有重要意義。本文對健康促進(jìn)生活方式的概念、評估工具以及結(jié)直腸癌幸存者的健康促進(jìn)生活方式現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)方式進(jìn)行梳理，以期為提高該人群生存質(zhì)量提供參考。

1 健康促進(jìn)生活方式概述

1.1健康促進(jìn)生活方式的概念及內(nèi)涵 20世紀(jì)末，世界衛(wèi)生組織提出了“健康促進(jìn)”這一理念并被人們所熟知。健康促進(jìn)是指人們通過提高自身技能及改變社會、環(huán)境或經(jīng)濟(jì)條件而采取的特定行為，用以保持和加強(qiáng)健康水平[5]。健康促進(jìn)生活方式是以健康促進(jìn)理念為基礎(chǔ)，所建立的可以幫助人們激發(fā)健康潛能、取得健康，并長期保持的一種積極生活方式[6]。美國學(xué)者Pender[6]認(rèn)為健康促進(jìn)生活方式是引導(dǎo)個人、家庭、社區(qū)和社會為增加安寧、幸福及實(shí)現(xiàn)健康潛能而采取的行為，包括健康責(zé)任、運(yùn)動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力管理及精神成長6個方面。健康促進(jìn)生活方式是一個多維化行為模式，包括認(rèn)知、情感、活動等方面，以維護(hù)和提高人們的身心健康水平[6]。共包含2種健康行為：(1)健康保護(hù)行為。目的是降低疾病的發(fā)生概率。(2)健康促進(jìn)行為。目的是積極增進(jìn)個體健康，提高自我實(shí)現(xiàn)和自我滿足[7]。

1.2健康促進(jìn)生活方式的評估工具 目前健康促進(jìn)生活方式的評估工具主要為由美國學(xué)者Pender等[8]于1987年從健康促進(jìn)角度編制而成的健康促進(jìn)生活方式量表(health-promoting lifestyle profile，HPLP)，包括健康責(zé)任、運(yùn)動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力管理、精神成長等6個維度，共48個條目。Walker等[8]于1995年對HPLP量表完善修訂，形成包含52個條目的健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(health-promoting lifestyle profile Ⅱ，HPLP Ⅱ)，同樣分為上述6個維度，各條目采用Likert 4級評分法正向計分，總分為52～208分，其中52～90為“差”，91～129為“一般”，130～168為“良好”，169～208為“優(yōu)”，得分越高表示個體的健康促進(jìn)生活方式越好，良好以下等級表示生活方式尚需改進(jìn)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.922[6]。目前已被馬來西亞[9]、西班牙[10]等多個國家或地區(qū)翻譯引進(jìn)，驗(yàn)證具有良好的信效度。

中國學(xué)者施齊芳[11]于2003年將HPLP Ⅱ量表引進(jìn)內(nèi)地，翻譯修訂后用于研究糖尿病患者。2016年，曹文君等[12]將HPLP Ⅱ量表中6個變量及其條目進(jìn)行重新組合，得到HPLP Ⅱ的修訂版本(healthpromoting lifestyle profile Ⅱ，revise，HPLP-Ⅱ R)，顯示該修訂量表具有良好的信效度，但尚需通過大樣本應(yīng)用以驗(yàn)證其適用性。目前有關(guān)健康促進(jìn)生活方式的評估工具多以Pender的HPLP量表為基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)充完善，形成修訂版本，而大多國內(nèi)學(xué)者直接將HPLP量表或HPLP Ⅱ量表的英文翻譯版用于各類人群的研究，尚缺乏結(jié)合各類疾病特點(diǎn)的特異量表。

2 結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式的研究現(xiàn)狀

2.1健康責(zé)任 健康責(zé)任是指能關(guān)注自身健康狀況、積極接受健康教育并尋求衛(wèi)生專業(yè)人士的健康意見，對生存質(zhì)量起到積極的預(yù)測效果。然而，部分幸存者沒有健康生活方式規(guī)劃，不主動參加健康教育及定期復(fù)查，健康責(zé)任意識不足。Hardcastle等[13]質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，部分結(jié)直腸癌幸存者認(rèn)為醫(yī)院提供的治療和護(hù)理足以治愈疾病，沒有必要自行采取健康促進(jìn)生活方式及按期體檢，且對在此人生階段改變生活方式是否有意義抱有懷疑，缺乏建立健康促進(jìn)生活方式的信念和動力，高嵐等[14]研究也顯示了類似結(jié)果。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)結(jié)直腸癌幸存者能積極尋求健康生活方式的相關(guān)信息，但存在與臨床護(hù)理專家溝通有限且缺少腫瘤專家建議的情況，因此常常得到混雜矛盾的信息，致使其對健康促進(jìn)生活方式抱有懷疑態(tài)度。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對性進(jìn)行干預(yù)以提高結(jié)直腸癌幸存者的健康責(zé)任。

2.2飲食與運(yùn)動 結(jié)直腸癌作為一種“生活方式癌”，健康飲食和規(guī)律運(yùn)動對疾病康復(fù)有著重要意義，但不少結(jié)直腸癌幸存者并沒有因?yàn)榛疾《鴮ΜF(xiàn)有的生活方式進(jìn)行調(diào)整，依舊存在飲食攝入不合理、缺乏運(yùn)動、不重視體質(zhì)量管理等問題。如Van Zutphen等[16]發(fā)現(xiàn)癌癥確診后的2年中結(jié)直腸癌幸存者在飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入、運(yùn)動、吸煙等方面與患病前沒有顯著變化。Grimmett等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在英國的結(jié)直腸癌幸存者中有58%體質(zhì)量過高、57%水果蔬菜攝入量過少、82%缺乏體育運(yùn)動。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要針對結(jié)直腸癌幸存者的膳食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動計劃進(jìn)行指導(dǎo)。

2.3人際關(guān)系 人際關(guān)系是指能維持有意義的人際交往并從中獲得支持，來自親友的支持可以改善個體的長期生活方式。但癌癥幸存者中普遍存在社會疏離現(xiàn)象，在人際交往中常表現(xiàn)出退縮和自我封閉，無法與外界進(jìn)行積極互動[18]。Law等[19]研究顯示，部分結(jié)直腸癌幸存者因?yàn)榘┌Y相關(guān)癥狀或治療副作用而產(chǎn)生自卑心理，常?；乇苌缃换顒?，不愿與家人、朋友分享自己的內(nèi)心想法，自我封閉使患者不能獲得良好的社會支持，容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒，影響其生存質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注該人群的人際間關(guān)系，幫助其建立人際網(wǎng)絡(luò)，健全支持系統(tǒng)。

2.4壓力管理 壓力管理是指調(diào)整情緒以緩解心理壓力。結(jié)直腸癌幸存者從確診、治療到康復(fù)階段普遍存在較大壓力，且壓力應(yīng)對方式消極[20]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[21-22]，結(jié)直腸癌幸存者大多存在焦慮抑郁情緒。尤其經(jīng)造口治療的結(jié)腸癌幸存者因身體意象的改變而產(chǎn)生較大的心理壓力，且無法進(jìn)行有效的自我管理，常出現(xiàn)疲勞、失眠等癥狀[22]。Calderón等[20]也發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌幸存者對心理壓力的適應(yīng)性較差，容易采取認(rèn)知回避等不良的應(yīng)對方式。因此，在護(hù)理工作中應(yīng)盡可能識別結(jié)直腸癌幸存者的心理壓力，幫助其表達(dá)和管理負(fù)面情緒，積極的應(yīng)對壓力。

2.5精神成長 精神成長是指實(shí)現(xiàn)自我價值和目標(biāo)所采取的行動，例如確立人生目標(biāo)、積極變化成長、對未來充滿期待等。高水平的精神成長有助于幸存者積極地面對疾病的挑戰(zhàn)[13]。Hardcastle等[13]研究顯示，部分結(jié)直腸癌幸存者對未來存在不確定性，相信癌癥宿命論，缺乏建立健康促進(jìn)生活方式的信念和動力。Palmer等[23]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌幸存者常把恢復(fù)健康或避免復(fù)發(fā)作為人生目標(biāo)，生活方式卻得不到積極有效的改進(jìn)，這與他們的行動計劃總是泛泛而論，并沒有設(shè)定具體的行為改變目標(biāo)有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助其客觀看待疾病，設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和行動計劃，以改變健康行為和健康結(jié)果。

3 結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式的影響因素

3.1人口學(xué)因素 人口學(xué)因素包涵教育水平、性別和年齡等方面。Adamowicz[24]研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌幸存者中接受過高等教育、具有豐富腫瘤知識和女性群體的健康實(shí)踐水平較高，這與Blair等[21]研究結(jié)果一致，原因?yàn)槭芙逃潭雀哒邇A向于主動學(xué)習(xí)，對健康知識的接受能力強(qiáng)。男性更偏向于高熱量、低纖維等不良飲食習(xí)慣。但也有研究[25]顯示，男性健康促進(jìn)生活方式得分高于女性，可能是由于女性相比男性不愿與他人溝通病情而得不到有效指導(dǎo)?？梢娦詣e因素對結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式的影響仍需進(jìn)一步探討。另外，不同年齡的結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式也有差異，研究[25]發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大健康促進(jìn)生活方式越好，可能因?yàn)殡S著年齡的增長，心理調(diào)節(jié)能力成熟，對疾病的恐懼減少且人際關(guān)系網(wǎng)穩(wěn)定，能夠積極尋求健康幫助。

3.2疾病因素 結(jié)直腸癌幸存者疾病相關(guān)癥狀和病程長短與其是否能堅持健康的生活方式密切相關(guān)。Van Putten等[26]研究表明，結(jié)直腸癌導(dǎo)致的疲勞、疼痛、食欲減退等癥狀及化療副作用會限制其正常的體力活動和營養(yǎng)攝入，Blair等[21]研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，病程在5年以上的肛腸病患者的健康促進(jìn)生活方式最好，可能由于在長期與疾病做斗爭的過程中，能學(xué)到更多的疾病知識并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，主動規(guī)避不良生活習(xí)慣，逐漸形成健康的生活方式。但Tollosa等[27]持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為癌癥確診5年以內(nèi)的幸存者對健康生活方式的依從性更好，這主要由于癌癥后期往往出現(xiàn)更多并發(fā)癥，致使后期維持健康生活方式的能力不足。因此，病程長短對結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)方式的影響有待進(jìn)一步探討。

3.3心理社會因素 心理社會因素包括心理社會適應(yīng)能力、心理癥狀及社會參與等。Sun等[28]研究顯示，因治療而無法參與工作、日常生活困難和有造口的結(jié)直腸癌幸存者的心理社會適應(yīng)能力處于較低水平，并對健康促進(jìn)生活方式中壓力管理這一維度產(chǎn)生顯著影響，阻礙了結(jié)直腸癌幸存者進(jìn)行有效的壓力管理。結(jié)直腸癌幸存者常存在焦慮和抑郁等心理癥狀，而心理癥狀是個體是否采取健康行為的關(guān)鍵決定因素[29]。有多項研究[16,21,29-30]證實(shí)，焦慮抑郁與健康促進(jìn)生活方式呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。Blair等[21]研究還發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌幸存者的社會參與度以及對自身社會角色、社交活動的滿意度較差。這可能是由于疾病原因致使部分社會角色喪失，活動范圍受限，從而影響了良好人際關(guān)系的建立。

4 結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式的干預(yù)方式

國外學(xué)者們對健康促進(jìn)生活方式的干預(yù)方式進(jìn)行了多方面的探索，而國內(nèi)干預(yù)研究相對較少。本文主要總結(jié)出應(yīng)用于結(jié)直腸癌幸存者群體中的專業(yè)健康指導(dǎo)、遠(yuǎn)程協(xié)助管理與認(rèn)知行為療法等干預(yù)方式。

4.1專業(yè)健康指導(dǎo) 在癌癥確診后，來自醫(yī)學(xué)專家的健康促進(jìn)生活方式指導(dǎo)建議能夠促進(jìn)幸存者的健康行為改變。Yang等[31]組織醫(yī)學(xué)專家，基于美國癌癥協(xié)會網(wǎng)站的內(nèi)容及當(dāng)?shù)匚幕卣餍抻啞督Y(jié)直腸癌教育手冊》，包含負(fù)性情緒、運(yùn)動疲勞、休息睡眠、飲食營養(yǎng)和活動參與等5個方面的健康生活方式建議，對干預(yù)對象進(jìn)行宣教，結(jié)果顯示專業(yè)的健康指導(dǎo)能夠有效改善健康促進(jìn)生活方式，尤其在減輕負(fù)性情緒、壓力管理等方面效果突出。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的結(jié)直腸癌診療指南中就結(jié)直腸癌幸存者長期生存中的健康生活方式給出了較為明確的建議，然而目前我國結(jié)直腸癌相關(guān)的《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》等醫(yī)學(xué)指南大多針對醫(yī)療工作者而制定，缺少從患者角度出發(fā)的健康指南。因此，建議相關(guān)部門可以針對結(jié)直腸癌幸存者制定出健康促進(jìn)生活方式指南，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，幫助結(jié)直腸癌幸存者建立起個性化、循證、多樣性的健康促進(jìn)生活方式[15]。

4.2遠(yuǎn)程協(xié)助管理 遠(yuǎn)程協(xié)助管理是指通過網(wǎng)絡(luò)平臺、電子產(chǎn)品等形式進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過協(xié)助患者進(jìn)行自我管理而改善患者的健康狀況。Hawkes等[32]利用電話進(jìn)行健康行為的指導(dǎo)和監(jiān)督，有效改善了結(jié)直腸癌幸存者的飲食習(xí)慣、體力活動和體質(zhì)量指數(shù)。Van Blarigan等[33]通過Fitbit Flex智能手環(huán)的運(yùn)動監(jiān)測和短信提示功能對結(jié)直腸癌幸存者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，可有效督促和幫助他們進(jìn)行體育鍛煉，促使其形成更健康的生活方式。遠(yuǎn)程協(xié)助管理易于及時獲取結(jié)直腸癌幸存者最新的健康信息，便于進(jìn)行監(jiān)督和健康指導(dǎo)，是一種便捷、高效、易推廣的干預(yù)措施。

4.3認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是通過改變個體的信念、思維和行為來改變不良認(rèn)知，從而消除其不良情緒和行為的心理療法，能對生活方式的改變起到積極作用[34-36]。Teo等[37]對結(jié)直腸癌幸存者進(jìn)行了8周包括心理放松、癥狀應(yīng)對、憂慮管理等方面的認(rèn)知行為干預(yù)。其結(jié)果顯示，大多數(shù)患者在尋求健康信息、應(yīng)對癌癥副作用和保持積極心態(tài)方面擁有了更大的自信，提高了健康促進(jìn)生活方式中健康責(zé)任、精神成長等維度水平[37]。但對心理壓力的影響作用不顯著，可能是由于大多數(shù)被試者在干預(yù)開始時沒有顯著的心理壓力[37]。

5 小結(jié)與展望

當(dāng)前，結(jié)直腸癌發(fā)病率居高不下，健康促進(jìn)生活方式作為改善結(jié)直腸癌預(yù)后發(fā)展的重要因素，尤其值得重點(diǎn)關(guān)注。盡管有不少科研證據(jù)表明不健康的生活方式會對結(jié)直腸癌幸存者的預(yù)后狀況和生存質(zhì)量產(chǎn)生影響，但由于健康知識不足、自控力缺乏等因素導(dǎo)致結(jié)直腸癌幸存者對健康促進(jìn)生活方式的依從性較低。醫(yī)護(hù)工作者面對結(jié)直腸癌幸存者時應(yīng)加強(qiáng)健康促進(jìn)生活方式的專業(yè)科普并提供心理支持，提高其自護(hù)觀念與依從性。此外，目前國內(nèi)對結(jié)直腸癌幸存者健康促進(jìn)生活方式的相關(guān)研究尚不全面，多為量性研究和現(xiàn)狀調(diào)查，今后可側(cè)重于質(zhì)性研究及干預(yù)研究，探索結(jié)直腸癌幸存者進(jìn)行健康促進(jìn)生活方式的阻礙和動力，以確定有效促進(jìn)結(jié)直腸癌幸存者積極向健康促進(jìn)生活方式轉(zhuǎn)變的干預(yù)策略，制定符合我國文化特征的健康促進(jìn)生活方式指南，提高結(jié)直腸癌幸存者的健康促進(jìn)生活方式水平，著力改善其癌癥預(yù)后及生存質(zhì)量。