DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維期風(fēng)險識別與業(yè)務(wù)推動

◆曹濟(jì)銘

（合肥市第二人民醫(yī)院 安徽 230011）

DRG（Diagnosis Related Groups）是一種“同質(zhì)歸一”的病例組合方式，以患者的出院診斷為基礎(chǔ)，結(jié)合年齡、手術(shù)、操作以及出院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組。DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)具備組內(nèi)可比性強(qiáng)和分析指標(biāo)清晰全面的特性，是很好的數(shù)據(jù)標(biāo)化工具，主要用于住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測分析和醫(yī)療付費改革，數(shù)據(jù)來源是病案統(tǒng)計編目后的病案首頁。DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)各指標(biāo)分析精準(zhǔn)度可以具體到患者詳細(xì)的病歷資料，下鉆分析維度、指標(biāo)數(shù)目極多。本文將醫(yī)療大數(shù)據(jù)與DRG管理工具結(jié)合，運用信息技術(shù)對電子病歷進(jìn)行分詞、切詞和歸一等操作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)后結(jié)構(gòu)化，極大范圍的拓展DRG分析指標(biāo)，借助大數(shù)據(jù)的思維和方法進(jìn)行研究，突破傳統(tǒng)分析模式，有效延伸和拓展DRG的應(yīng)用?；诖髷?shù)據(jù)平臺的DRG系統(tǒng)數(shù)據(jù)源頭是HIS、EMR、LIS、RIS、超聲、病理、內(nèi)鏡和隨訪，經(jīng)過大數(shù)據(jù)平臺完成數(shù)據(jù)脫敏、后結(jié)構(gòu)化、建立患者唯一標(biāo)識EMPI和數(shù)據(jù)驗證等工作后，進(jìn)入DRG管理系統(tǒng)進(jìn)行分組并展開有關(guān)DRG的數(shù)據(jù)分析展現(xiàn)，同時基于DRG延伸并發(fā)癥等級相關(guān)分析、醫(yī)保費用影響因素分析、病歷調(diào)閱、患者全景和病例分析等應(yīng)用。

1 DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維期風(fēng)險識別方法。

對于DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)而言，項目在運維期主要是滿足醫(yī)院作為用戶的使用，運維期的項目風(fēng)險管理主要任務(wù)是確保軟件的建設(shè)效果，以實現(xiàn)軟件服務(wù)醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展的要求。建立DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)效果評估框架本研究通過大量DRG付費相關(guān)文獻(xiàn)和政府政策的研究基礎(chǔ)上，經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢，最終確定了DRG付費改革效果評估框架，包括8個維度，10個具體指標(biāo)，同時對各維度指標(biāo)進(jìn)行了歸類，形成32個二級指標(biāo)。參與咨詢的專家均是來自直接參與制定、研究、落實政策以及一線執(zhí)行政策的人員，問卷回收率達(dá)到了98%的高積極性，在指標(biāo)評分、指標(biāo)數(shù)量上和7個維度的重要性30個適宜指標(biāo)結(jié)果比較一致，第二輪較第一輪更加趨同。項目小組開展了多次專家會議，針對DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)風(fēng)險內(nèi)容進(jìn)行識別評判，根據(jù)DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)風(fēng)險因素收集調(diào)查表的結(jié)果，綜合項目領(lǐng)導(dǎo)小組意見，根據(jù)各風(fēng)險內(nèi)容逐條議定，制定運維期風(fēng)險識別輔助表。

2 DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維期風(fēng)險識別內(nèi)容。

在運維期，DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)存在無法預(yù)料的設(shè)計、實現(xiàn)和測試工作，缺乏對軟件開發(fā)策略和標(biāo)準(zhǔn)的遵循，存在溝通協(xié)調(diào)問題，需要比預(yù)期更多的測試、設(shè)計和實現(xiàn)工作，同時防止涉足不熟悉的產(chǎn)品領(lǐng)域比較重要，歸納來看運維期主要是以下三種風(fēng)險類型：信息技術(shù)風(fēng)險、進(jìn)度風(fēng)險以及信息安全風(fēng)險。

（1）信息技術(shù)風(fēng)險。DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)信息安全風(fēng)險較高，主要體現(xiàn)在教條地堅持軟件開發(fā)策略和標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)工具未及時到位，項目新增加較多的額外開發(fā)但不需要的功能，同時項目建設(shè)期還存在時間花在技術(shù)學(xué)習(xí)時間較多的時間分配問題，從信息技術(shù)層面形成風(fēng)險影響項目的建設(shè)。識別出主要影響因素包括：對于該項目工具和環(huán)境不熟悉，部分人員需要更多的時間適應(yīng)；運維期中新員工技術(shù)水平較低；項目激勵措施不能滿足人員需求；項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；接口出現(xiàn)錯誤和額外的重復(fù)工作；設(shè)計欠佳；涉足不熟悉的產(chǎn)品領(lǐng)域；無法預(yù)料的設(shè)計、實現(xiàn)和測試工作。信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通是支撐，醫(yī)院數(shù)據(jù)之間的融合非常關(guān)鍵，特別是應(yīng)該融合醫(yī)保、HIS、病案等多個平臺數(shù)據(jù)，取數(shù)方便，才能隨時為科室提供決策支持。

（2）進(jìn)度風(fēng)險。進(jìn)度風(fēng)險是DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維過程中完成階段目標(biāo)日期提前，相應(yīng)地調(diào)整產(chǎn)品范圍或可用資源，存在大量的紙面工作導(dǎo)致進(jìn)程比預(yù)期的慢，并且產(chǎn)品最終無法滿足用戶要求，因而必須重做，但是開發(fā)一種全新的模塊將比預(yù)期花費更長的時間，這樣導(dǎo)致決策周期比預(yù)期的要長的進(jìn)度問題。識別出主要影響因素包括：部分內(nèi)容臨時變化；項目開發(fā)中的技術(shù)將延長計劃進(jìn)度；項目非計劃工作過多；要求完成時間變動；等待項目決定時間過長；部分功能不符合要求，需要返工；依賴正在開發(fā)中的技術(shù)將延長計劃進(jìn)度；開發(fā)一種全新的模塊將比預(yù)期花費更長的時間。主要問題集中在：組織保障是基礎(chǔ)；業(yè)財融合是方向；整體納入全面分析。只有將全部DRG病例納入數(shù)據(jù)庫中才能全面反映情況。

（3）信息安全風(fēng)險。DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)部分功能缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求，同時缺乏對數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維策略和標(biāo)準(zhǔn)的遵循，設(shè)施雖到位，但不配套，有些設(shè)施擁擠、雜亂或者破損。數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維期出現(xiàn)了需要比預(yù)期更多的測試、設(shè)計和實現(xiàn)工作，客戶提供的組件質(zhì)量欠佳，這些都會造成DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)運維過程中的信息安全風(fēng)險。識別出主要影響因素包括：安全上需要更多的測試設(shè)計；設(shè)施雖到位，但不配套；項目組提供的組件質(zhì)量欠佳；部分功能缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)施擁擠、雜亂或者破損。

3 DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)風(fēng)險識別處理。

在DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)風(fēng)險管理流程中，重要一步是對識別出的風(fēng)險按照定性、定量分析的結(jié)果采取有針對性、科學(xué)的應(yīng)對策略，盡可能消除風(fēng)險對項目的消極影響，為實現(xiàn)預(yù)期的項目目標(biāo)而采取措施，以最小化項目風(fēng)險的不利影響和最小化風(fēng)險造成的損害。由于DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)與檢驗、醫(yī)囑、用藥、檢驗等數(shù)據(jù)相連動，管理部分可以進(jìn)一步分析醫(yī)囑的內(nèi)容，例如：設(shè)置醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)以上訂單分析，組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)以上患者主治醫(yī)生訂單分析等。理想的DRG支付系統(tǒng)應(yīng)該能夠負(fù)擔(dān)新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的實際成本，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，它不斷更新和調(diào)整DRG分組方案和相對權(quán)重。（1）DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)有助于加強(qiáng)績效考核，進(jìn)一步深化綜合性公立醫(yī)院改革。通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變，從粗放型行政管理向綜合績效管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)收入分配更加科學(xué)合理，實現(xiàn)增效提質(zhì)，推動綜合性公立醫(yī)院改革政策落地。（2）DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)應(yīng)優(yōu)化實際資源配置。醫(yī)院如何提高我國醫(yī)療技術(shù)服務(wù)管理水平和效率，加強(qiáng)醫(yī)療費用管控，減少衛(wèi)生資源浪費等關(guān)鍵問題變成了醫(yī)院能否在醫(yī)療市場競爭中走民族發(fā)展道路。有了固定的醫(yī)療費用，醫(yī)院只能節(jié)省開支。提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低不合理費用，達(dá)到了提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的目的。（3）加強(qiáng)DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的計算機(jī)化結(jié)構(gòu)，建立完整的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對病歷首頁信息進(jìn)行自動提取和存儲，確保病歷首頁信息的準(zhǔn)確性和完整性。不斷加強(qiáng)病案信息質(zhì)量控制，提高病案質(zhì)量和內(nèi)容，建立基于DRG的醫(yī)療績效評價信息系統(tǒng)，為醫(yī)院將DRG應(yīng)用于科學(xué)管理提供系統(tǒng)支持：建立相應(yīng)的響應(yīng)信息控制系統(tǒng)。方便所有參會人員及時監(jiān)控和干預(yù)，實現(xiàn)了DRG管理體系與醫(yī)院現(xiàn)有疾病質(zhì)量控制體系、臨床路徑體系、感染體系、藥物預(yù)警體系的整合與完善。（4）DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)是一個非常重要的工具，加強(qiáng)質(zhì)量管理是控制成本最有效的手段。提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。提高醫(yī)院的競爭力是非?，F(xiàn)實和重要的。加強(qiáng)成本控制、提高醫(yī)療服務(wù)價格、規(guī)范和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格等措施。

4 DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)處理對于DRG業(yè)務(wù)的推動發(fā)展。

DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)是為具有良好技術(shù)水平但不足以成為業(yè)界引領(lǐng)者的醫(yī)院廣泛實施DRG支付的有效平臺，推動其規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)成本控制。對于綜合性公立醫(yī)院來說，要不斷優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行方式和管理方式。DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)分析認(rèn)為：（1）進(jìn)一步規(guī)范診療行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費用，減少不合理醫(yī)療費用，避免醫(yī)療資源流失，確保收支適度平衡。（2）合理定位醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，治療與其醫(yī)療能力相匹配的疾病類型。（3）根據(jù)DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的結(jié)果分析，作為技術(shù)水平低、規(guī)模小的基層醫(yī)院，面對疑難病、高危疾病，應(yīng)謹(jǐn)慎開展此類業(yè)務(wù)。除此之外，DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)風(fēng)險處理之后的建議，在提高運營效率方面，有條件的醫(yī)院可考慮實施日間手術(shù)、日間化療、術(shù)后快速康復(fù)等，加快床位循環(huán)，降低時間消耗指數(shù)和成本消耗指數(shù)，將限制性醫(yī)療資源服務(wù)更多患者，提高醫(yī)院運營效率和效益。

5 結(jié)束語

DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)作為業(yè)務(wù)管理的信息工具通過分組結(jié)果集整合，能為醫(yī)院績效管理和醫(yī)療付費改革提供數(shù)據(jù)支撐。在醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的風(fēng)險管理方法中，風(fēng)險控制的范圍不只包括已經(jīng)識別的風(fēng)險類型，同時還需要在整個項目的運維過程中，持續(xù)有效地進(jìn)行風(fēng)險監(jiān)控。風(fēng)險應(yīng)對策略實施作為風(fēng)險管理的關(guān)鍵步驟，可以根據(jù)DRG項目不同階段的不同特點，使用不同的方法進(jìn)行風(fēng)險分析，通過有效地使風(fēng)險管理取得更好的效果。以期運用大數(shù)據(jù)技術(shù)能拓展更多分析指標(biāo)和維度，進(jìn)行更深入、持續(xù)的DRG業(yè)務(wù)探究，持續(xù)地運用信息化和大數(shù)據(jù)的力量為醫(yī)院管理和科研做輔助支撐。