丁亞坤，王 兵，王夢宇，高士欽，李 越，劉文江

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052

腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）指由于動脈粥樣硬化或大動脈炎等原因?qū)е乱粋?cè)或雙側(cè)腎動脈的管腔直徑狹窄程度≥50%，從而導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓、腎功能不全等癥狀的一類疾病，其中，50歲以上人群以動脈粥樣硬化型腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）最為多見[1]。目前，RAS的治療手段主要有腔內(nèi)介入術(shù)和開放式手術(shù)兩種，其中，腔內(nèi)介入術(shù)主要包括經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）和經(jīng)皮腎動脈支架置入術(shù)（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）兩種，但使用球囊擴(kuò)張易引起血管內(nèi)膜損傷甚至形成限流性夾層，從而使PTBA的中遠(yuǎn)期療效不甚理想[2-5]。血管內(nèi)膜損傷會引起血管壁平滑肌細(xì)胞增殖、遷移以及局部的炎癥反應(yīng)等，這些均是導(dǎo)致血管腔內(nèi)再狹窄的重要因素[6]。因此，提高術(shù)中遠(yuǎn)期通暢率需解決的問題之一為減少內(nèi)膜損傷和限流性夾層的形成。巧克力球囊是一種半順應(yīng)性的球囊，材質(zhì)為鎳鈦金屬絲，其名稱得益于表面縱橫交錯形成的凹凸樣結(jié)構(gòu)，這種特殊結(jié)構(gòu)使其能夠更加充分地發(fā)揮高壓強擴(kuò)的優(yōu)勢，使其擴(kuò)張后的彈性回縮大大減輕，同時也降低了限流性夾層等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。國內(nèi)對于巧克力球囊用于RAS患者的報道較少，鑒于此，本研究旨在探討巧克力球囊擴(kuò)張術(shù)在ARAS治療中的療效及安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年8月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的ARAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前均通過雙功能超聲檢查（duplex ultrasonogrphy，DUS）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或腎動脈造影等發(fā)現(xiàn)了特征性的影像變化并確診為單側(cè)或雙側(cè)RAS，狹窄率超過70%，狹窄收縮壓差≥20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[8-10]；合并頑固性高血壓，即規(guī)律聯(lián)合使用多種降壓藥物后血壓仍持續(xù)＞140/90 mmHg；合并慢性進(jìn)展性腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬拒絕手術(shù)治療；造影劑不耐受；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭，不能耐受手術(shù)；因血管硬化閉塞嚴(yán)重，單純介入手段治療效果欠佳。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入19例ARAS患者。其中，男性8例，女性11例，平均（65.3±7.8）歲，其中60歲以上患者15例；糖尿病病程≥10年8例，合并心腦血管疾病11例；單側(cè)病變16例，雙側(cè)病變3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前傳染病、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，患者術(shù)前72 h遵醫(yī)囑進(jìn)行雙抗治療，術(shù)前10 h禁食、禁水，并由專業(yè)人員進(jìn)行手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備處理。

1.2.2 手術(shù)方法

應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），患者呈仰臥位，在嚴(yán)格無菌操作下消毒鋪巾，經(jīng)2%利多卡因逐層浸潤麻醉后采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，穿刺成功后置入6 F或7 F動脈鞘。經(jīng)鞘管置入造影導(dǎo)管及超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲，二者配合下行腹主動脈高壓造影，明確RAS位置、程度，進(jìn)一步于腎動脈再次造影，清晰顯示狹窄部位后將導(dǎo)絲通過RAS病變，引入合適尺寸的巧克力球囊，待球囊通過狹窄部位后擴(kuò)張球囊2~3 min（先半壓后額定壓力），撤出球囊觀察血管擴(kuò)張情況、是否有造影劑外滲。15 min后再行造影，當(dāng)狹窄管腔無明顯回縮時拔出鞘管，壓迫止血帶加壓包扎。術(shù)中使用肝素鈉注射液60~80 U/kg靜脈推注以預(yù)防血栓形成。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后絕對臥床24 h，常規(guī)雙抗治療，監(jiān)測血壓，期間患者正常服用高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病治療藥物，并根據(jù)患者具體情況及時調(diào)整高血壓藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個月，電話隨訪記錄患者的血壓情況，服用降壓藥物的種類，心、腦、腎不良事件的發(fā)生率，靶血管是否發(fā)生再狹窄。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后造影血管通暢，管腔殘余狹窄率＜30%，無造影劑外滲。

2 結(jié)果

19例患者均成功重建狹窄腎動脈血管，手術(shù)成功率100%。術(shù)后隨訪，17例（89.47%）患者血壓可穩(wěn)定在140/90 mmHg以下，2例患者血壓控制不佳，考慮與血管硬化程度較重有關(guān)。術(shù)后服用降壓藥物減少1種以上16例（84.21%）；1例（5.26%）出現(xiàn)缺血性腦病，考慮與心腦血管方面基礎(chǔ)疾病有關(guān)；1例（5.26%）發(fā)生再狹窄，經(jīng)支架置入后患者血流恢復(fù)通暢。

3 討論

動脈粥樣硬化、大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等都是RAS較常見的發(fā)病原因，其中大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良主要見于青少年人群，而50歲以上人群中主要以動脈粥樣硬化為主。RAS導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變會引起患者出現(xiàn)腎血管性高血壓，繼發(fā)的內(nèi)分泌-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂使腎臟持續(xù)缺血并損傷腎功能，如不及時干預(yù)，最終將進(jìn)展為終末期腎病[11-13]，因此，對RAS進(jìn)行早診斷、早治療顯得尤為重要。

Grüntzig等[14]率先報道了使用球囊導(dǎo)管PTBA成功治療RAS導(dǎo)致的高血壓，PTBA也因其療效顯著、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時間短、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢而被推廣應(yīng)用。目前，介入治療是RAS的首選治療方式，主要包括PTBA、PTRAS兩種，但普通的PTA球囊因其在擴(kuò)張過程中產(chǎn)生不同程度、不同方向的剪切應(yīng)力，從而使手術(shù)過程中易產(chǎn)生限流性夾層[15]。巧克力球囊采用鎳鈦約束絲和等距間隔的減壓槽構(gòu)成凹凸?fàn)畹慕Y(jié)構(gòu)，可使球囊在使用過程中可控、均勻、無創(chuàng)傷的進(jìn)行擴(kuò)張，因其不會對血管壁產(chǎn)生不規(guī)則的剪切應(yīng)力，所以能夠大大降低手術(shù)過程中出現(xiàn)限流性夾層的風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，19例患者術(shù)中均未出現(xiàn)夾層，術(shù)后89.47%的患者高血壓均得到改善，84.21%的患者服用降壓藥物減少1種以上。術(shù)后2個月，1例患者出現(xiàn)靶血管再狹窄，考慮與動脈硬化程度較重有關(guān)，經(jīng)支架置入治療后血流恢復(fù)通暢，血壓控制良好。術(shù)后3個月，1例患者出現(xiàn)缺血性腦病，考慮與患者慢性基礎(chǔ)疾病的病程較長及頸動脈狹窄等有關(guān)。本研究存在一定的局限性，樣本量較少且隨訪時間較短，后期有待做大樣本、多中心的研究，結(jié)論將更加具有說服力。

綜上所述，巧克力球囊擴(kuò)張術(shù)治療ARAS療效顯著，可有效改善患者的頑固性高血壓等問題，可降低夾層形成率，安全性較好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。