耿雪姣，王華枝，賈英華，李 蒙，曹 雨，賈 姍

（1.清華大學玉泉醫(yī)院清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，北京，100049；2.清華大學玉泉醫(yī)院清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理部，北京，100049）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，糖尿病已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一。由于糖尿病疾病的特點及并發(fā)癥的發(fā)生，患者發(fā)生跌倒的風險顯著增加。老年患者跌倒多數(shù)是由于糖尿病相關(guān)因素引起，影響到了患者的正常生活狀態(tài)，情況嚴重時導致傷殘甚至死亡［1］。因此，加強老年糖尿病患者跌倒風險管理，提高跌倒風險意識，預防跌倒的發(fā)生，是老年患者護理工作的重要組成部分［2］。

老年糖尿病是老年人內(nèi)分泌代謝性疾病中最常見的終身性疾病，隨著我國社會老齡化的加劇，老年糖尿病患者也越來越多，很多老年人都會因糖尿病合并慢性并發(fā)癥等原因而發(fā)生跌倒。65歲以上的老年人每年約有1/3的人跌倒1次或多次，并且跌倒風險隨年齡增加而增加［3］。因此，為了減少老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生，應分析跌倒發(fā)生的原因，制定并實施相應的護理措施，保證老年糖尿病患者的生命安全，提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。

1 跌倒的原因

1.1 自身因素

1.1.1 生理因素：隨著年齡的增長，人體各組織器官功能減退、身體虛弱、反應能力差、肢體不靈活、視力差、以往跌倒史、維生素D攝入不足、自身抵抗能力差等多種因素都增加了老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生風險。研究發(fā)現(xiàn)，＞65歲的住院患者，年齡越大，跌倒的風險越高［4］。其次，骨質(zhì)疏松也是糖尿病多種并發(fā)癥之一。有研究［5］表明，女性絕經(jīng)期后雌激素水平下降，導致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)疏松增生，易引起跌倒，女性跌倒的風險是男性的2倍。此外，老年性肌少癥也是跌倒的常見原因。肌肉減少癥是隨著年齡的增加而出現(xiàn)的肌肉量減少、功能力量下降的疾病，不僅增加老年人的跌倒、骨折的風險，還增加了老年人的死亡率，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量［6］。

1.1.2 病理因素：老年糖尿病患者合并慢性并發(fā)癥也是發(fā)生跌倒的重要因素之一。包括，糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病血管病變、糖尿病腎病、糖尿病合并高血壓等，其中糖尿病周圍血管病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。有研究［7］表明，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變，淺感覺受損，下肢失去平衡導致跌倒，各類骨折、關(guān)節(jié)、脊椎疾病慢性疼痛活動受限導致跌倒。

1.2 環(huán)境因素

有研究［8］報道，65歲以上的老年人發(fā)生跌倒，其中約51%與環(huán)境因素有關(guān)。楊清云等［9］研究表明，不良的居家環(huán)境易引發(fā)跌倒，如地面不平整、東西擺放雜亂、夜間照明不足和浴室缺少防滑墊等均可能增加老年人的跌倒風險。此外，Kallin等［10］研究表明，衛(wèi)生間地面潮濕且無扶手、穿不合適的鞋子都會增加跌倒的危險。

1.3 藥物因素

糖尿病是一種代謝性疾病，也是終身性疾病。大部分老年糖尿病患者都會合并慢性并發(fā)癥，需要口服的藥物較多，因此發(fā)生跌倒的風險就越大。有文獻［11］報道，服用5種及以上藥物的老年人跌倒發(fā)生率為44.12%，跌倒致中度以上傷害的占66.67%。某些藥物因其作用機制更易導致服藥患者發(fā)生跌倒。例如長期服用擴血管藥、降糖藥和鎮(zhèn)靜催眠藥，可使患者因出現(xiàn)低血壓、低血糖、注意力不集中等癥狀而發(fā)生跌倒［12］；服用止痛藥、非甾體抗炎藥也可使患者因出現(xiàn)體位性低血壓、眩暈而發(fā)生跌倒［13］。

1.4 心理因素

糖尿病是一種終身性疾病，相關(guān)慢性并發(fā)癥較多，多數(shù)老年糖尿病患者對疾病預后及并發(fā)癥預防缺乏足夠的認知，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對治療和血糖控制產(chǎn)生不利影響，這些負性情緒會分散老年人的注意力。也有研究［14］表明，老年人的注意力會受到不穩(wěn)定情緒的影響，一旦注意力被削弱，就會使老年人對環(huán)境危險因素的感知能力和反應能力降低，從而增加跌倒的風險。此外，部分老年糖尿病患者恐懼跌倒。因此，應該重視和加強老年人心理支持，緩解老年患者的負面情緒，特別是合并焦慮、抑郁的老年患者［15］。

1.5 其他因素

1.5.1 體位的改變：老年人隨著年齡的增長，自身免疫力減弱，導致老年人長期臥床，突然改變體位（如：坐起、下地等）都會增加跌倒的發(fā)生。有研究［16］表明，體位變化導致的跌倒高達46.4%。老年人在上廁所時，因為便秘蹲廁所時間較長，突然直立也會發(fā)生跌倒。此外，坐著時間過長，突然站立，會導致一過性體位性低血壓，一過性腦供血不足，都會引起跌倒的發(fā)生。老年糖尿病患者長時間站立會出現(xiàn)雙腳發(fā)麻，如果不及時變換體位也會引起跌倒的發(fā)生。

1.5.2 跌倒發(fā)生的時間：跌倒一般發(fā)生在晨起和夜間。有文獻［17］表明，47.37%的跌倒發(fā)生在晚24：00至早8：00至早8：00，31.58%發(fā)生在16：00至22：00。由于老年糖尿病患者伴有多飲、多食、多尿癥狀，通常會夜間去廁所，但又不愿意麻煩家人，因為環(huán)境光線較暗，增加了發(fā)生跌倒的風險。老年患者在晨起起床時易發(fā)生低血壓，也是導致發(fā)生跌倒的原因。此外，老年糖尿病患者晨起也易發(fā)生低血糖反應，也可導致跌倒的發(fā)生。

1.5.3 跌倒發(fā)生的地點：有研究［17］顯示，47.37%的跌倒發(fā)生在衛(wèi)生間，其次是床邊36.84%，在者是走廊及樓道。由于家屬對防跌倒意識不強，患者常獨自一人去廁所時，此時很容易跌倒。此外，老年患者在床邊準備下地時，沒有人攙扶，也會造成跌倒的發(fā)生。因此，老年糖尿病患者在去衛(wèi)生間和進行床邊移動時，應該做好陪護，以防跌倒的發(fā)生。

2 預防跌倒的措施

2.1 預防疾病引起的跌倒

應指導老年糖尿病患者積極控制血糖、血壓以減少或減慢慢性并發(fā)癥的發(fā)生，對降低老年糖尿病患者發(fā)生跌倒起到至關(guān)重要的作用。骨質(zhì)疏松是糖尿病患者臨床常見的并發(fā)癥之一。有研究［18］表明，骨質(zhì)疏松可能增加2.17倍跌倒風險，有51%的可能發(fā)生跌倒。因此，老年糖尿病患者應該多食富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的食物，適當進行戶外活動和日照，不吸煙，不飲酒，適當進行太極拳、走路、室內(nèi)或庭院內(nèi)活動。及時治療可能引起跌倒的疾病，如白內(nèi)障等。此外，應告知老年糖尿病患者及家屬定期到醫(yī)院進行糖尿病并發(fā)癥的篩查，避免合并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變而引起跌倒的發(fā)生。應指導老年糖尿病患者穿寬松淺色的襪子，穿合適的鞋，走路時間不宜太久，用溫水洗腳等，積極預防糖尿病足引起的跌倒。老年肌少癥也是跌倒的常見原因。有研究［19］表明，可以通過及時的護理干預增加患者的跌倒效能感，對效能感較低的老年人可以實施不同的心理疏導，指導其如何防范跌倒，鼓勵其積極進行運動鍛煉，增加活動鍛煉，減緩肌肉減少癥帶來的運動功能影響，通過增加患者的跌倒效，能減緩肌肉減少癥狀對老年人生活質(zhì)量的影響。此外，糖尿病合并視網(wǎng)膜病變的患者應控制血糖、血壓和血脂，延緩病變進展，以減少跌倒的發(fā)生。

2.2 正確、合理使用藥物

老年糖尿病患者合并的并發(fā)癥較多，口服藥物種類也較多。老年糖尿病患者口服降糖藥，外出時應攜帶糖塊。注射胰島素的患者，要掌握正確注射胰島素的方法，劑量應準確，在注射胰島素期間切忌運動。此外，要按時監(jiān)測血糖，以避免發(fā)生低血糖而引起跌倒。對于口服降壓、利尿藥的老年糖尿病患者，應遵醫(yī)囑用藥。指導患者不要自行增減藥物。告訴醫(yī)生正在服用的藥物，依據(jù)病情盡量減少可能引起跌倒的藥物種類或劑量。

2.3 改善環(huán)境因素

房間內(nèi)物品應擺放整齊，通道內(nèi)不要放物品以免阻礙走路。房間布局應合理，要有充足的照明設(shè)備，要備有小夜燈。地面應平坦，保持地面干燥。走廊、樓梯處、衛(wèi)生間及浴室要安裝扶手。衛(wèi)生間應設(shè)防滑墊。合并糖尿病足的患者應穿合適的鞋襪，合適的衣服、褲子。通過對環(huán)境的干預，可以減少老年人約30～50%的跌倒風險［8］。

2.4 加強心理支持

老年糖尿病患者往往知道糖尿病是終身疾病，尤其是注射胰島素的患者，覺得長期使用胰島素會產(chǎn)生依賴性，從而導致情緒低落、沮喪。應該告訴患者糖尿病雖然是不可治愈，但是糖尿病是可以控制的，胰島素并不會產(chǎn)生依賴性。只要血糖得到控制，胰島素是可以逐漸減量的，甚至可以停止注射。部分老年患者不愿意麻煩其他人，事事親力親為，這樣可能增加跌倒風險。告訴患者家屬朋友應多給予家庭支持，讓患者知道來自家庭成員的關(guān)心。此外，部分老年患者可能對跌倒產(chǎn)生畏懼心理，導致其行動過分小心，緊張或出現(xiàn)不行動等情況，反而增加跌倒發(fā)生風險［20］。因此，應該重視和加強老年人心理支持，降低老年患者害怕跌倒的負面情緒，特別是合并焦慮、抑郁的老年患者［15］。

2.5 開展健康宣教

有證據(jù)表明，對老年患者進行系統(tǒng)健康教育可以降低其跌倒發(fā)生率［21］。向患者家屬講授跌倒的不良后果以及預防跌倒的措施；提醒糖尿病合并并發(fā)癥的患者上、下樓梯時要扶扶手，要穿合適的衣服和鞋襪；告訴患者合理的運動方式和飲食方式有助于控制血糖，切忌盲目開展運動；告訴患者起床時動作要慢，切勿快速起床；夜間去衛(wèi)生間要有家屬陪同，要增加患者和家屬的安全意識。

3 小結(jié)

導致老年糖尿病患者跌倒是多種因素共同作用的結(jié)果，跌倒的危險與其年齡、疾病的嚴重程度、心理因素、藥物因素等關(guān)系密切，通過對患者進行評估危險因素、加強心理護理及防跌倒安全教育、改善患者周圍環(huán)境、加強用藥安全管理、增強護理人員預防跌倒意識等多方面及早干預，可顯著降低老年患者跌倒的發(fā)生率，保障患者的生命安全［6］，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。在分析老年糖尿病患者跌倒的危險因素的基礎(chǔ)上，應該面向所有老年糖尿病患者以及家屬開展預防跌倒的教育工作，培養(yǎng)老年糖尿病患者的跌倒意識，盡量減少和避免跌倒的發(fā)生，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。