齊宏順 張 玉

《孫子兵法》是中國古代的著名軍事著作，其軍事思想被廣泛應(yīng)用于軍事、商業(yè)和教學(xué)等領(lǐng)域。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是我國醫(yī)學(xué)教育的主體，臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的重要教學(xué)內(nèi)容。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)面臨從傳統(tǒng)的以疾病為中心的模式到以學(xué)生為中心的模式，再到以病人為中心的模式的三階段轉(zhuǎn)變；而且，當(dāng)代醫(yī)學(xué)學(xué)生的接觸面廣，思想活躍，傳統(tǒng)的課堂講授的教學(xué)方法無法完全適應(yīng)學(xué)生的培養(yǎng)要求，特別是在以臨床實(shí)踐為主實(shí)習(xí)教學(xué)階段，簡單的師徒帶教的模式無法滿足學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的要求。為了使教師和學(xué)生適應(yīng)教學(xué)培養(yǎng)模式的改革，培養(yǎng)出適應(yīng)臨床工作，能夠防病治病的合格的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，需要臨床教師和學(xué)生共同努力，使出渾身解數(shù)，其難度不亞于贏得一場軍事行動。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革過程中，希望通過應(yīng)用《孫子兵法》的思想，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的各個階段探索改革的方式方法，爭取更好地培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

一、做好教學(xué)準(zhǔn)備工作

（一）完善教學(xué)制度

充分準(zhǔn)備才能取得勝利?！秾O子兵法·計(jì)篇》說：“夫未戰(zhàn)而廟算勝者，得算多也；未戰(zhàn)而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無算乎！”強(qiáng)調(diào)在開始作戰(zhàn)前，必須經(jīng)過周密的偵查、分析、思考和謀劃，才能有把握取勝，即不能打無準(zhǔn)備之仗。如果把臨床教學(xué)比做是一場戰(zhàn)爭，那么也要在戰(zhàn)斗前進(jìn)行認(rèn)真充分的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備工作貫穿教學(xué)工作的各個環(huán)節(jié)和全部過程，是一個系統(tǒng)工程。孫子說：“故經(jīng)之以五事，校之以計(jì)，而索其情，一曰道，二曰天，三曰地，四曰將，五曰法?！彼^“法”，在教學(xué)工作中是制度和規(guī)范，在醫(yī)院層面及時制定教學(xué)管理制度和激勵制度，在教研室層面是依據(jù)新的教學(xué)大綱修訂新的教學(xué)制度和規(guī)范。原有大綱注重知識層面，有掌握、熟悉和了解等層面的培養(yǎng)要求；為適應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生臨床能力、以病人為中心的教學(xué)改革的要求，注重臨床素質(zhì)、學(xué)習(xí)能力和人文目標(biāo)的培養(yǎng)要求，新修訂教學(xué)大綱的內(nèi)容注重以病人為中心的臨床診治能力的培養(yǎng)，增加了人文關(guān)懷的內(nèi)容，使得教學(xué)改革工作有了新的依據(jù)和規(guī)范。

（二）完備教學(xué)設(shè)施

教學(xué)工作的開展要有合適的教學(xué)設(shè)施，臨床技能的培訓(xùn)不能僅僅依靠課堂的講授?！秾O子兵法·地形篇》說：“夫地形者，兵之助也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對象是病人本身，但是教學(xué)工作不可能完全依靠病人完成。臨床教學(xué)離不開教學(xué)場地和各種教學(xué)設(shè)備，包含各種軟硬件設(shè)施。在硬件方面，工欲善其事必先利其器，圍繞完善教學(xué)培訓(xùn)設(shè)備，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)、外科各專業(yè)的學(xué)科建設(shè)工作，我院建立了1000平方米的臨床技能培訓(xùn)中心，擁有實(shí)訓(xùn)場地，能夠開展病史采集、體格檢查、心肺聽診、腹部觸診、清創(chuàng)手術(shù)、心肺復(fù)蘇、胸穿、腰穿、髂穿、腹穿等各種基本臨床操作的技能培訓(xùn)；在軟件方面，引進(jìn)并且完善了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)評價考試系統(tǒng)，建立了全面的臨床教學(xué)課程考核體系，能夠全面培養(yǎng)和考核學(xué)生的臨床診療技能。

（三）提升教師教學(xué)素養(yǎng)

教師是教學(xué)工作的關(guān)鍵，臨床教學(xué)工作離不開合格的教師。教學(xué)工作中的教師如戰(zhàn)爭中的將領(lǐng)，應(yīng)當(dāng)在教學(xué)過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。《孫子兵法》中對將帥的素質(zhì)和才能提出了具體要求，如“將者，智、信、仁、勇、嚴(yán)也”（《計(jì)篇》）?！靶薜蓝７?，故能為勝敗之政?！保ā缎纹罚┙處熞獫撔难芯俊爸聞佟敝溃诮虒W(xué)工作中促進(jìn)自身素質(zhì)持續(xù)提升。臨床醫(yī)學(xué)的教師絕大多數(shù)都具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，優(yōu)點(diǎn)是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，缺點(diǎn)是教學(xué)理論基礎(chǔ)不足、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。為了補(bǔ)齊短板，醫(yī)院組織骨干臨床教師參加各類教學(xué)方法相關(guān)培訓(xùn)課程，帶動所有臨床教師的學(xué)習(xí)積極性。按照新教學(xué)制度的要求，每年定期組織師資培訓(xùn)，開展教學(xué)技能比賽、說課比賽、教學(xué)查房比賽，組織師資參加臨床技能操作培訓(xùn)考核。通過努力，使醫(yī)學(xué)出身的臨床教師具備教育教學(xué)素質(zhì)，提高臨床教學(xué)能力。

（四）做好學(xué)生學(xué)情分析

《孫子兵法·謀攻篇》說：“知彼知己者，百戰(zhàn)不殆。”在戰(zhàn)爭中，只有做到知彼知己才能百戰(zhàn)百勝。在教學(xué)中，做好學(xué)情分析才能搞好教學(xué)工作。

在臨床教學(xué)工作中，在每批學(xué)生開始實(shí)習(xí)之前，教學(xué)部、教研室會組織臨床教師進(jìn)行學(xué)情分析，根據(jù)學(xué)生的不同情況，制定策略。綜合醫(yī)院面對的實(shí)習(xí)生來源往往呈多源性。我院是山東省衛(wèi)健委直屬三甲醫(yī)院，臨床專業(yè)的實(shí)習(xí)學(xué)生來源分散，分別來自山東大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、濱州醫(yī)學(xué)院、山東第一醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)專等各高等院校；學(xué)生層次也有所不同，有5+3八年制，7年制，本科5年制，還有專升本和專科等層次。學(xué)生的基礎(chǔ)不同，對教師組織教學(xué)提出了更高的要求。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的共性都要以為病人服務(wù)為中心，但是不同層次的學(xué)生有各自的特點(diǎn)。比如，專科的學(xué)生基礎(chǔ)知識較為薄弱；專升本的學(xué)生曾經(jīng)接受過?？平逃?，部分經(jīng)歷過臨床實(shí)習(xí)；本科階段學(xué)生沒有經(jīng)歷過實(shí)習(xí)階段，他們共同參與臨床實(shí)習(xí)；本科公費(fèi)生定向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要更多的處置常見病和多發(fā)病的經(jīng)歷;七年制學(xué)生基礎(chǔ)較好，學(xué)習(xí)積極性高，部分要承擔(dān)科研任務(wù)。在共同的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，需要針對不同層次學(xué)生的特點(diǎn)和要求，制定差異化的教學(xué)策略，既有基本的共性要求，也有符合各自特點(diǎn)的個性要求，才能更好地為學(xué)生服務(wù)。例如，我們的學(xué)生有的因?yàn)槭菍？粕Ｉ竞凸M(fèi)生而自卑，他們將來更多的要擔(dān)負(fù)基層醫(yī)療工作。針對這類學(xué)生的特點(diǎn)，教師應(yīng)當(dāng)幫助學(xué)生樹立自信心，樹立為醫(yī)療事業(yè)做貢獻(xiàn)的自豪感。

（五）合理教學(xué)設(shè)計(jì)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)要有教學(xué)方法設(shè)計(jì)，教學(xué)要用好的方法幫助學(xué)生學(xué)習(xí)，既是技術(shù)也是藝術(shù)。《孫子兵法·虛實(shí)篇》說：“兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神?！膘`活多樣的教學(xué)形式和方法能夠激勵學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。對于臨床教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，保證必須掌握的基本內(nèi)容，重視必須具備的基本能力，同時注重帶教，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，在傳統(tǒng)的課堂講授、臨床示教的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用各種學(xué)習(xí)方法設(shè)計(jì)。例如，基于問題的學(xué)習(xí)(problem based learning, PBL)、基于任務(wù)的學(xué)習(xí)(task based learning, TBL)、基于病例的學(xué)習(xí)(case based learning,CBL)、大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses，MOOC，慕課）、翻轉(zhuǎn)課堂等方法，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，同時鍛煉培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。這些方法各有特點(diǎn)和優(yōu)勢。例如，對于少見的典型疾病，我們采取CBL、慕課的形式，豐富學(xué)生的臨床實(shí)際知識；對于較為常見的腦梗死病例的診斷與治療，我們采取PBL的模式，這樣能在問題遞進(jìn)式討論中，加深學(xué)生對于疾病的理解與認(rèn)知，教會學(xué)生“疑以叩實(shí)，察后而動”。

二、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的實(shí)施階段

（一）加強(qiáng)思政教育，幫助學(xué)生提高政治素養(yǎng)

《孫子兵法·計(jì)篇》把“兵眾孰強(qiáng)，士卒孰練”列為決定勝負(fù)的“七計(jì)”之內(nèi)，啟示臨床實(shí)習(xí)教學(xué)必須把綜合素質(zhì)教育放在首位。

做好衛(wèi)生工作需要大量的基層醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。我們的本科畢業(yè)生將來要更多地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，培養(yǎng)出思想上和技術(shù)上都合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生是我們的重要責(zé)任，對思想政治教育提出了更高的要求。在教學(xué)中，我們以新冠病毒防治形勢為突破口，充分利用公共衛(wèi)生事件的處置幫助學(xué)生樹立信心。2019年底至今，新型冠狀病毒疫情給全人類的健康帶來了新的挑戰(zhàn)，這說明人類對于疾病的控制能力還有很薄弱的地方，這是不利的方面，但是我國在新冠疫情控制方面的進(jìn)展也體現(xiàn)了黨的領(lǐng)導(dǎo)和社會主義制度的優(yōu)越性。在授課過程中，帶著學(xué)生深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要講話精神，“堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”（《健康中國2030規(guī)劃綱要》）。同時，我們適時插入疫情防控知識，培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感，提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)自豪感，幫助學(xué)生強(qiáng)化“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的職業(yè)精神。

（二）培養(yǎng)學(xué)生愛傷觀念，堅(jiān)持仁者愛人，以病人為中心

《孫子兵法·作戰(zhàn)篇》說：“故不盡知用兵之害者，則不能盡知用兵之利也?！笔挛锏男再|(zhì)都是在不斷變化發(fā)展的，彼時之利可能在此時為害，在治療過程中尤其要注意利害關(guān)系。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，人是社會屬性和生物屬性的統(tǒng)一體，臨床教師在實(shí)習(xí)帶教過程中，要結(jié)合疾病和病人的社會性，引導(dǎo)學(xué)生全面地看待病人，學(xué)生要治療的不僅僅是疾病本身，還要把人當(dāng)作社會的有機(jī)總體來看待。例如，在設(shè)計(jì)PBL教案時，最后一幕一般都要融入重視改善醫(yī)患關(guān)系、協(xié)調(diào)醫(yī)患溝通的問題，使學(xué)生在學(xué)習(xí)病例時就注意全面地看問題，加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，以便將來能夠勝任臨床工作，減少醫(yī)患矛盾。

（三）重視教師的主導(dǎo)作用，活用教學(xué)方法和手段

孫子說：“戰(zhàn)勢不過奇正，奇正之變不可勝窮也?！保ā秳萜罚┙虒W(xué)的方法很多，而且教學(xué)方法也在不斷地推陳出新。在臨床教學(xué)工作中，教師是“將”，要時刻掌握教學(xué)的主動權(quán)，發(fā)揮引導(dǎo)作用。所謂“以正合，以奇勝”，抓住重點(diǎn)，緊扣教學(xué)大綱，這就是“正”；“奇”就是教學(xué)方法要有所變化，有針對性地進(jìn)行創(chuàng)新，“出奇制勝”，與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)大家的學(xué)習(xí)興趣。組織大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses，MOOC，慕課），翻轉(zhuǎn)課堂，PBL，TBL，CBL，隨時了解學(xué)生情況。例如，在講課過程中和講課后，運(yùn)用問卷星等小程序，設(shè)置調(diào)查問卷和隨堂考試，請學(xué)生即時作答，可以隨時了解學(xué)生學(xué)習(xí)的情況，方便臨床教師及時調(diào)整講課方案。當(dāng)然，“兵非益多”，方法不是越多越好，教師要掌握教學(xué)的尺度，抓住關(guān)鍵，重視教學(xué)重點(diǎn)，合理選用方法，發(fā)揮學(xué)生的主動性，這才是教師要把握好的分寸。

（四）改善師生關(guān)系

教師和學(xué)生的關(guān)系類似于將領(lǐng)和士卒的關(guān)系，要懂得珍惜與愛護(hù)。《孫子兵法》中，將領(lǐng)對于士卒，要求首先要有愛，其次要嚴(yán)，再次要育?！兜匦纹吩唬骸耙曌淙鐙雰?，故可與之赴深溪。視卒如愛子，故可與之俱死?！薄毒诺仄吩唬骸爸?jǐn)養(yǎng)而勿勞，并氣積力?！迸囵B(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，合格的醫(yī)學(xué)事業(yè)傳承人，關(guān)系醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的未來，也是每一位臨床教師的責(zé)任，意義重大，也是生死攸關(guān)的大事。在教學(xué)過程中，雖然不必要求教師與學(xué)生共生死，但是關(guān)心、愛護(hù)、理解學(xué)生，為學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，是教學(xué)工作者應(yīng)該具備的基本要求。在愛的同時，還要嚴(yán)，教學(xué)過程中要嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。最后要育，盡到育人的責(zé)任。例如，我們在臨床教學(xué)過程中，試行了導(dǎo)師制，為每位臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科學(xué)生在各個科室實(shí)習(xí)安排了導(dǎo)師。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，導(dǎo)師不但要負(fù)責(zé)學(xué)生專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，臨床技能培訓(xùn)和帶教，還要關(guān)心學(xué)生生活和思想狀況，全面培養(yǎng)，成為學(xué)生學(xué)業(yè)和事業(yè)的領(lǐng)路人。

三、教學(xué)評價階段

實(shí)習(xí)教學(xué)要有評價和激勵機(jī)制，要全面看問題。《孫子兵法·計(jì)篇》說：“主孰有道，將孰有能，天地孰得，法令孰行，兵眾孰強(qiáng)，士卒孰練，賞罰孰明，吾以此知勝負(fù)矣?！闭_的賞罰要有合理的評價，對教學(xué)來說，分?jǐn)?shù)就是最好的激勵之一。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作要有獨(dú)特的評價體系。傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生的考核以筆試為主，不能夠全面反映學(xué)生的成長情況。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革中，運(yùn)用多種方式對學(xué)生進(jìn)行全方位的考核評價，重視客觀過程性評價，運(yùn)用OSCE系統(tǒng)，增加臨床技能，如問診、體格檢查、醫(yī)囑書寫、影像閱片、溝通能力的評價，全面、公正地能反映學(xué)生臨床能力的成長。學(xué)生出科時還可以增加全方位評價的360度評估環(huán)節(jié)，包括臨床教師、護(hù)士，管理人員，其他工作人員、病人和家屬對學(xué)生的評價，爭取全面反映學(xué)生的臨床診治和溝通能力。教學(xué)評價不僅是評價學(xué)生，還有對教師的教學(xué)評價，包含學(xué)生評教、教學(xué)專家評教、醫(yī)院教學(xué)部評教。這樣做能夠幫助臨床教師不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)水平。在評價的同時，對結(jié)果要及時反饋，使學(xué)生和教師都能及時調(diào)整學(xué)習(xí)過程，不斷提升教學(xué)質(zhì)量。

四、思考

《孫子兵法》是一個大寶庫，是古人智慧的結(jié)晶。一方面，學(xué)習(xí)它可以拓寬我們的教學(xué)思路，在教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)實(shí)施和教學(xué)考核各個階段，都可以幫助我們更好地豐富臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐，啟示我們在教學(xué)中要注意準(zhǔn)備和統(tǒng)籌規(guī)劃，抓住重點(diǎn)，講求變化，改進(jìn)教學(xué)工作，以病人為中心，以臨床實(shí)踐能力為核心，不斷提升教學(xué)水平。另一方面，古人的思想也需要我們更深入的轉(zhuǎn)化，更好地為新時期服務(wù)。臨床教學(xué)改革并非能夠一蹴而就，改革是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，隨著時代的進(jìn)步，教學(xué)改革必將不斷被賦予新的內(nèi)容和形式?！秾O子兵法》思想在結(jié)合教師、教學(xué)設(shè)備與軟件，學(xué)生、病人等多方面的因素，不斷幫助我們改進(jìn)教學(xué)思想和方法的同時，也會使自身煥發(fā)出新的生機(jī)與活力。