李云玲，李 意，宮葉琴

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

甲狀腺癌是我國發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤，手術(shù)聯(lián)合放射性131I(Radioactive Iodide,RAI)治療及甲狀腺激素抑制治療是目前最標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺癌的治療方案。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高、易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故患者需終身服藥以維持甲狀腺的功能、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量[1]。研究顯示[2]，患者的用藥依從率超過90%才能達(dá)到治療效果。但是目前患者用藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀，仍需不斷提高[3]。本文通過對甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性的現(xiàn)況、影響因素及改善措施等三方面進(jìn)行綜述，提出了甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性研究的不足之處以及未來的研究方向，以期為臨床及社區(qū)工作者在提高甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性方面提供借鑒。

1 用藥依從性的現(xiàn)狀

用藥依從性也稱服藥依從性，意即患者能否遵醫(yī)囑用藥，它直接影響患者的治療效果和術(shù)后生活質(zhì)量。良好的用藥依從性不僅能減少甲狀腺癌術(shù)后患者的腫瘤細(xì)胞增殖，還能調(diào)控其促甲狀腺激素的水平[4]。在國外，大約有1/5～1/3的甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性不佳[5]，遵醫(yī)囑用藥者僅占67.8%，而自行停藥的患者高達(dá)10.9%[6]。Okosieme的研究也表明，提高甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥依從性仍是一個亟需解決的難題。與國外相比，國內(nèi)甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥依從性也不容樂觀[7]。如顏銀斌等的調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)17%～33%的患者存在漏服或忘服藥物的情況[8]；陳萍等的研究表明，有高達(dá)90.18%的甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥依從性處于中等及以下水平[9]；賀海芳等的研究顯示，有將近一半的患者存在擅自調(diào)整用藥方案的不良行為[10]；更有甚者，劉安敏等通過研究發(fā)現(xiàn)，盡管采取多元化健康教育指導(dǎo)用藥，仍有23%的患者用藥依從率低于90%[11]。上述研究均表明，國內(nèi)外甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥依從性不容樂觀，醫(yī)護(hù)人員中應(yīng)注重引導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，以期提高治療效果和改善術(shù)后生活質(zhì)量。

2 用藥依從性的影響因素

甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性的高低是多個因素共同作用的結(jié)果。已經(jīng)研究證實的影響因素有：患者對疾病相關(guān)知識的知曉度、經(jīng)濟(jì)條件、年齡、文化水平、心理因素、服藥時間等，具體分析如下：

2.1 患者個人因素

2.1.1 疾病相關(guān)知識的知曉度 用藥知識水平與健康水平呈正相關(guān)[12]，甲狀腺癌術(shù)后患者不了解自身疾病的相關(guān)知識，囿于其本身固有經(jīng)驗，依據(jù)自己意愿隨性更改用藥量甚至停止用藥，進(jìn)而導(dǎo)致其用藥依從性低下。如孫占勇指出[13]，有患者認(rèn)為術(shù)后殘留的甲狀腺組織與其用藥時間成反比，即殘存組織愈多用藥時間就愈短，甚至可以毋須用藥，僅需適當(dāng)食療；此外，部分患者認(rèn)為其所用藥物屬于副作用較大的激素類藥物，長期用藥會影響其他臟器功能，故而一旦疾病轉(zhuǎn)歸有向好跡象即停止用藥；還有些患者缺乏甲狀腺癌疾病治療的相關(guān)知識，認(rèn)為手術(shù)即治愈，缺乏對術(shù)后用藥目的和意義的認(rèn)識，故其用藥信念差，以致用藥依從性較低。綜上所述，甲狀腺癌術(shù)后患者對自身疾病、治療方案和藥理知識等相關(guān)因素知識匱乏，以致未能充分理解遵醫(yī)囑用藥與疾病轉(zhuǎn)歸之間的促進(jìn)關(guān)系，進(jìn)而導(dǎo)致其自我效能感低下，用藥依從性較低。

2.1.2 經(jīng)濟(jì)狀況 收入較低的患者在術(shù)后治療階段就愈須考慮藥品的價格與經(jīng)濟(jì)壓力，愈容易擅自替換為廉價藥品或者減少用藥甚至停止用藥。在與甲狀腺癌同為須長期用藥的糖尿病的患者用藥依從性研究中，車源霞[14]的研究結(jié)果顯示，患者的用藥依從性與其經(jīng)濟(jì)狀況呈正相關(guān)(P<0.05)。甲狀腺癌患者術(shù)后的內(nèi)分泌治療，需根據(jù)疾病復(fù)發(fā)危險度、患者體質(zhì)以及對藥物耐受程度的不同，來即時調(diào)整用藥量及用藥時間[15]。因此，患者在承擔(dān)長期用藥費用的同時，還需承擔(dān)定期檢查甲狀腺功能的花費，這些開銷加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。是故，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，經(jīng)過一段時間的用藥，在疾病轉(zhuǎn)歸有向好跡象后，為了緩解經(jīng)濟(jì)壓力或減輕家庭負(fù)擔(dān)而擅自更改用藥方案。這樣的做法不僅嚴(yán)重影響其治療效果，并可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，反而更加重患者的經(jīng)濟(jì)壓力。周敏霞等[16]的調(diào)查研究能為此提供證據(jù)，其調(diào)查結(jié)果顯示有甲狀腺癌術(shù)后患者由于經(jīng)濟(jì)壓力無法做到系統(tǒng)性用藥。

2.1.3 年齡 孫占勇[13]的研究表明，各年齡段的甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，大于50歲的患者用藥依從性較高，用藥依從性較低的患者集中分布于20～50歲年齡段內(nèi)。但是賀海芳等研究表明，依從性良好患者平均年齡為(39.12±11.68)歲,依從性不良患者平均年齡為(53.98±9.57)歲，年輕患者的用藥依從性高。孫占勇認(rèn)為老年患者更注重自身健康，故用藥依從性較高。與其研究結(jié)論相同的保琦等[17]認(rèn)為,較于老年患者，年輕患者由于生活壓力較大和身體耐受能力更強(qiáng)導(dǎo)致其用藥依從性低。賀海芳等認(rèn)為年齡較低患者用藥依從性更高是因其在受教育程度、了解治療相關(guān)信息的手段以及對術(shù)后生活渴望等因素具有優(yōu)勢。從上述研究者的研究思路來看，年齡因素對患者用藥依從性的影響是通過患者本身所具有的其他特征而實現(xiàn)的，年齡本身并不是影響用藥依從性的直接因素。囿于研究者的研究樣本，當(dāng)研究樣本的個體因素存在較大差異時，研究結(jié)果就可能完全相反。質(zhì)言之，年齡本身可能并非影響患者用藥依從性的直接因素，其對患者用藥依從性的影響還有待進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗證。

2.1.4 文化水平 文化水平與用藥依從性的水平呈正相關(guān)。文化水平對用藥依從性的影響主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一是文化水平直接影響患者對疾病相關(guān)知識的接受程度[18]，這種影響表現(xiàn)在被動接受和主動學(xué)習(xí)兩個維度上，即文化程度越高的患者在治療過程中更容易接受臨床醫(yī)生和藥師對疾病相關(guān)知識的講解，更能主動自主查閱用藥相關(guān)事宜；二是文化水平與經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)，文化水平高的患者經(jīng)濟(jì)條件一般也較好，能夠避免因經(jīng)濟(jì)因素影響系統(tǒng)用藥?？偠灾?，文化水平并不是患者用藥依從性的直接影響因素，而是通過患者的用藥知識水平和經(jīng)濟(jì)因素傳導(dǎo)的、間接的影響因素。

2.1.5 心理因素 患者在長期服藥時產(chǎn)生的恐懼、抑郁、孤獨等負(fù)性情緒容易導(dǎo)致其不遵醫(yī)囑用藥。有些患者因?qū)に仡愃幬镉衅姸謶植涣挤磻?yīng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑用藥[19]，而甲狀腺癌術(shù)后患者均需要使用激素類藥物；抑郁情緒對患者的康復(fù)動力有負(fù)面影響[20]，甲狀腺癌術(shù)后患者一旦喪失康復(fù)動力，必然對其用藥依從性產(chǎn)生不良影響；老年人普遍存在的孤獨感容易在病情未能很好或很快地控制時導(dǎo)致其產(chǎn)生悲觀和失望的情緒，進(jìn)而影響其用藥依從性[21]。甲狀腺癌術(shù)后患者需終身用藥，老年患者的孤獨情緒是用藥依從性不可忽視的影響因素。

2.2 用藥時間甲狀腺癌術(shù)后患者需終身服藥，其用藥依從性可能隨用藥時間的延長而降低。有研究表明，在出院后兩年內(nèi)高達(dá)92%的甲狀腺癌術(shù)后患者仍能遵醫(yī)囑用藥，而在用藥時間5～6年內(nèi)依然保持依從性良好的患者已經(jīng)低于一半，且隨著用藥時間的延長依從性還會逐漸降低。其原因在于：術(shù)后初期，患者本人及其親友較為關(guān)注疾病治療，能達(dá)到較高的用藥依從性；而隨著用藥時間的延長，患者對帶病生存的適應(yīng)性逐漸增強(qiáng)，患者本人及其親友容易忽視病情，影響其治療依從性[8]。從上述研究中不難發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后患者在較長時間用藥后，由于其本身對疾病的適應(yīng)，本人及其親友容易產(chǎn)生病情已得到控制或痊愈的錯誤認(rèn)識而忽視病情和對患者的關(guān)懷與照顧。在此之時，如果患者不能及時得到有效的健康宣教，糾正錯誤認(rèn)識，就自然陷入用藥依從性低的深淵之中了。

3 提高用藥依從性的策略

3.1 健康宣教健康宣教能夠提高患者對藥物治療目的的認(rèn)識以及對用藥知識的掌握程度，進(jìn)而提高患者的用藥依從性。目前，健康宣教的形式及模式多種多樣，均取得了良好的效果，具體分析如下：

3.1.1 宣教形式 健康宣教的形式包括模型示范、發(fā)放宣教手冊、開展講座、觀看視頻資料、機(jī)器人宣教以及基于信息平臺的健康教育[22-23]，其中基于信息平臺的健康教育形式因其溝通的便捷性和時效性而最受歡迎。如基于互聯(lián)網(wǎng)的患者決策輔助系統(tǒng)，通過幫助患者做出正確的決策來提高其用藥依從性[24]；再者如劉安敏等[25]利用QQ和微信群，為患者定期進(jìn)行疾病知識的宣教，引導(dǎo)其樹立積極正確的服藥信念，從而到達(dá)提高其用藥依從性的目的。與其他形式的健康宣教相比，利用基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的智能化決策系統(tǒng)或社交軟件來進(jìn)行健康教育，既方便醫(yī)務(wù)人員及時掌握患者的情況并做出針對性的健康指導(dǎo)，又為患者在用藥期間出現(xiàn)的問題提供了便捷的解決渠道。此種宣教形式不僅可以降低患者的再入院率，還能提高其遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量[26]。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不斷需要，信息化的宣教形式會愈加常態(tài)化。利用信息技術(shù)進(jìn)行健康宣教是近幾年的研究熱點，在臨床實踐中也得到了越來越廣泛的應(yīng)用[27]。

3.1.2 宣教模式 目前，健康宣教的模式多樣，各有利弊。如江愛萍等[28]通過同伴教育的宣教模式,提高患者的社會支持和改善其不良情緒，進(jìn)而實現(xiàn)提高患者遵醫(yī)行為的目的。但其風(fēng)險在于，患者可能會在同伴教育中從同伴處習(xí)得錯誤的診療知識?；谥判欣碚揫29]的健康宣教則是通過提高患者對疾病的認(rèn)知水平和自我效能感來改善其用藥積極性。此外，回饋教學(xué)[30]也能有效改善患者的用藥依從性，它一方面可以使醫(yī)護(hù)人員及時、準(zhǔn)確地評估患者對相關(guān)治療知識的掌握程度，幫助醫(yī)護(hù)人員實施個體化的健康宣教；另一方面它能夠增強(qiáng)患者對相關(guān)治療知識的掌握，有利于患者用藥依從性的提高。通過臨床藥師對患者進(jìn)行藥物知識的健康宣教，更有利于患者掌握用藥相關(guān)知識[31]?？偠灾鞣N宣教模式基本是通過提高患者對相關(guān)治療知識的認(rèn)知水平和自我管理能力、提高社會支持以舒緩負(fù)性情緒來提高用藥依從性。通過宣教模式提高患者用藥依從性的研究也基本是建立在這些影響用藥依從性因素的基礎(chǔ)之上的。

3.2 行為干預(yù)

3.2.1 提醒系統(tǒng) 設(shè)置提醒系統(tǒng)是提高患者用藥依從性的重要手段。通過引導(dǎo)患者將用藥行為與日常行為習(xí)慣建立聯(lián)系,能夠提高其用藥依從性，進(jìn)而有助于甲狀腺素最大程度發(fā)揮藥效。亦可通過電話隨訪了解患者出院后的用藥情況，給予個性化的健康宣教、用藥指導(dǎo)以及行為干預(yù)，從而到達(dá)提高患者用藥依從性的目的[32]。盡管提醒系統(tǒng)在一定程度上可以提高患者的依從性，但隨著時間的延長，這種干預(yù)效果會大打折扣。因為提醒系統(tǒng)的作用機(jī)理是通過給予患者短時正向的刺激，以增強(qiáng)患者遵醫(yī)囑用藥的意識，進(jìn)而在相當(dāng)時間內(nèi)提高患者的用藥依從性。然而，一旦刺激祛除，這種正向的激勵效果也會隨之消退。

3.2.2 心理干預(yù) 有研究表明[33]，對甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行積極心理干預(yù)能夠有效提高其用藥依從性。該研究實際上是通過兩個方面來對患者進(jìn)行心理干預(yù)：一方面通過排除影響患者用藥依從性的負(fù)性情緒因素，消除負(fù)性情緒對患者的影響；另一方面是通過正向激勵的方式，誘導(dǎo)患者保持積極樂觀的治療態(tài)度。心理干預(yù)的出發(fā)點是提高患者的治療依從性，根本途徑在于消除負(fù)性情緒的消極影響和促進(jìn)積極治療態(tài)度，最終達(dá)到提高用藥依從性的目的。

3.3 多學(xué)科的綜合護(hù)理干預(yù)甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥依從性受多種因素的影響，多學(xué)科的綜合護(hù)理干預(yù)通過學(xué)科間的溝通、協(xié)作，能夠為患者提供更全面的護(hù)理方案，提高其治療積極性和生存質(zhì)量[34]。如彭聰?shù)萚35]研究表明，醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式能夠通過醫(yī)護(hù)人員共同完成的健康教育來提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握，進(jìn)而提高其用藥依從性。國外的一項研究表明[36]，多學(xué)科專家團(tuán)隊的護(hù)理能顯著提高患者的依從行為：甲狀腺科的相關(guān)專家給予患者疾病及治療知識的宣教、心理學(xué)專家緩解患者的負(fù)性情緒、社區(qū)專家進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，通過全方位的健康指導(dǎo)提高患者治療疾病的自信心及健康信念，從而改善其依從性。這種多學(xué)科的綜合護(hù)理干預(yù)在國內(nèi)其他疾病的治療中也有施行，對我國甲狀腺癌術(shù)后患者的護(hù)理具有積極的借鑒意義。

3.4 家庭支持良好的家庭支持能夠促使患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持可以從物質(zhì)和精神兩個層面為患者提供支持：前者通過對家屬進(jìn)行同步教育，實現(xiàn)家屬對患者用藥的關(guān)懷和監(jiān)督；后者可以通過營造良好的家庭氛圍環(huán)境舒緩患者的負(fù)性情緒[37]。家庭簽約式護(hù)理干預(yù)[38]，通過對家屬的健康宣教達(dá)到幫助患者合理用藥、建立良好生活習(xí)慣的家庭支持目的。家庭支持能夠促使家庭成員介入患者的治療生活，使患者得到家屬的充分關(guān)懷，從多方面對患者的不良用藥行為起到修正作用，具有獨特的優(yōu)勢。

4 問題及展望

用藥依從性是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，縱觀甲狀腺癌術(shù)后用藥依從性的干預(yù)研究，雖然取得了一定的成果，但仍存在一些問題。其一，年齡作為用藥依從性的影響因素雖然已經(jīng)被證實，但是其本質(zhì)上是通過不同年齡段患者所具有的某些特征因素傳導(dǎo)的、間接的影響因素。然而這些特征會隨時代的變化和地域的不同而有所差別。因此，今后的研究重點應(yīng)是充分研究分析當(dāng)下某地域內(nèi)患者所具有的年齡特征，借以指導(dǎo)該地用藥依從性的護(hù)理工作。其二，心理干預(yù)應(yīng)該緊扣甲狀腺癌術(shù)后患者的心理特性，這就要求醫(yī)護(hù)人員對患者的心理特性有精確認(rèn)識。因此，未來的研究重點應(yīng)當(dāng)是明確甲狀腺癌術(shù)后患者的心理特性，提出針對性解決方案。其三，甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥方案比較復(fù)雜，可在將來加強(qiáng)對臨床藥師在提高患者用藥依從性中所發(fā)揮作用的研究。其四，多學(xué)科的綜合護(hù)理干預(yù)能夠為患者提供更全面的護(hù)理方案，今后可在甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)加大此方向的研究力度。綜上所述，將來應(yīng)對當(dāng)下特定地域內(nèi)甲狀腺癌術(shù)后患者的年齡特征因素進(jìn)行充分調(diào)查分析、把握該病癥患者的心理特性、積極開展藥師干預(yù)，多學(xué)科的綜合護(hù)理干預(yù)以更好地提高患者用藥依從性。