馬莉妍，徐志華，姜 珊，魏春艷，楊依玲，肖 蒙*，任 姍

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130033；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院，長(zhǎng)春 130062）

吞咽障礙作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá) 48.1%～49.6%[1]，是腦卒中患者死亡和不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與腦卒中患者的生存及康復(fù)密切相關(guān)[2]。吞咽障礙主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、咀嚼費(fèi)力、飲水嗆咳等，影響腦卒中患者的正常進(jìn)食與飲水，容易引起誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療腦卒中患者吞咽障礙的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視[3]。本研究從腦卒中吞咽障礙的病因病機(jī)及中醫(yī)治療和康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用等方面來(lái)分析腦卒中吞咽障礙患者治療的研究進(jìn)展。

1 腦卒中吞咽障礙的病因病機(jī)

腦卒中后吞咽障礙，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”等病證。中醫(yī)古籍中有不少關(guān)于吞咽障礙的描述，《奇效良方》中記載：“喑痱之狀，舌喑不能語(yǔ)，足廢不為用”。《素問(wèn)·脈解篇》中記載：“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也。少陰不至者，厥也”[4]?！督饏T要略》提出“經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛人中” “邪人于臟，舌即難言，口吐誕”。有觀點(diǎn)認(rèn)為[5]，中風(fēng)多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)。石學(xué)敏院士[6]提出腦卒中吞咽障礙的病理機(jī)制為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，關(guān)竅痹阻”。羅菁等[7]認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的核心病機(jī)在于“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，咽竅不利”。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]對(duì)腦卒中吞咽障礙的中醫(yī)癥候分型一直未見統(tǒng)一版本。急性期證型以肝陽(yáng)暴亢證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰熱腑實(shí)證為主，恢復(fù)期證型多以風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證為主。

2 腦卒中吞咽障礙中醫(yī)治療及康復(fù)技術(shù)概況

國(guó)內(nèi)針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的中醫(yī)治療與康復(fù)多以中藥湯劑、針?biāo)幗Y(jié)合、穴位按摩、穴位埋線、針刺療法等為主要治療方案，單獨(dú)采取一種治療方式對(duì)改善患者吞咽功能具有一定的效果，但未明顯改善患者預(yù)后。近年來(lái)，多種治療方法聯(lián)合治療被廣泛應(yīng)用，其核心機(jī)理均以中醫(yī)理論為指導(dǎo)思想。

2.1 中藥湯劑

中藥湯劑是中醫(yī)常用的一種劑型，它因其制備簡(jiǎn)單、吸收快，作用迅速，便于加減運(yùn)用等優(yōu)點(diǎn)被辯證應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的治療與康復(fù)中。紀(jì)翠霞等[8]根據(jù)中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)，將中藥治療的治法歸納為補(bǔ)腎利咽法、化痰活血通竅法、益氣活血通絡(luò)法三種。朱文宗等[9]應(yīng)用由地黃飲子和止痙散組成的地黃止痙湯治療中風(fēng)后吞咽障礙取得了滿意療效?；钌嗬蕼灿欣谕萄世щy患者吞咽功能的恢復(fù)[10]。有學(xué)者推薦氣虛血瘀證吞咽障礙患者使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減[11]。張瑞等[12]用以啟咽湯為主方藥治療辨證為瘀血內(nèi)阻證的腦卒中吞咽障礙患者，治療效果明顯。王朝霞[13]在給予腦卒中后吞咽障礙患者西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加益氣化痰開竅方，改善了患者的吞咽功能。

2.2 針?biāo)幗Y(jié)合

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明針?biāo)幗Y(jié)合方法在治療腦卒中吞咽障礙中可以明顯改善患者的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。付菊花[14]在針刺治療的基礎(chǔ)上加用半夏厚樸湯辨證加減治療取得了較好的治療效果。范留芳[15]將半夏厚樸湯方劑聯(lián)合通督調(diào)神針刺治療腦卒中后吞咽困難患者效果顯著。還有學(xué)者應(yīng)用滌痰湯加減聯(lián)合透刺吞咽針?lè)?、耳針、針電刺激等治療腦卒中后吞咽障礙治療效果確切，改善了患者的吞咽功能，提高了生活質(zhì)量[16-18]。劉燕妮等[19]應(yīng)用地黃飲子結(jié)合VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激治療儀治療腦卒中后吞咽障礙，明顯改善了吞咽障礙的臨床癥狀。

2.3 冰刺激聯(lián)合中藥、穴位治療

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者開展了冰刺激聯(lián)合治療方法對(duì)卒中后吞咽障礙的研究，表明冰刺激在治療卒中后吞咽障礙中有較大的優(yōu)勢(shì)，與針刺、穴位按摩、電刺激等聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，且具有安全、易操作的特點(diǎn)[20]。張金生[21]研究認(rèn)為“冰火療法，重建陰陽(yáng)”，通過(guò)冷熱、療法的反復(fù)變化刺激，可促進(jìn)陰精化陽(yáng)、陽(yáng)氣化陰氣，能夠加快神經(jīng)可塑性和功能重建，有利于吞咽功能恢復(fù)。冰刺激的主要操作方法是讓患者口含冰塊或讓患者張口充分暴露會(huì)厭部后，用冰凍過(guò)的生理鹽水棉簽或自制冰棍以懸雍垂為中心進(jìn)行局部冷刺激。王忠蘭等[22]選用五生飲液取汁冰棉棒進(jìn)行冷刺激，同時(shí)熱敷甲狀軟骨至下頜下方的皮膚進(jìn)行熱刺激，通過(guò)冷熱交替反復(fù)刺激，患者的吞咽功能障礙得到改善。劉建東等[23]使用牛蒡、青果、射干、冰片等中藥自制冰棒，采用通竅利咽法對(duì)患者進(jìn)行冰刺激，改善了患者的吞咽功能。也有學(xué)者[24]使用黃連冰塊對(duì)卒中吞咽障礙患者進(jìn)行冰刺激，取得了滿意效果。李媛等[25]將針刺和艾灸結(jié)合咽部冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者，降低了吞咽困難的程度，改善了舌部肌肉運(yùn)動(dòng)。楊曉晏等[26]在使用低頻電刺激、吞咽肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上加用穴位按摩及冰刺激治療卒中后吞咽障礙取得了較好效果。雖然國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者研究證明冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙有顯著效果，但目前冰刺激治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方法且操作技術(shù)也缺乏規(guī)范統(tǒng)一[20]。

2.4 針刺療法

針刺療法是針灸學(xué)治療方法之一，用于治療腦卒中吞咽障礙已有悠久的歷史，效果得到業(yè)內(nèi)學(xué)者的一致肯定?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》 中記載：“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風(fēng)治喑不能言”?！夺t(yī)學(xué)綱目》 中記載：“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉”[27]。針刺治療相應(yīng)穴位可活血化瘀祛痰，重新建立與吞咽有關(guān)的反射活動(dòng)，協(xié)調(diào)吞咽肌的運(yùn)動(dòng)，改善患者吞咽功能。具體針刺療法包括：頭針、眼針、舌三針、咽針、項(xiàng)針、體針等。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)針刺的頻率、深度、介入時(shí)間等開展了廣泛研究。周俊等[28]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了低頻和高頻電針針刺風(fēng)府對(duì)腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，結(jié)果顯示在針刺相同穴位的前提下，低頻電針的治療效果要優(yōu)于高頻電針。武平等[27]對(duì)急性期和恢復(fù)期的腦卒中后吞咽障礙患者開展了不同時(shí)期介入針刺和康復(fù)訓(xùn)練的臨床研究，結(jié)果顯示針刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的療效要優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練，且急性期介入針刺和康復(fù)訓(xùn)練要優(yōu)于恢復(fù)期介入。高嘉營(yíng)[29]研究表明，與常規(guī)針刺治療對(duì)比，通過(guò)深刺雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能改善腦卒中吐咽功能，治療效果更加顯著。王寅等[30]在運(yùn)用廉泉治療吞咽障礙患者過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不同針刺深度對(duì)吞咽障礙的治療效果存在差異，廉泉深刺聯(lián)合冰刺激能夠有效改善患者吞咽功能且遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。黃小麗等[31]在給予腦卒中吞咽障礙患者常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用“咽三針”點(diǎn)按聯(lián)合“金津、玉液”放血治療腦卒中后吞咽障礙，治療4周后，試驗(yàn)組患者的蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)分及MMASA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，改善了患者的吞咽功能。常規(guī)使用的針灸療法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合是治療腦卒中吞咽障礙的趨勢(shì)。

2.5 穴位埋線

國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者使用穴位埋線來(lái)促進(jìn)腦卒中吞咽障礙的功能恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，但均缺少大樣本的臨床隨機(jī)研究。穴位埋線是毫針刺法與埋針?lè)椒ǖ慕Y(jié)合，是將消毒后的羊腸線埋植在相應(yīng)穴位的皮下組織內(nèi)，持續(xù)刺激埋線穴位，產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)和持續(xù)效應(yīng)，起到調(diào)理和激發(fā)臟腑功能，固本培元、調(diào)和氣血的作用。朱增輝等[32]對(duì)假性球麻痹吞咽障礙患者在肝俞、脾俞、腎俞、心俞、廉泉、風(fēng)池等穴位進(jìn)行埋線治療，改善了患者吞咽障礙的程度。劉詩(shī)丹等[33]在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用膠原川芎嗪緩釋劑在風(fēng)池、大椎穴位埋藥線和康復(fù)療法相結(jié)合的方法進(jìn)行腦卒中吞咽障礙患者的治療，顯著提高了臨床療效。鄭諒[34]創(chuàng)新取穴和治療手段，運(yùn)用舌三針埋線辨證治療風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型腦卒中吞咽障礙患者，提高了患者吞咽能力。

2.6 穴位按摩

穴位按摩是治療腦卒中吞咽障礙最常見一項(xiàng)中醫(yī)操作技術(shù)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及氣血運(yùn)行的原則，采用點(diǎn)、按、揉、撥、推、拿、叩、振等不同的按摩手法，在人體特定的穴位上進(jìn)行刺激，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑，祛邪扶正的目的[35]。對(duì)腦卒中吞咽障礙患者咽喉部穴位進(jìn)行穴位按摩具有活血化瘀、除淤化濁的作用[36]。曾慧等[37]認(rèn)為穴位按摩具有操作安全、簡(jiǎn)單易學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，屬非侵入性操作，是恐針和怕痛患者首選治療方法。韋艷燕等[38]在吞咽障礙患者進(jìn)餐前0.5 h給予吞咽訓(xùn)練和廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴位的按摩，研究發(fā)現(xiàn)，吞咽訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩治療治療效果高于單純進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的患者。黃萬(wàn)會(huì)等[39]在社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)餐前，采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)辨證穴位按摩，包括廉泉、風(fēng)池、金津、玉液等，研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩治療吞咽障礙的治愈率高于僅給予康復(fù)訓(xùn)練的患者。臨床研究[40]表明，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、Vitalstim電刺激等聯(lián)合穴位按摩，能夠有效的改善患者的吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量。但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的研究中，穴位按摩的取穴、按摩手法、按摩時(shí)間、干預(yù)頻率、治療效果等存在一定的差異，而且尚缺乏統(tǒng)一的干預(yù)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[35]。

3 小結(jié)

中醫(yī)中藥對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療與康復(fù)取得了一定的進(jìn)展，并且具有廣泛的應(yīng)用前景。但目前在建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)治療及康復(fù)理論方面仍顯不足；尚未形成規(guī)范化的中醫(yī)治療方案來(lái)指導(dǎo)臨床治療；對(duì)于復(fù)發(fā)率、病死率、不良反應(yīng)的研究較少，無(wú)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)；缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究；對(duì)于患者的長(zhǎng)期治療效果、長(zhǎng)期隨訪等研究較少等。在今后的研究中，可以嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)模式，不斷改進(jìn)研究設(shè)計(jì)，適當(dāng)增加橫向?qū)Ρ群涂v向觀察，為腦卒中后吞咽障礙患者的臨床治療和康復(fù)提供科學(xué)、合理的參考。