張翠珍,高 珊,馬曉紅

(1.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.甘肅省第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

孕期維生素D(VD)缺乏是目前關(guān)注的熱點(diǎn)話題，妊娠期間，孕婦體內(nèi)激素水平及代謝狀況的改變，再加胎兒的生長(zhǎng)使VD的需求增高4～5倍，而VD攝入不足，使孕期VD缺乏更常見(jiàn)，而VD缺乏可能引起相關(guān)并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、子癇前期、胎膜早破、細(xì)菌性陰道病[1]等密切相關(guān)，本文就孕期VD缺乏與妊娠期疾病的關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨為孕婦VD缺乏的臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 VD缺乏的影響因素

調(diào)查顯示，全球大約有十億人VD缺乏或不足，VD缺乏受多種因素影響，如氣候、緯度、皮膚顏色、體重指數(shù)、季節(jié)、光照時(shí)間、地區(qū)、年齡、生活習(xí)慣、使用防曬產(chǎn)品等。孕婦作為特殊人群，VD缺乏較嚴(yán)重。

2 孕期VD缺乏與妊娠疾病

2.1 孕期VD缺乏與妊娠期糖尿病研究發(fā)現(xiàn)VD受體分布在全身，VD還可以影響胰島B細(xì)胞的生理功能，從而影響胰島素的分泌。因此，VD可能在維持胰島B細(xì)胞正常的生理功能中起作用。VD調(diào)節(jié)血液中鈣和磷代謝水平，而鈣則可以間接促進(jìn)胰島素的分泌，VD通過(guò)VD受體作用于胰島素的外周靶細(xì)胞，從而增強(qiáng)人體對(duì)胰島素的敏感性。當(dāng)VD缺乏或不足時(shí)，它可能會(huì)抑制胰島β細(xì)胞的分泌，導(dǎo)致鈣離子水平降低，進(jìn)而抑制胰島素分泌，一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：正常孕婦VD水平與妊娠期糖尿病孕婦相比，妊娠期糖尿病孕婦血清VD水平明顯低[2]，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)妊娠期糖尿病孕婦血清VD水平每下降 5 ug/L時(shí)，妊娠期糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將要增加1.29 倍(OR=1.29)[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期VD缺乏與妊娠期糖尿病的發(fā)生相關(guān)。因此，孕婦補(bǔ)充維生素D可以減少妊娠期糖尿病的發(fā)生率。

2.2 孕期VD缺乏與胎膜早破胎膜早破不僅引起孕婦感染、胎盤(pán)早剝、剖宮產(chǎn)率的升高，而且是新生兒早產(chǎn)的原因之一。還會(huì)容易引起母嬰感染、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局。胎膜早破的主要原因是生殖道病原體侵入宮頸內(nèi)口局部胎膜，從而降低了局部胎膜的張力并引起胎膜的破裂。孕婦VD缺乏或不足時(shí)，陰道微生態(tài)發(fā)生改變，條件病原體趁機(jī)生長(zhǎng)，引起生殖道感染。多種病原微生物產(chǎn)生的各種酶及相關(guān)炎癥因子，進(jìn)而增加胎膜組織的脆性，導(dǎo)致胎膜過(guò)早破裂。因此，李智慧研究[4]指出，在妊娠期適量補(bǔ)充VD可以減少胎膜早破的發(fā)生。

2.3 孕期VD缺乏與子癇前期研究發(fā)現(xiàn)血清VD不足或缺乏與高血壓疾病緊密相關(guān)[5-6]。VD在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中起著重要作用，VD缺乏引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，繼發(fā)性甲狀旁腺素的分泌增多，甲狀旁腺素可通過(guò)影響血管平滑肌使血管僵硬、脆性增加，血管內(nèi)皮的保護(hù)會(huì)降低，從而導(dǎo)致血壓升高。胰島素抵抗也是血壓升高的原因之一。關(guān)于VD缺乏與子癇前期的許多研究，認(rèn)為VD缺乏可能是子癇前期獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Robinson C K[7]等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清25(OH)D<25 nmol/L，25～49.9 nmol/L和50～74.9 nmol/L的經(jīng)調(diào)整后發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)比[OR：2.4，95%CI(1.2，4.8)]，[OR：1.1，95%CI(0.69，1.7)]，[OR=1.3，95%CI(0.89，1.8)]，VD缺乏越嚴(yán)重，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)高，但這些證據(jù)并不是因果關(guān)系，還需大量的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)維生素D缺乏與子癇前期的關(guān)系。

2.4 孕期VD缺乏與亞甲狀腺功能減退癥發(fā)病率為3%～5%[8-9]。目前孕婦合并亞甲狀腺功能減退癥(SCH)不僅影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而且對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有很大的影響。VD具有調(diào)節(jié)免疫作用。VD的主要生物學(xué)功能是通過(guò)VD受體影響免疫細(xì)胞的增殖，分化與凋亡，參與人體的體液免疫調(diào)節(jié)過(guò)程。研究表明，SCH孕婦體內(nèi)存在著慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體體液免疫功能紊亂，VD缺乏或不足會(huì)加重機(jī)體的體液免疫功能障礙，進(jìn)一步加重SCH的發(fā)生[10-11]。體內(nèi)的甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPOAb)是反應(yīng)甲狀腺免疫損傷的敏感標(biāo)志物，TPOAb陽(yáng)性的SCH孕婦更容易出現(xiàn)甲狀腺的損害，即隨著孕周數(shù)的增加，甲狀腺的負(fù)擔(dān)增加，甲狀腺可能處于失代償期，繼而發(fā)展為SCH。研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb檢測(cè)呈陽(yáng)性的SCH孕婦VD缺乏嚴(yán)重。因此，VD缺乏可能是孕婦發(fā)生SCH的危險(xiǎn)因素。TPOAb陰性的SCH孕婦中血清維生素D水平明顯高于TPOAb陽(yáng)性的SCH孕婦，血清VD水平和孕婦甲狀腺代謝異常疾病之間存在緊密關(guān)系[12]。因此，建議孕期適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，可調(diào)節(jié)甲狀腺功能并改善不良妊娠結(jié)局[12]。

2.5 孕期VD缺乏與細(xì)菌性陰道病在美國(guó)14～49歲的女性中，細(xì)菌性陰道病(BV)的患病率可達(dá)到29.2%[13]，而國(guó)內(nèi)研究中BV的患病率為18.8%[14]。研究發(fā)現(xiàn)，VD缺乏時(shí)，機(jī)體抵抗力下降，生殖道抗菌能力下降，BV的發(fā)生率明顯升高。另一方面，VD可以誘導(dǎo)人體巨噬細(xì)胞分泌抗菌肽，當(dāng)VD缺乏時(shí)，分泌的抗菌肽減少，這也增加了BV的發(fā)生。杜亞琴[15]等研究發(fā)現(xiàn)，VD水平與BV之間呈負(fù)相關(guān)，血清中VD水平越高，BV的發(fā)生率越低。將所有研究對(duì)象VD的檢測(cè)結(jié)果使用logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，VD缺乏或不足為BV發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這一研究結(jié)論與李盛[16]的研究結(jié)論一致。也有研究發(fā)現(xiàn)，VD缺乏或不足與BV的發(fā)生無(wú)關(guān)[17]。由于目前VD與BV之間的關(guān)系研究尚少，因此，結(jié)果可能存在一定的差異性，故因統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究VD缺乏與BV之間的關(guān)系。

2.6 孕期VD缺乏與產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)婦分娩后常見(jiàn)的精神心理性疾病，它主要表現(xiàn)為沮喪、哭泣、悲傷、絕望、憂慮、煩躁和其它情緒障礙，在嚴(yán)重的情況下，他們失去自己和照顧孩子的能力，是產(chǎn)褥期最常見(jiàn)的精神綜合征。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，生活壓力增大，精神障礙患者逐漸增加，而且普遍存在VD的缺乏。研究證實(shí)，VD缺乏是產(chǎn)后抑郁的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)VD缺乏與精神心理疾病的發(fā)生關(guān)系密切[18]。Abedi P[19]檢測(cè)了產(chǎn)后婦女的血清VD水平將其分為4個(gè)組分別是輕、中、重度、正常，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者血清中VD水平中度的占53%，VD水平重度的產(chǎn)婦較VD正常的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的比率增加3.3倍。杜丹[20]等對(duì)產(chǎn)后1周抑郁產(chǎn)婦和正常產(chǎn)婦各50名分別檢測(cè)VD水平比較顯示，抑郁產(chǎn)婦VD水平明顯低于正常產(chǎn)婦血清VD水平。因此，孕產(chǎn)婦可以通過(guò)戶外活動(dòng)，及時(shí)補(bǔ)充VD等方法對(duì)產(chǎn)后抑郁的婦女有較好的防治效果。

3 結(jié)語(yǔ)

妊娠期孕婦體內(nèi)VD缺乏可能會(huì)導(dǎo)致各種不良結(jié)局的發(fā)生，充分了解孕婦體內(nèi)血清VD水平情況具有很重要的意義，有助于幫助臨床醫(yī)師開(kāi)展臨床指導(dǎo)，預(yù)防妊娠期相關(guān)疾病的發(fā)生。