王振杰，徐術根

心跳驟停是一個全球性健康問題，據(jù)統(tǒng)計，心跳驟停發(fā)生率達每年50/10萬～110/10萬[1]。2015年，美國心臟協(xié)會報告美國每年發(fā)生院外心跳驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)約36萬人次[2]，我國缺少確切數(shù)據(jù)，估計在50萬人次/年以上。目前心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)已成為全世界急危重癥共同關注的話題?，F(xiàn)代復蘇學起源于20世紀五十年代，2000年AHA在生存鏈基礎上發(fā)布首個CPR指南，此后基于最新研究證據(jù)，每5年進行一次更新，目前已成為CPR及心血管急救在國際范圍內(nèi)最權威的指南。盡管越來越廣泛的研究為指南更新提供了依據(jù)，但部分問題證據(jù)級別較低，需要進一步更深入探索。本文僅就目前心肺腦復蘇初級生命支持存在的幾個問題作部分闡述，以期拋磚引玉。

1 OHCA與院內(nèi)心跳驟停(IHCA)的處理差別

嚴格意義上說，因呼吸、循環(huán)等器官功能衰竭而導致的、可預見的院內(nèi)心跳停止不應列為心跳驟停，但鑒于其CPR技術及重點一致，目前暫無明確界限區(qū)別對待。相較于IHCA，OHCA因其發(fā)生突然，時間緊迫性更嚴峻，加之面對的基本都是非專業(yè)人員，且目擊者徒手CPR率低[3]，故更具代表性和挑戰(zhàn)性。IHCA與OHCA區(qū)別較大，80%以上心跳驟停發(fā)生在院外，亞洲地區(qū)65%的心跳驟停發(fā)生在家中，在美國則高達80%，另外家中發(fā)生的心跳驟停只有不到1/3有目擊者，而IHCA發(fā)生比例約1/1 000～5/1 000住院病人(我國為4.9%[4])，IHCA在總心跳驟停中比例不足15%，而其出院存活率達22.3%左右，遠高于OHCA的8%～10%(我國為1%左右)。另一方面，60%～80%的OHCA為室顫/室速所致，而80%的IHCA為心臟停搏或無脈性電活動，且院內(nèi)原發(fā)室速/室顫病人出院存活率高達49%。IHCA多發(fā)生在急診科、ICU及手術室，這些地方在人員配置、反應速度、搶救設備和搶救經(jīng)驗各方面都是全院水平最高的地方，較之OHCA病人，能更加及時地進行生命體征監(jiān)測，對是否需要除顫、藥物應用、及時終止CPR有重要指導意義。比如電除顫，對于OHCA病人，在除顫間隔期提供2 min CPR被證明是有益的，但對于院內(nèi)目擊的可除顫心律，顯然直接除顫更好?？梢娫缙诎l(fā)現(xiàn)和防治病情惡化及快速反應對IHCA病人是最重要的[5]。

2015年CPR指南將生存鏈分為院內(nèi)和院外兩部分，可見對于IHCA和OHCA處理原則上還是有著較大差別。但指南僅就兩者進行總體區(qū)分，OHCA病人強調(diào)目擊者早期識別及有效CPR，IHCA病人更強調(diào)院內(nèi)監(jiān)控和防治，對于更多具體情況未提供指導意見。諸多研究[6-8]顯示，早期高級生命支持對病人生存率沒有顯著影響，但有醫(yī)生指導下的復蘇卻對OHCA病人預后有著積極作用[9]，而第一目擊者實施CPR能使OHCA病人生存率提高2～3倍[10]。另有研究[11-12]則顯示，EMS系統(tǒng)指導的電話CPR(DA-CPR)能極大提高目擊者實施CPR的參與率，提高OHCA病人存活率,改善神經(jīng)系統(tǒng)預后，最近一項大數(shù)據(jù)回顧性分析[13]也得到了相同的結論?？梢娽t(yī)務人員在心跳驟停治療中具有極為重要的作用，CPR成功率與病人即刻獲得的醫(yī)療資源有關，這也是IHCA和OHCA處理有較大區(qū)別的原因之一。目前關于IHCA研究較少，直接阻礙了指南進一步規(guī)范IHCA，2020年指南[14]對此也未有進一步更新，僅強調(diào)早期CPR的重要性。后期需進行更多關于IHCA的研究，特別是多中心隨機對照臨床試驗，以期為IHCA規(guī)范化治療提供依據(jù)。

2 CPR中氣道開放及人工通氣時機

一直以來，氣道管理都是危重病人治療的重要組成部分，在CPR成功與否中也具有決定性的作用。自20世紀50年代提出現(xiàn)代CPR理論以后的幾十年中，打開氣道及維持通氣一直在CPR中處于主導地位。但20世紀初的動物實驗[15]顯示，為了通氣而暫停的胸外按壓對冠狀動脈及其他重要器官的灌注產(chǎn)生嚴重影響。隨后一些臨床研究也得到了類似的結論，2010年對三項RCT研究的Meta分析[16-19]顯示，與傳統(tǒng)CPR相比，單純胸外按壓的復蘇成功率更高?；谏鲜龆鄠€研究結果，國際復蘇聯(lián)盟將復蘇順序予以調(diào)整：淡化了口對口呼吸作用，將CPR次序由開放氣道-人工呼吸-胸外按壓(airway-breathing-circulation，A-B-C)變成C-A-B。但越來越多的證據(jù)卻對此提出了質(zhì)疑。

毫無疑問，對于心跳驟停病人，及時CPR尤為重要，其目的主要是為心臟復跳提供條件，同時為重要器官提供氧供和能量、減少器官損傷。指南中復蘇順序變化可能主要是基于以下幾點考慮：(1)OHCA多為心源性，在心跳驟停前數(shù)分鐘，體內(nèi)尚有足夠氧貯備，此時保持重要組織有效灌注才是關鍵；(2)不論何種人工通氣都將中斷胸外按壓，極大影響按壓效率；(3)胸外按壓通過改變胸腔內(nèi)壓可被動通氣；(4)單純胸外按壓更容易被接受和實施，有利于提高普及率；(5)傳統(tǒng)CPR通氣方式有導致過度通氣風險，不利于自主循環(huán)恢復(ROSC)。但這種考慮卻遭到一些研究的質(zhì)疑，比如上述的三項RCT研究，他們都采取了基本相同的研究方法，即采用電話指導非專業(yè)人員的復蘇，但是已有證據(jù)[20]證明這種電話指導效果差，同時傳統(tǒng)CPR對于初學者來說顯然難度更大，這也直接影響了復蘇效率，故而上述的研究結果存在一定偏差。另外，開放氣道(A)與人工呼吸(B)不能混為一談，臨床上開放氣道時間顯著短于人工氣道及人工呼吸時間；況且，對于無頸椎損傷病人開放氣道可以在極短時間內(nèi)完成，并且胸外按壓帶來的被動通氣是以開放氣道為前提的。研究[21-22]顯示，即使部分開放氣道，也能顯著提高病人的預后。另一方面，臨床實踐與控制性研究區(qū)別較大：首先，臨床實際中，大部分病人有效循環(huán)停止時間不清楚，特別因窒息等非心源性因素導致心跳驟停的病人，病人體內(nèi)氧儲備可能早已耗盡，此時提高循環(huán)中氧濃度更有利于病人的預后，合適的氧合及二氧化碳分壓更有利于ROSC及器官功能恢復，CPR早期提高動脈血氧飽和度有助于提高出院存活率[23]；其次，超過2/3的OHCA沒有目擊者[3]，此時胸外按壓前開放氣道可能對于ROSC更重要，沒有有效氧供的血流對器官功能恢復將是毫無意義的。挪威一項研究[24]證實，即使在院內(nèi)，缺氧是非心源性心跳驟停的首要原因。

而關于人工呼吸，對于已建立人工氣道并機械通氣的病人，傳統(tǒng)CPR可導致過度通氣，不利于ROSC；但對于未開放氣道、僅單純胸外按壓的病人，結果卻相反，臨床小規(guī)模研究[25]顯示，單純胸外按壓，潮氣量僅為41.5 mL，每分鐘CO2排出量僅為19.5 mL，均不能滿足機體的基本需要。而國內(nèi)付陽陽等[26]回顧性分析也顯示，目前CPR時通氣指標達標率低。雖然AUFDERHEIDE等[27-28]系列研究被廣泛引用，用于證明過度通氣的危害，包括相關的動物實驗證明過度通氣不利于ROSC，但并不證明通氣本身的危害。一項觀察性研究[29]證實，當病人分鐘通氣量達到30 L/min時，生存概率為零，病人極差的預后更大可能是過快的呼吸導致內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生，從而通過心肺交互作用對心臟抑制所致，其最典型的情況是“拉撒路現(xiàn)象”。雖然目前關于過度通氣導致病人預后不良的研究頗多，但均不能證實通氣本身的危害，相反，大量結果證實，低通氣引起的缺氧、高碳酸血癥等對病人預后有著顯著影響，比如：研究[30]顯示，在心跳驟停后ROSC病人中，大約有60%病人因為腦組織沒有足夠氧供導致嚴重腦功能障礙最終死亡，因此，及時開放氣道及提高血氧分壓非常重要；YANNOPOULOS等[31]研究也顯示，相較于正壓通氣的CPR，單純胸外按壓由于更嚴重的缺氧及呼吸性酸中毒，24 h神經(jīng)預后更差；IDRIS等[32]研究則顯示，在狗的心跳驟停模型中，沒有通氣的實驗組由于低氧、酸中毒及高二氧化碳，冠狀動脈血流量顯著減少，其結果同時顯示酸中毒及缺氧等因素也抑制心臟收縮力等生理特性；另有研究[33]證實，CPR時不予以肺通氣將嚴重影響肺功能，導致肺不張、肺水腫、肺血管張力增高及影響CPR效果。最近一項研究[34]顯示，在未開放氣道僅單純胸外按壓病人中，其中位潮氣量為7.5 mL，最大潮氣量為46 mL，81%潮氣量小于20 mL，單純胸外按壓產(chǎn)生的肺通氣遠低于解剖死腔，可見CPR時必須同時保證有效肺泡通氣。而關于單純胸外按壓導致低通氣的原因，目前多認為與CPR時胸腔內(nèi)氣道閉塞有關[34]。

基于心肺交互作用的理論基礎及些許研究，雖然目前指南將胸外按壓提高到最重要的位置，對開放氣道及人工呼吸進行了弱化，但這些研究多數(shù)為觀察性、回顧性研究或動物實驗，存在著對象選擇偏倚及施救者經(jīng)驗能力等諸多混雜因素，而動物實驗則存在解剖結構不同及實驗控制等因素，均不能有效反映臨床真實情況，同時僅以ROSC作為指標，顯然違背CPR的初衷。更為重要的是，目前對于CPR時心肺交互作用機制及其影響因素知之甚少，尚需要大量臨床結果予以闡明，而對于CPR時呼吸機模式及包括PEEP等參數(shù)設置則需更詳盡的數(shù)據(jù)支持?？傊?，對于心跳驟停后CPR順序目前仍沒有定論，雖然及時胸外按壓是重要的，但胸外按壓的目的在于為組織器官提供合適的血流及氧供，只有血流沒有氧供無益于器官組織的功能維護及恢復，并且可由于缺氧及酸中毒惡化血管、心臟功能影響CPR效果，故而對于具體心跳驟停時間不詳，及時開放氣道、保障胸外按壓同時予以適當肺通氣可能更為合適，而對于非心源性心跳驟停病人，特別是諸如窒息、淹溺等情況以及OHCA，及時糾正缺氧顯然更為重要?；谏鲜鲅芯考跋鄳±砩砘A，筆者認為：對于心跳驟停病人，特別是非目擊心跳驟停病人，開放氣道可能需優(yōu)于胸外按壓考慮，在判斷心跳驟停期間同步進行，不延誤胸外按壓，建議中國指南中關于CPR順序改為A-C-B可能更為合適。而關于人工呼吸在CPR中的作用，雖然胸外按壓較人工呼吸在心源性心跳驟停早期更重要，但對于非心源性心跳驟停病人需提到更高的地位，目前對于人工呼吸在CPR中的作用被過度弱化，但究竟何種方式更為科學有效，尚需更多的探索及研究。就目前研究結果來看，CPR實施可能需要更多個性化，需根據(jù)病人具體情況分別對待，統(tǒng)一的模式是不合適的。令人鼓舞的是，隨著人工智能不斷被開發(fā)及應用，目前已有相關研究[35-36]在胸外按壓及人工通氣協(xié)調(diào)方面顯示出良好結果，通過機器的自學習及優(yōu)化，相對于徒手CPR及單一模式的機械按壓，人工智能機器能更好維持冠狀動脈灌注及保證血液的充分氧合，隨著技術的成熟，將有可能顯著改善病人預后。

3 人工氣道的選擇

人工氣道的一個潛在優(yōu)勢是，可以在通氣過程中不間斷地進行胸外按壓。一直以來氣管插管是CPR最理想的人工氣道，近年研究卻對此提出了質(zhì)疑。美國早年一項研究[37]顯示，氣管插管導致胸外按壓平均中斷時間為46 s，且有1/3情況下中斷時間大于1 min，這對于病人預后至關重要，也導致呼吸支持在CPR中被弱化。法國的一項臨床隨機試驗[7]顯示，在自主循環(huán)恢復前，氣管插管與球囊輔助通氣病人28 d神經(jīng)功能恢復沒有差異。TAYLOR等[38]研究比較喉罩與氣管插管對病人預后的影響也得出了相同結論。目前國外早期CPR以簡易呼吸器輔助通氣為主，而國內(nèi)大部分則仍選擇以氣管插管為主的高級氣道[39-40]。由于CPR的特殊性，目前研究多為回顧性或觀察性研究，而最近的RCT研究[7,41]也未能得出有意義結論，歐洲指南也僅建議根據(jù)施救者經(jīng)驗及能力選擇人工氣道，2020年指南更新僅建議選用帶有氣囊的喉罩。不論選擇何種氣道，一般要求胸外按壓中斷時間應少于5 s。

4 復蘇藥物的選擇

OLASVEENGEN等[42]對851名OHCA病人的隨機試驗顯示，遵循指南建議常規(guī)用藥與不用藥物，病人總體預后沒有差別。LOOMBA等[43]研究則顯示，與不用腎上腺素比較，雖然每3～5 min予以病人腎上腺素能雙倍增加病人ROSC概率，但對于病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復卻沒有顯著影響。PERKINS等[44]研究雖然也得出腎上腺素可提高ROSC的結論，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的概率也明顯增加；進一步分析顯示，腎上腺素對可除顫心律作用甚微，但能增加非除顫心律病人的ROSC概率，且對于非除顫心律，越早越好，而對于可除顫心律，建議初始除顫失敗后應用。腎上腺素用于CPR，是基于其強大的α作用能有效增加冠狀動脈、腦等重要器官的灌注壓，從而有利于自主循環(huán)恢復，但血管活性藥物相關的收縮腦血管作用、致心律失常及增加心肌耗氧等作用也引起了足夠的重視，目前正作為熱點得到廣泛研究。值得注意的是，大劑量腎上腺素對于病人是有害的，且關于IHCA病人腎上腺素的應用價值，目前研究極少。2020年指南更新再次強調(diào)了腎上腺素在ROSC中的作用，并強調(diào)早期用藥的益處。

另一個廣泛研究的血管活性藥物是血管加壓素，但目前證據(jù)[45]未能證實其相對腎上腺素更有益于CPR，目前僅作為腎上腺素的替代藥物被推薦。2019年指南更新則強調(diào)血管加壓素聯(lián)合腎上腺素與單用腎上腺素并未顯示更好的效果。CPR藥物使用的另一個熱點是抗心律失常藥物的應用。雖然早期研究[46]顯示，胺碘酮能提高ROSC成功率；但2016年一項大規(guī)模隨機對照試驗[47]卻顯示，胺碘酮和利多卡因僅對有目擊者的病人有益，而對提高病人出院存活率及保護神經(jīng)功能沒有顯著作用。直到今日，關于心跳驟停中抗心律失常藥物的選擇仍然是基于這些早期的研究[48]，且目前沒有任何研究顯示這些藥物對病人長期預后，包括出院生存率、神經(jīng)功能預后等具備益處。值得一提的是，另一種抗心律失常藥物尼芬卡蘭，在OHCA病人中顯示出良好的應用前景[49]，但目前該藥僅在日本上市，尚缺乏其他其他國家研究結果。我國最新發(fā)布的2020年室性心律失常中國專家共識也提出了相關建議[50]，但目前對于惡性心律失常導致心跳驟停推薦的有效搶救措施仍為及時除顫和高質(zhì)量心臟按壓，抗心律失常藥物在心跳驟停中的應用尚缺乏高級別證據(jù)，CPR指南中關于胺碘酮及利多卡因的應用證據(jù)級別也較低，預計近年重大突破可能性不大。

5 復蘇終止時間

2015年CPR指南在復蘇終點(termination of resuscitation,TOR)問題上對初級和高級生命支持都作了相關建議，提出了TOR標準用于評估OHCA病人生存概率。雖然有研究[51]顯示，TOR標準對評估心跳驟停病人的死亡和神經(jīng)功能恢復有很好的特異性及陽性預測值，但歐洲復蘇委員會卻對此提出了質(zhì)疑，TOR標準對于心源性心跳驟停病人具有較好的指導作用，但對于非心源性的心跳驟停，比如窒息、肺栓塞、低體溫等情況卻可能存在誤導的情況[52]。復蘇終止另一方面是胸外按壓持續(xù)時間問題，英國2016年指南建議對于非淹溺、低體溫、中毒、藥物過量及孕婦且沒有目擊者的心跳驟停病人，復蘇15 min無反應即可終止復蘇[53]。REYNOLDS等[54]研究顯示，復蘇時間超過37 min，病人幾乎不能恢復良好神經(jīng)功能。NEHME等[55]研究則顯示，有目擊者的OHCA病人，99%出院存活者復蘇時間在34 min以內(nèi)。GREGERS等[56]研究則認為時間節(jié)點為32 min。在亞洲，韓國研究[57]顯示，以存活出院為目標的復蘇時間為25 min，以良好腦功能恢復為目標則復蘇時間為14 min。日本研究[58]則認為，長于26 min的復蘇是沒有意義的。我國北京協(xié)和醫(yī)院徐軍等[59]研究顯示，持續(xù)無自主頸動脈搏動出現(xiàn)或可除顫心律出現(xiàn)的胸外按壓時間>15 min者與極差的臨床預后有關，雖然持續(xù)按壓時間>15 min仍有20.3%的病人達到了ROSC，但這部分病人僅有1例存活出院且伴有嚴重神經(jīng)功能障礙，具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能存活出院的概率為0；而持續(xù)按壓時間>30 min者甚至無一例達到ROSC。雖然大量研究均不支持長時間CPR，但我國目前總體仍以30 min為復蘇無效節(jié)點，這與我國特殊國情及民眾認知能力有莫大關系。綜合相關文獻，TOR標準在對非心源性心跳驟停預測意義較小，另一方面，隨著ECPR等非常規(guī)復蘇方式的不斷完善，TOR標準充滿挑戰(zhàn)，尚需要進一步探索和完善?？紤]到院前難以準確判斷病人心跳驟停原因，同時結合我國實際情況，TOR標準，特別是院前TOR極具挑戰(zhàn)。

6 特殊方式的CPR

雖然半個多世紀以來，CPR不斷地改進，但OHCA病人的出院存活率仍不盡如人意，在我國則更是低于1%。隨著科技的發(fā)展和研究的深入，越來越多的先進設備及復蘇方式被應用，比如機械胸外按壓。雖然研究顯示機械胸外按壓與人工按壓在病人復蘇率、生存率、30 d出院率及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復方面無顯著差異[60]，但借助機械復蘇無疑更有助于長時間復蘇及方便病人轉(zhuǎn)運。由于傳統(tǒng)CPR僅能提供大約25%的原心輸出量，且隨著復蘇時間延長，病人ROSC及神經(jīng)功能恢復可能性急速下降，而ECMO可提供足夠流量保證幾乎所有器官的血供，體外CPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)近年來應用越來越廣泛，由于應用人群和病例數(shù)不同，研究結果也有較大差異[61-62]，部分研究[63]顯示ECPR可明顯提高OHCA病人出院存活率，但也有研究卻得出了陰性結果，目前尚缺乏大規(guī)模RCT研究來支持ECPR開展的時機、對象、持續(xù)時間等。雖然多數(shù)研究都是單中心、低樣本量數(shù)據(jù)，且存在明顯的選擇偏倚，對結果影響頗大，但不可否認ECPR在CPR中的作用，特別是在改善神經(jīng)預后方面的作用，后續(xù)大規(guī)模研究值得期待。2019年指南更新建議，目前沒有證據(jù)建議對于心跳驟停病人常規(guī)使用ECPR，僅建議對于預后理想的病人在傳統(tǒng)CPR無效時由專業(yè)人士有選擇地應用，2020年指南對此也沒有特殊的更新。我國體外生命支持專業(yè)委員會建議ECPR指征[64]為：有醫(yī)務人員見證的心臟驟停；積極有效的CPR；病人年齡<75歲；標準CPR超過10 min沒有恢復有效自主循環(huán)或間斷短時間恢復自主循環(huán)而期間又反復出現(xiàn)心臟驟停者。ECMO作為一種輔助設備，其主要作用是為機體重要組織及器官提供足夠的血供，為基礎疾病的治療提供時間，且ECMO治療需要專業(yè)團隊及特殊設備，治療費用昂貴，因而臨床上對于心跳驟停病人須詳細評估病人病情及預后，避免浪費醫(yī)療資源，爭取效益/成本最大化。

早期研究[65]顯示，開胸心臟按壓可提供更高的心輸出量、更高的收縮壓，更有利于ROSC。但隨著傳統(tǒng)CPR等復蘇技術地廣泛研究，開胸CPR逐漸被邊緣化。WANG等[66]Meta分析雖然顯示開胸心臟按壓比胸外按壓ROSC更高，但因開胸心臟按壓數(shù)據(jù)少且開胸病例多為心臟手術病人，使其最后結論存在偏差。限于開胸時間及文化影響，目前緊急開胸心臟按壓僅限于創(chuàng)傷或胸廓畸形無法行胸外按壓、存在心臟大血管等損傷須緊急開胸治療及已開胸手術的病人。

腹部提壓CPR法是我國王立祥教授提出的一種新型復蘇法，可和胸外按壓形成互補[67]，《中國心肺復蘇專家共識》于2019年頒布臨床操作指南[68]。腹部提壓CPR法是通過反復對心跳驟停病人腹部的提拉與按壓，以改變腹內(nèi)壓力使膈肌上下移動，進而改變胸腔內(nèi)壓力，從而發(fā)揮“腹泵”和“胸泵”等多泵效應，達到建立人工循環(huán)與呼吸的目的。目前關于腹部提壓CPR法應用的研究較少，有望成為CPR領域重要補充。