多學(xué)科協(xié)作下1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)合并腦血管介入手術(shù)患者的護(hù)理

田 洋，穆納新，李玉華，王華枝

（1.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100049；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，北京，100049）

心、腦血管疾病的發(fā)病與死亡在我國(guó)有很高的病死率，二者有著共同的發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈狹窄合并腦血管狹窄十分常見(jiàn)，主要是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性的全身性疾?。?］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是采用心導(dǎo)管技術(shù)疏通血管，并將各種治療用的器械送入心臟的血管部位來(lái)實(shí)現(xiàn)治療。腦血管介入治療是應(yīng)用特別的器械，通過(guò)股動(dòng)脈，或右側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈等，得出全腦血管的造影檢查結(jié)果，并根據(jù)腦血管的實(shí)際情況，給予支架治療［2］。由于心血管介入和腦血管介入聯(lián)合手術(shù)的危險(xiǎn)性高，并發(fā)癥均可危及生命，在護(hù)理上也需要心血管科和神經(jīng)外科共同跨科合作，護(hù)理的難度極大。醫(yī)院2021年7月收治1例心臟血管前降支高達(dá)90%狹窄合并頸內(nèi)兩處動(dòng)脈瘤的患者，經(jīng)心內(nèi)科、麻醉科等多科會(huì)診后，于8月3日由心內(nèi)科及神經(jīng)外科共同完成心臟血管PTCA聯(lián)合腦血管介入的手術(shù)。同時(shí)，在多學(xué)科聯(lián)合治療和護(hù)理下，患者恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

1 臨床資料

患者男性，65歲，于2021年7月27日主因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1周”以“顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤”收入神經(jīng)外科病區(qū)。入院時(shí)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，四肢肌力V級(jí)，可攙扶行走，ADL評(píng)分80分，其他查體情況大致正常。頭顱CTA結(jié)果提示顱腦動(dòng)脈瘤，需進(jìn)一步在全麻下行腦血管介入手術(shù)治療?；颊呷朐呵?周曾感覺(jué)心前區(qū)不適，完善冠脈CTA檢查，提示前降支重度狹窄（約90%）。

2021年8月3日先由心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)完成PTCA術(shù)，再由神經(jīng)外科接臺(tái)繼續(xù)進(jìn)行腦血管介入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后評(píng)估患者神志清楚，精神好，言語(yǔ)流利，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。無(wú)面癱，雙側(cè)肺部呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心功能評(píng)估為二級(jí)，四肢肌力Ⅴ級(jí)，可自行下地行走，大小便基本正常，于術(shù)后第6日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者下床活動(dòng)，不可過(guò)于勞累，每日監(jiān)測(cè)血壓變化，使患者保持舒暢的心情，良好的狀態(tài)，食用低脂、低鹽、低糖食物，預(yù)防便秘，大便燥結(jié)、排便用力等均會(huì)導(dǎo)致腹壓升高，也會(huì)引起血壓和顱內(nèi)壓升高，從而引起血管破裂。患者術(shù)前口服阿司匹林與氯吡格雷4d進(jìn)行雙抗治療，同時(shí)給予抗血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。術(shù)前右側(cè)橈動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈、會(huì)陰處清潔備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性。

2.1.2 術(shù)中護(hù)理：患者取平臥位，常規(guī)消毒，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠脈造影，提示前降支重度狹窄（約90%），告知家屬并協(xié)商后決定行PTCA術(shù)。術(shù)中追加肝素至7000U，送入型號(hào)為EBU 3.5指引導(dǎo)管至左冠開(kāi)口，送入指引導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)段，分別沿導(dǎo)絲送入2.0×20 mm、2.5×15 mm、3.0×10 mm、3.0×20 mm球囊，至前降支近段病變處，擴(kuò)張病變處，撤出球囊。再次造影顯示殘余狹窄＜10%，血流TIMI 3級(jí)。心血管介入手術(shù)完成后，由神經(jīng)外科開(kāi)始腦血管介入手術(shù)?；颊呷椴骞芎螅∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，右股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，置入8F股動(dòng)脈鞘，先以5F造影管行全腦血管造影，見(jiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段動(dòng)脈瘤大小約5 mm×7 mm，撤出造影導(dǎo)管，向家屬說(shuō)明情況后，家屬要求手術(shù)放置密網(wǎng)支架，5F顱內(nèi)支撐導(dǎo)管放置左側(cè)頸內(nèi)靜脈C4段處，微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管小心通過(guò)狹窄處放置左側(cè)大腦中段動(dòng)脈M2處，手推造影，確認(rèn)真腔后，撤出導(dǎo)絲，選擇血流導(dǎo)向裝置（3.5-20密網(wǎng)支架）釋放于動(dòng)脈瘤處，復(fù)查造影動(dòng)脈瘤內(nèi)血流淤滯，其余動(dòng)脈血流通暢。拔除導(dǎo)管鞘，股動(dòng)脈穿刺處血管封堵器封堵并股動(dòng)脈電動(dòng)壓迫器加壓。經(jīng)過(guò)7 h，由心血管科和神經(jīng)外科聯(lián)合開(kāi)展的心腦“一站式”介入治療順利完成。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇后，意識(shí)清楚，四肢活動(dòng)好，安全返回病房。術(shù)后囑患者下肢制動(dòng)24 h，右側(cè)橈動(dòng)脈加壓止血器持續(xù)加壓，每2 h放松2 mL的壓力。每班注意觀察右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，心前區(qū)疼痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 ?？谱o(hù)理

3.2.1 預(yù)防動(dòng)脈穿刺處出血：介入治療經(jīng)動(dòng)脈穿刺后如果包扎不好，敷料移位極易引起動(dòng)脈穿刺處的出血，嚴(yán)重時(shí)可造成局部血腫。術(shù)后返回病房，對(duì)于右側(cè)橈動(dòng)脈護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)手臂禁止用力，不做轉(zhuǎn)腕動(dòng)作，每2 h協(xié)助醫(yī)生釋放加壓止血器壓力，保證末梢血運(yùn)情況良好，敷料外觀清潔干燥，無(wú)出血情況，每班交接。對(duì)于股動(dòng)脈穿刺處，護(hù)士密切觀察患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)出血，敷料包扎情況，砂袋壓迫血管3～5小時(shí)?；颊咝g(shù)后第2天，醫(yī)生將加壓止血器正常撤除，股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈處無(wú)出血，僅有輕度淤紫，無(wú)硬結(jié)。

3.2.2 監(jiān)測(cè)腎功能的護(hù)理：腎臟損傷是PTCA術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，因術(shù)中使用大量的碘海醇造影劑，需通過(guò)腎臟排出，而對(duì)腎臟造成損傷。護(hù)士囑患者術(shù)后多飲水（500～1000 mL），促進(jìn)新陳代謝，觀察尿量變化，加速造影劑的排除，以保證腎臟功能正常。患者術(shù)后復(fù)查腎功能血液檢查未見(jiàn)異常，出入量達(dá)標(biāo)，未造成腎臟損傷。

3.3 心血管PTCA術(shù)后護(hù)理

3.3.1 預(yù)防心包填塞：心包填塞是PTCA術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)士術(shù)后行心電圖檢查，對(duì)比術(shù)前術(shù)后心電圖變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察患者情緒變化，意識(shí)狀態(tài)，每班觀察BEEK三聯(lián)征（低血壓，心音低弱，頸靜脈怒張）?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)心包填塞癥狀。

3.3.2 監(jiān)測(cè)凝血功能：遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血功能，每日按時(shí)服用硫酸氫氯吡格雷片（波立維），抗血小板聚集。護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)，加強(qiáng)患者口腔護(hù)理?；颊咧脸鲈簳r(shí)，凝血酶原時(shí)間時(shí)間9.5～12.5 s，患者口腔黏膜無(wú)出血情況發(fā)生，全身無(wú)瘀斑。

3.3.3 預(yù)防低灌注：護(hù)士每班準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保證心臟灌注充足，維持心臟負(fù)荷。患者術(shù)后24 h內(nèi)血壓保持在正常范圍。

3.4 腦血管介入護(hù)理

3.4.1 預(yù)防下肢靜脈血栓：由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后肢體制動(dòng)，靜脈血栓是介入治療的并發(fā)癥之一［3］。術(shù)后當(dāng)日護(hù)士給予患者按摩術(shù)側(cè)肢體，術(shù)后第2天，協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓。

3.4.2 嚴(yán)密觀察生命體征變化：患者神志清楚，瞳孔等大等圓，護(hù)士每30 min測(cè)血壓1次，連續(xù)測(cè)量4次?；颊咝g(shù)后24 h生命體征未見(jiàn)異常，連續(xù)觀察至術(shù)后3 d，未見(jiàn)異常。觀察四肢活動(dòng)良好，語(yǔ)言清楚。

3.4.3 預(yù)防顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血管破裂出血：護(hù)士嚴(yán)密觀察血壓變化，患者高壓120～140 mm Hg，低壓70～90 mm Hg。注意患者情緒的變化，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)?；颊咝g(shù)后穩(wěn)定情緒，未見(jiàn)異常。

3.4.4 預(yù)防暈厥：術(shù)后選擇合適的體位，絕對(duì)臥床24 h，定時(shí)翻身，不可過(guò)早下床，以免發(fā)生暈厥休克。患者回病房24 h后下床，未出現(xiàn)頭暈、休克癥狀。

3.5 飲食護(hù)理

患者意識(shí)清醒后，進(jìn)食清淡的粥或者面條，進(jìn)食情況良好，未攝入雞蛋等容易脹氣食物。鼓勵(lì)患者多飲水，多吃水果及富含膳食纖維食物，不吃過(guò)咸和過(guò)甜的食物。患者食欲正常，出院時(shí)體質(zhì)量無(wú)明顯下降。

3.6 心理護(hù)理

全面分析患者心理狀態(tài)，避免發(fā)生恐懼、緊張、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)治療信心。有研究表明，對(duì)腦血管疾病患者治療期間給予介入護(hù)理，即通過(guò)心理護(hù)理及干預(yù)形式，增強(qiáng)患者治療信心，能消除患者負(fù)面心理，并降低并發(fā)癥發(fā)生比例，提升患者護(hù)理滿意度［4］。本例患者術(shù)后能保持愉悅的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。

3.7 便秘的護(hù)理

調(diào)整飲食習(xí)慣，多食膳食含纖維較多的食物，如玉米、大麥等。指導(dǎo)患者腹部按摩：沿著結(jié)腸的走形方向揉肚子，從右下腹開(kāi)始向上揉到胃區(qū)，然后到左上腹以后再向下揉到左下腹?；颊咝g(shù)后每日排便1次。

3.8 失眠的護(hù)理

患者術(shù)后第1～2天出現(xiàn)失眠癥狀，經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診，考慮患者失眠主要是由于氣血虧損，陽(yáng)不入陰，心神失養(yǎng)導(dǎo)致，應(yīng)用耳穴貼壓中醫(yī)技術(shù)，緩解患者失眠癥狀，效果評(píng)價(jià)良好。相關(guān)研究報(bào)道采用耳穴壓丸對(duì)心、腦血管介入患者進(jìn)行干預(yù)，能有效改善睡眠質(zhì)量［5］。選取主穴：神門(mén)、耳中、口、心、皮質(zhì)下，配穴：肝、失眠點(diǎn)等穴位，每3 d更換1次，每天自主按壓3～5次，每次每個(gè)穴位按壓1～2 min，以出現(xiàn)熱、麻、脹、痛等為適宜，從而達(dá)到運(yùn)行氣血、調(diào)理陰陽(yáng)的功效?；颊咝g(shù)后第4天自述睡眠得到改善，深度睡眠時(shí)間有所延長(zhǎng)。

3.9 出院宣教

護(hù)士指導(dǎo)患者掌握出院服藥方法、劑量和如何進(jìn)行自我觀察的方法，囑患者要保持良好的心情，注意生活自節(jié)，促進(jìn)身心健康；隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘時(shí)適當(dāng)使用緩瀉劑，適當(dāng)活動(dòng)，改善外周代謝，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提升生活質(zhì)量；避免屏氣用力及高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)如游泳、爬山等，以免增加心臟負(fù)荷；每月復(fù)查凝血功能，堅(jiān)持服用抗凝藥物（＞6個(gè)月），遵醫(yī)囑返回醫(yī)院進(jìn)行頭部CT及MRI檢查。

3 討論

基于多學(xué)科協(xié)作的“一站式”介入治療能夠減少患者多次手術(shù)的痛苦，降低手術(shù)費(fèi)用，減少對(duì)腎臟的反復(fù)損傷。心血管疾病科與神經(jīng)外科的高效聯(lián)合診療和“一站式”心腦介入檢查和治療，秉承了“心腦同治”“大循環(huán)病”等最新治療模式及理念，即一次性全面地解決患者的病痛，又有效保證了患者的生命安全，是精準(zhǔn)醫(yī)療推進(jìn)的方向。另外，由于中醫(yī)護(hù)理的廣泛推廣，尤其針對(duì)于手術(shù)后的便秘、失眠等都有顯著的效果，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)。未來(lái)醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)信息共享及資源整合，提升聯(lián)合診療合度，為患者提供更加精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)、便捷的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為患者減輕病痛的折磨，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。