韓麗娟，張馨，黃嶸，李敬偉，徐運(yùn)

受人口老齡化及缺血性卒中高致殘率、高致死率的影響，全世界對(duì)腦血管病專科醫(yī)師的需求日益增長(zhǎng)。然而，對(duì)神經(jīng)科的畏懼以及腦血管病?？婆嘤?xùn)不足導(dǎo)致腦血管病專科醫(yī)師相對(duì)緊缺[1]。師資配備不足，教學(xué)方法落后，治療手段有限，職業(yè)倦怠率高，神經(jīng)解剖復(fù)雜，以及神經(jīng)科查體困難等是腦血管病?？漆t(yī)師短缺的重要原因[2]。為此，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育著眼于課程調(diào)整、師資培訓(xùn)以及腦血管病亞?？平ㄔO(shè)，對(duì)本科生、醫(yī)學(xué)生及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了長(zhǎng)程系統(tǒng)性優(yōu)化，以引導(dǎo)更多人從事腦血管病專業(yè)。本文對(duì)此進(jìn)行介紹和總結(jié)，為我國(guó)腦血管病專科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供思路。

1 盡早開(kāi)展本科生腦血管病相關(guān)教學(xué)

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育類似我國(guó)的研究生教育，學(xué)生需完成普通本科學(xué)習(xí)并通過(guò)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試后，才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前與神經(jīng)科學(xué)有關(guān)的大學(xué)課程多以基礎(chǔ)科學(xué)為主，缺乏臨床教學(xué)內(nèi)容[1-2]，僅有2.7%的本科生考慮選擇從事神經(jīng)科工作[1]。因此，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)鼓勵(lì)大學(xué)教育增加臨床教學(xué)，特別是腦血管病?？葡嚓P(guān)教學(xué)內(nèi)容，用豐富有趣的腦血管病實(shí)例增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。通過(guò)多種形式，如成立腦血管病學(xué)習(xí)小組，參加腦血管病基礎(chǔ)或臨床研究相關(guān)的實(shí)習(xí)項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大學(xué)合作，鼓勵(lì)學(xué)術(shù)型腦血管病?？漆t(yī)師參與大學(xué)生教學(xué)等方法，增加大學(xué)生對(duì)神經(jīng)科及腦血管病專業(yè)的興趣[1]。具體實(shí)施時(shí)，強(qiáng)調(diào)以不與本科生日常課程沖突為原則，借助大學(xué)校園、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是網(wǎng)絡(luò)資源，制訂合理的教學(xué)計(jì)劃、學(xué)習(xí)目標(biāo)及評(píng)估指標(biāo)。導(dǎo)師在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮自主性的同時(shí)，要幫助學(xué)生選擇課程，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、工作責(zé)任及文獻(xiàn)閱讀量等。

美國(guó)弗吉尼亞科技大學(xué)開(kāi)設(shè)的“臨床神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐”項(xiàng)目將每周一次的75 min理論教學(xué)和每周半天的臨床見(jiàn)習(xí)相整合[3]，不僅在教學(xué)中教授學(xué)生如何提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，開(kāi)展背景調(diào)查等研究方法，還通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)鍛煉了學(xué)生醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)了互相尊重、責(zé)任心和自信心等品質(zhì)。該項(xiàng)目明顯增加了學(xué)生對(duì)包括腦血管病在內(nèi)的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)，激發(fā)了大學(xué)生對(duì)腦血管病專科的興趣。

2 針對(duì)性培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生腦血管病相關(guān)基本功

醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)科的畏懼在學(xué)完神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程后甚至?xí)訃?yán)重，這與神經(jīng)系統(tǒng)疾病繁雜，神經(jīng)科解剖復(fù)雜及查體困難有關(guān)[2]。腦血管病病情變化快，工作中經(jīng)常遇到溝通困難的情況，又進(jìn)一步增加了醫(yī)學(xué)生對(duì)腦血管病的恐懼感。因此，醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科教育的調(diào)整強(qiáng)調(diào)以醫(yī)學(xué)生需求為中心，突出教學(xué)重點(diǎn)，提高醫(yī)學(xué)生參與度，幫助醫(yī)學(xué)生領(lǐng)會(huì)神經(jīng)科的內(nèi)涵，注重醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，上級(jí)醫(yī)師在查房前對(duì)患者病情進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，與醫(yī)學(xué)生說(shuō)明需要溝通交流的重點(diǎn)，在查房后進(jìn)行簡(jiǎn)短的總結(jié)能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生對(duì)腦血管疾病的理解及醫(yī)患溝通能力[4]。

模擬教學(xué)是提高神經(jīng)科查體教學(xué)效率，讓醫(yī)學(xué)生盡早接觸真實(shí)患者，培養(yǎng)其對(duì)神經(jīng)科興趣的有效手段。美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“神經(jīng)科日（Neuro Day）”課程，將神經(jīng)科查體教學(xué)與模擬查房相結(jié)合[2]。在正式授課前1周，學(xué)生先通過(guò)視頻預(yù)習(xí)神經(jīng)科查體內(nèi)容，了解解剖知識(shí)，熟悉教學(xué)內(nèi)容。模擬查房時(shí)，將學(xué)生分為10～11人的小組，針對(duì)11位患有神經(jīng)科典型疾病如腦血管疾病真實(shí)患者進(jìn)行模擬診療?；颊叻植荚诓煌块g，每個(gè)房間還配有1名指導(dǎo)老師，醫(yī)學(xué)生需要完成相應(yīng)的病史采集及查體。通過(guò)“神經(jīng)科日”的沉浸式學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對(duì)腦血管病等常見(jiàn)疾病有了感性的認(rèn)識(shí)，鍛煉了神經(jīng)系統(tǒng)查體及溝通能力，減少了對(duì)神經(jīng)病學(xué)和腦血管病?？频目謶指小?/p>

3 健全腦血管病專科培訓(xùn)體系

全面清晰的?？婆嘤?xùn)體系是學(xué)科儲(chǔ)備人才的關(guān)鍵。美國(guó)自2003年起設(shè)置了具有專業(yè)認(rèn)證的腦血管病?？婆嘤?xùn)[5]。近年來(lái)，隨著大血管閉塞卒中血管內(nèi)治療的發(fā)展，又派生出了神經(jīng)介入亞專科。神經(jīng)科住院醫(yī)師完成4年住院醫(yī)師培訓(xùn)后，繼續(xù)1～2年的腦血管病或神經(jīng)重癥?？婆嘤?xùn)，再接受2年的神經(jīng)介入亞?？婆嘤?xùn)，最終成長(zhǎng)為神經(jīng)內(nèi)科體系培養(yǎng)的介入醫(yī)師，約占神經(jīng)介入醫(yī)師的1/3。與神經(jīng)外科或影像科專業(yè)培養(yǎng)的神經(jīng)介入醫(yī)師相比，神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┤提t(yī)療服務(wù)，包括急診室初診、溶栓、血管內(nèi)治療、重癥監(jiān)護(hù)、住院治療及出院后門診隨訪。為了進(jìn)一步優(yōu)化神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師培養(yǎng)體系，打破職業(yè)發(fā)展壁壘，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育從導(dǎo)師任職、輪轉(zhuǎn)科室分配及教學(xué)模式，如利用虛擬現(xiàn)實(shí)仿真技術(shù)等增加學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)等方面進(jìn)行調(diào)整，不斷對(duì)神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行完善[6]。

4 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)

師資是醫(yī)學(xué)教育的核心，也是吸引專業(yè)人才的重要資源。為了完善師資儲(chǔ)備，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)將神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)教育設(shè)定為一個(gè)專門的亞?？?。專科培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為1～2年，培訓(xùn)內(nèi)容包括課程設(shè)置、教學(xué)方法研究等[7-8]。同時(shí)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師參與教學(xué)工作，注重“臨床-教育者（clinician-educators）”的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)師的教學(xué)能力進(jìn)行考核，設(shè)立專門的教學(xué)晉升路線。在美國(guó)，神經(jīng)科住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)生近1/3醫(yī)學(xué)知識(shí)的來(lái)源[7]。因此，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)能力的培訓(xùn)和考核是改革的重點(diǎn)。改革建議設(shè)置專門的教學(xué)課程，將教學(xué)能力如教學(xué)理論、教學(xué)技巧等作為住院醫(yī)師培訓(xùn)核心勝任力的考核指標(biāo)[8]。

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)置了住院醫(yī)師長(zhǎng)期臨床教學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)內(nèi)容包括啟迪式課程、核心領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)、床邊教學(xué)以及導(dǎo)師能力培訓(xùn)等。住院醫(yī)師不僅是臨床課程小組學(xué)習(xí)的領(lǐng)導(dǎo)者，還可以利用情景模擬，以“教師”的身份進(jìn)行教學(xué)。通過(guò)培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心臨床教學(xué)能力，實(shí)現(xiàn)高效率的腦血管病相關(guān)教學(xué)，增加醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師對(duì)腦血管病專業(yè)的興趣[7-8]。

5 討論和建議

隨著人口老齡化及血管內(nèi)治療的發(fā)展，我國(guó)對(duì)腦血管病?？漆t(yī)師的需求將不斷增加。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革探索的經(jīng)驗(yàn)給我國(guó)腦血管病醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供了思路。我們需對(duì)本科生至畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行整體規(guī)劃，強(qiáng)化師資培訓(xùn)，以學(xué)生為中心改進(jìn)教學(xué)模式，豐富教學(xué)內(nèi)容，增加教學(xué)內(nèi)容的臨床相關(guān)性、多樣性，合理分配教學(xué)時(shí)間，針對(duì)職業(yè)核心勝任力制訂規(guī)范的、面向?qū)ο蟮目己思霸u(píng)估指標(biāo)。結(jié)合中國(guó)實(shí)際，將成果導(dǎo)向的教育理念應(yīng)用到醫(yī)學(xué)本科腦血管病教學(xué)中，增強(qiáng)學(xué)生的主動(dòng)性[9]，注重醫(yī)患溝通等“軟實(shí)力”的培養(yǎng)。最終通過(guò)有效教學(xué)模式增加醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師對(duì)腦血管病內(nèi)涵的理解，激發(fā)他們對(duì)腦血管病的興趣，吸引更多人將來(lái)從事腦血管病?？乒ぷ?。