腦室出血外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

裘五四 趙鵬 徐海松

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）分為原發(fā)性腦室出血（primary IVH，PIVH）和繼發(fā)性腦室出血（secondary IVH，SIVH）。PIVH是指局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)的非創(chuàng)傷性腦出血，出血局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)的或室管膜下1.5 cm區(qū)域內(nèi)，臨床上不常見(jiàn)，作為一種排除性診斷。SIVH是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室所致，臨床上以SIVH出血常見(jiàn)。該文從病因、流行病學(xué)、病理生理和外科治療的進(jìn)展及現(xiàn)狀方面進(jìn)行綜述［1-4］。

1 病因

IVH最常見(jiàn)的原因是自發(fā)性腦出血破入腦室，其次是動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜出血，其他病因包括顱腦外傷、動(dòng)靜脈畸形、靜脈竇血栓和煙霧病。SIVH危險(xiǎn)因素包括老齡、原發(fā)血腫量大、平均動(dòng)脈壓（MAP）＞120 mmHg和血腫位置靠近腦室［2-3，5］。

2 流行病學(xué)

腦出血（ICH）由于出血部位及出血量的不同致使臨床患者具有不同的表現(xiàn)，30 d死亡率為35%~52%。總死亡率為50%~80%［1-4］。HALLEVI等［6］的一項(xiàng)研究，406例ICH患者中有45%同時(shí)合并IVH，相較于無(wú)IVH的ICH患者，其死亡率和殘疾率超過(guò)2倍。在功能上，ICH合并IVH患者的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分顯著低于不合并IVH的ICH患者，在行動(dòng)能力、自理能力和日常生活活動(dòng)方面存在明顯缺陷。隨著人口老齡化加重，我國(guó)卒中患病率由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%，每年死于卒中的患者超過(guò)180萬(wàn)［7］，抗凝藥、抗血栓藥的廣泛應(yīng)用使ICH的發(fā)病率逐年上升［2］，而抗凝藥相關(guān)的ICH血腫延伸到腦室和原發(fā)性腦室出血的概率更高［7-15］。

3 病理生理

腦室內(nèi)血液引起腦損傷的病理生理機(jī)制仍不清楚。DAI等［16］建立了犬（狗）長(zhǎng)期存活的IVH模型，研究發(fā)現(xiàn)在IVH的早期階段，腦室擴(kuò)張可能與血塊對(duì)腦室壁的質(zhì)量效應(yīng)有關(guān)。1周后，腦室體積逐漸增大，同時(shí)發(fā)現(xiàn)第三腦室、導(dǎo)水管、第四腦室周?chē)M織神經(jīng)元出現(xiàn)缺血性改變。神經(jīng)元缺血性改變的發(fā)病機(jī)制可能是：（1）由于腦室周?chē)┩ㄑ艿哪X室容積機(jī)械壓迫，導(dǎo)致腦室周?chē)M織腦血流量減少；（2）腦室擴(kuò)張可能導(dǎo)致室周組織毛細(xì)血管數(shù)目減少；（3）IVH后顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓降低；（4）血管痙攣很少與IVH相關(guān)［2，16-17］。一個(gè)有效的IVH動(dòng)物模型對(duì)于研究IVH的病理生理和測(cè)試新的治療策略是非常有用的［16］，犬腦室內(nèi)注射9 mL固體自體血的IVH模型，腦室內(nèi)血液完全溶解的時(shí)間為38~65 d；成年大鼠IVH模型在大鼠側(cè)腦室注射0.2 mL動(dòng)脈血，在1周內(nèi)血凝塊幾乎完全溶解［18-19］；在DAI等［18］的模型中，腦室內(nèi)的血塊需要4周才能完全溶解。在人類(lèi)隨訪中，腦室內(nèi)出血的消失需要3個(gè)星期左右。

4 外科治療進(jìn)展與現(xiàn)狀

4.1 腦室外引流（external ventricular drainage，EVD） IVH導(dǎo)致的急性顱內(nèi)壓升高可以通過(guò)利尿劑、高滲溶液等內(nèi)科治療之外，EVD可以說(shuō)是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房中最常見(jiàn)、最重要的外科治療之一［7，8，20-21］。劉永飛等［32］回顧性分析150例重型腦室出血患者，其中75例行腦室外引流治療，而對(duì)照組75例保守治療，發(fā)現(xiàn)EVD組患者出院時(shí)發(fā)生中度及以下殘障（mRS ≤3分）的比例為16%，明顯高于對(duì)照組（2.7%），說(shuō)明13.3%的重度腦室出血患者接受EVD治療后會(huì)獲益。國(guó)外有研究報(bào)道，在沒(méi)有EVD的情況下，IVH將導(dǎo)致78%的死亡率和90%的不良預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，EVD會(huì)引流出血凝塊釋放到腦脊液中的組織纖維蛋白溶酶原激活劑，從而延緩了血腫的清除，故認(rèn)為單純的EVD往往效果不明顯［22-24］。目前，普遍認(rèn)為出現(xiàn)腦積水和神經(jīng)功能惡化可放置腦室引流管［25］。

EVD操作成功與否主要取決于操作者的業(yè)務(wù)水平［26-28］，在計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、超聲、內(nèi)窺鏡和立體定向神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助下進(jìn)行EVD的技術(shù)可以提高準(zhǔn)確性和安全性。LOLLIS等［29］提出使用機(jī)器人技術(shù)，也許可以幫助臨床醫(yī)師解決如何在腦室很小或者反復(fù)穿刺失敗的情況下進(jìn)行成功的EVD。右側(cè)額葉是EVD穿刺的首選部位。單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)的臨床研究結(jié)果不一致，腦室引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)，則顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大［23，30-33］。血腫較大的患者EVD可選擇大口徑導(dǎo)管，也可使用Ommaya聯(lián)合EVD治療IVH，可提高血塊清除率，縮短常規(guī)引流管持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)引流時(shí)間。同時(shí)，Ommaya提供了一種安全的途徑來(lái)實(shí)施尿激酶的注射，從而加速了凝塊的分解，而不會(huì)增加腦室感染的風(fēng)險(xiǎn)［26］。

EVD相關(guān)性腦膜炎或腦室炎是一種常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率為0~22%。與EVD相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素包括全身感染、顱骨凹陷性骨折、EVD導(dǎo)管缺乏皮下隧道、腦脊液漏、導(dǎo)管沖洗操作、反復(fù)腦脊液取樣和EVD放置的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。與預(yù)防性靜脈注射抗生素相較，抗生素浸漬或電離銀粒子涂層EVD導(dǎo)管可以達(dá)到同樣的目的，但導(dǎo)管的費(fèi)用隨之增加［3，23，34-35］。其他避免感染的措施包括：在懷疑感染是進(jìn)行EVD導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)、監(jiān)測(cè)引流管出口避免腦脊液瘺發(fā)生、調(diào)整引流瓶高度避免腦脊液回流和避免更換EVD引流管。當(dāng)確定存在感染需要更換EVD引流管時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免與上次穿刺部位同一位置，而且感染率與導(dǎo)管持續(xù)時(shí)間和腦脊液漏時(shí)間之間呈線性相關(guān)［23-25，33］。

4.1 .1 聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶（intraventricular fibrinolysis，IVF） 腦室內(nèi)出血多容易導(dǎo)致腦室引流管堵塞，EVD需要反復(fù)多次更換腦室引流管，會(huì)導(dǎo)致大出血、增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究提出，通過(guò)腦室引流管向側(cè)腦室內(nèi)注射溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖酶激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）等，可能通過(guò)加速血腫清除及血塊溶解而改善預(yù)后［23，36-38］。NELSON等［2］系統(tǒng)回顧了4項(xiàng)隨機(jī)和8項(xiàng)觀察性研究，EVD聯(lián)合IVF治療自發(fā)性幕上性腦出血合并嚴(yán)重IVH總死亡率風(fēng)險(xiǎn)22.7%明顯低于單純EVD（46.7%）。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn)、CLEAR III試驗(yàn)研究IVH患者腦室內(nèi)注入阿替普酶治療［39］，180 d后觀察療效，0.9%氯化納溶液組和阿替普酶組在良好和不良的功能狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但阿替普酶組180 d內(nèi)死亡率顯著降低（阿替普酶18%，0.9%氯化納溶液29%）［36，39］。對(duì)重度腦室出血患者成功去除＞80%的IVH，可以減少炎癥和隨后室管膜和蛛網(wǎng)膜的纖維化［39］。KRAMER等［40］研究發(fā)現(xiàn)，IVH患者接受腦室內(nèi)注入組織型纖溶酶原激活物（TPA）后患者腦脊液細(xì)胞因子濃度高于安慰劑組，24 h后差異最大，48~72 h后下降，炎癥反應(yīng)的大小與腦脊液D-二聚體峰值濃度和IVH清除程度顯著相關(guān)，提示炎癥指標(biāo)升高可能是由血腫分解產(chǎn)物的釋放而不是藥物本身引起的。

4.1 .2 腰椎穿刺/腰池引流（lumbar drainage，LD） 隨著引流時(shí)間的增加，EVD感染率增加，第三和第四腦室和蛛網(wǎng)膜下腔血腫難以引出［3-4］。相比之下，EVD聯(lián)合連續(xù)LD引流術(shù)能夠有效去除蛛網(wǎng)膜下腔和第三、第四腦室的血液，并且可以縮短腦室引流導(dǎo)管放置的持續(xù)時(shí)間，減少繼發(fā)性腦損傷，降低需要行永久性腦脊液分流術(shù)的比例。STAYKOV等［44］報(bào)道了32例繼發(fā)性腦室出血及出血性腦積水患者，經(jīng)EVD+腦室內(nèi)注射纖溶藥物聯(lián)合早期LD治療，證實(shí)了IVF聯(lián)合早期LD治療安全可行，可明顯減少分流手術(shù)的需要、可加速清除第三腦室和第四腦室血凝塊的清除。

4.2 微創(chuàng)立體定向穿刺術(shù)（minimally invasive stereotactic puncture therapy，MISPT）聯(lián)合EVD和小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù) HAN等［42］回顧性分析了40例MISPT聯(lián)合EVD治療繼發(fā)性IVH（ME組），45例常規(guī)開(kāi)顱聯(lián)合EVD治療（CE組），認(rèn)為傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)具有良好的手術(shù)視野暴露、短時(shí)間內(nèi)血腫快速清潔、止血充分、緩解腦水腫、改善腦脊液循環(huán)、有效降低顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)。MISPT手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確和多方向多路徑穿刺，特別適合于深部腦血腫清除以及不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的老年患者，理論上因?yàn)闊o(wú)法在直視下進(jìn)行出血，但研究數(shù)據(jù)表明兩組患者再出血比例并無(wú)明顯區(qū)別［20，25，40，43］。

4.3 神經(jīng)內(nèi)鏡（neuroendoscope，NE） 一項(xiàng)meta分析表明，EVD聯(lián)合IVF再出血率最高，顱內(nèi)感染發(fā)生率由低到高分別是NE、EVD聯(lián)合rt-PA、單獨(dú)EVD和EVD聯(lián)合尿激酶沖洗，分析顯示內(nèi)鏡診療能夠改善患者預(yù)后，降低腦室腹腔分流術(shù)依賴(lài)率、顱內(nèi)再出血和顱內(nèi)感染的發(fā)生率，改善腦室出血患者預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡可在直視下清除腦室出血，故視野清楚［36］。另外，第三腦室造瘺術(shù)是一種治療腦室出血相關(guān)腦積水安全有效的治療方法，具有并發(fā)癥少及腦室腹腔分流術(shù)依賴(lài)率低的優(yōu)點(diǎn)。

5 小結(jié)與展望

目前，研究提示EVD聯(lián)合IVF和LD是一種安全的治療方案，可以降低患者死亡率，減少分流手術(shù)的需要未來(lái)的研究應(yīng)該在更大的患者群體中進(jìn)行這種治療，明確LD及IVF使用的時(shí)機(jī)，IVF使用量和頻率，單側(cè)還是雙側(cè)使用IVF等，從而形成一種規(guī)范化的精準(zhǔn)治療方式。NE血腫清除術(shù)具有直視下血腫清除率高、并發(fā)癥少、效果好等優(yōu)點(diǎn)，是治療重癥IVH的一種安全、有效、有前景的方法，但需要人才技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備的優(yōu)化和推廣，還需開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以改善腦室出血患者的臨床預(yù)后。