柯淑青，劉新泉

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

近年來，我國兒童青少年近視率不斷上升，重度化、低齡化趨勢日益嚴重，2020年國家衛(wèi)健委公布的調查數(shù)據(jù)顯示，我國兒童青少年總體近視率52.7%，與2019年相比上升了2.5個百分點[1]。近視不僅會在日常生活中對學習、生活、工作帶來不便，降低生活質量，若不及時防控，高度近視會增加視網(wǎng)膜脫落、黃斑裂孔、白內障、青光眼等疾病的發(fā)生概率[2]，更嚴重甚至會致盲?，F(xiàn)代醫(yī)學防控近視的主要方法包括藥物干預、光學矯正、手術、增加戶外活動等[3]，臨床應用中已有一定效果。但療效明顯、適宜推廣使用的近視防控技術還較少，傳統(tǒng)中醫(yī)療法如針刺、耳穴壓丸、撳針、中藥外治和內服在近年來已被廣泛應用于兒童近視的防控，并且已經(jīng)取得不錯臨床療效?，F(xiàn)為評估耳穴壓丸加撳針對于新發(fā)的早期低度近視患兒的治療效果，對于我科門診就診的早期低度近視患兒進行隨機對照試驗，6周為1療程，共干預兩個療程，并在停止干預后12周隨訪，觀察其視力、屈光度、眼軸的變化情況。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準[3]近距離視物清楚，遠距離視物模糊，散瞳后-3.00D≤SE＜-0.50D。

1.2 納入標準 ①符合低度近視診斷標準；②年齡6～10歲；③病程＜6個月（從自覺遠視力下降至今）；④同意治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合本研究診斷標準與納入標準；②影響視力的其他眼部疾??； ③嚴重的全身疾??；④斜視與弱視患者；⑤父母一方或雙方，單眼或雙眼有高度近視（屈光度＜-6.00DS）者；⑥屈光參差及高度散光患者；⑦正在使用其它方法或參與其他研究者。

2 一般資料

選自從2020年10月—2021年10月期間我院眼科門診就診的6～10歲的近視患者。按照病人就診順序以隨機數(shù)字表法分為試驗組28例（56眼）、對照組29例（58眼）。試驗組與對照組患者在性別、年齡、病程、近視程度方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 基線期一般資料匯總

3 治療方法

4 觀察指標

3.1 對照組 用眼衛(wèi)生宣教[5]：①保持正確的讀寫姿勢（讀書寫字身體要坐正，眼睛看書時距離書本一尺遠）。②養(yǎng)成良好的用眼習慣（不在太過明亮或黑暗的光線下看書，持續(xù)近距離用眼時間40min后遠眺窗外或閉目休息，不用或少用電子產(chǎn)品，使用時間應控制在40～50min/d）。③保證睡眠（小學生每天保證10小時睡眠時間）。④均衡營養(yǎng)（不挑食，多吃蔬菜瓜果，保證營養(yǎng)均衡全面）。⑤加強鍛煉（每天戶外活動至少1h，學校課間休息時至室外活動，可以適當參加球類運動，使眼睛得到放松。）告知患者家長每天記錄衛(wèi)生用眼情況，包括看書時間，電子產(chǎn)品使用時間，戶外活動時間，睡眠時間，嚴格執(zhí)行。如果患者在參與研究過程中有配鏡適應癥，向家長說明情況，戴鏡矯正者不能繼續(xù)參加試驗。

3.2 試驗組 試驗組在予近視健康宣教基礎上予耳穴+撳針治療。耳穴壓丸與撳針均由醫(yī)院專業(yè)人士操作。

耳穴取穴：單側取穴肝、脾、心、眼。耳穴操作前施術者嚴格洗手消毒并用75%酒精對受試區(qū)消毒，將王不留行籽貼于0.6×0.6cm小塊膠布上，對準相應穴位貼壓。耳穴壓丸貼后囑患者每天自行按壓3次，每次3～4min，使患者耳朵產(chǎn)生酸麻脹發(fā)熱感（以患者耐受為度）。7天換一耳，貼4周后休息2周，6周為1個療程，共兩個療程。

撳針取穴：雙側取穴攢竹、魚腰、四白。施術者操作前應嚴格洗手消毒并對使用75%酒精在受試區(qū)域消毒。撳針選用一次性使用無菌撳針（日本清鈴，直徑0.2mm×針長0.6mm，生產(chǎn)編號：20908D1），一手固定腧穴部皮膚，另一手持針尾刺入腧穴，每日按壓3次，每次1min，以耐受為度。出針時垂直于皮膚將針取出，取出后應用無菌棉簽按壓針孔，局部常規(guī)消毒。2d后取下，休息1d后再次貼上述穴位。6周為1個療程，共2個療程。

3.3 觀察周期 分別在試驗開始時，干預后6周，干預后12周，干預后24周檢查患者的視力，等效球鏡，眼軸，并記錄數(shù)值。

①裸眼視力：采用國際標準對數(shù)視力表對患者裸眼視力進行檢測。統(tǒng)計分析時換算成最小分辨角的對數(shù)表達（logMAR），數(shù)值越小表示視力越好；②等效球鏡：使用復方托吡卡胺滴眼液對患者進行散瞳，用驗光儀（拓普康CF-800）檢查度數(shù)，記錄等效球鏡數(shù)值；③眼軸長度：應用IOL-Maste（德國蔡司）光學生物測量儀檢測眼軸長度，連續(xù)測量5次取平均值。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布、方差齊性的計量資料采用獨立樣本及配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布或方差不齊的計量資料采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學差異。

結果

1 2組裸眼視力比較

干預后6周，試驗組裸眼視力較前改善（P＜0.05），對照組裸眼視力較前無明顯變化（P＞0.05），干預后12周，試驗組裸眼視力較基線期提高（P＜0.05），對照組較基線期無明顯變化（P＞0.05），干預后24周，試驗組裸眼視力高于基線期（P＜0.05），對照組較基線期降低（P＜0.05），組間比較，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前、6周后、12周后、24周后裸眼視力比較（±s）

表2 治療前、6周后、12周后、24周后裸眼視力比較（±s）

與基線期相比，*P＜0.05，與基線期相比，#P＞0.05

組別 基線期（log MAR） 6周后（log MAR） 12周后（log MAR） 24周后（log MAR）試驗組（56眼） 0.17±0.10 0.13±0.13* 0.13±0.13* 0.15±0.13*對照組（58眼） 0.18±0.11 0.18±0.16# 0.19±0.14# 0.23±0.13*檢驗值（Z） -0.286 -2.084 -2.544 -3.368 P 0.775 0.037 0.011 0.001

2 2組等效球鏡比較

干預后6周，試驗組與對照組等效球鏡較基線期無明顯變化（P＞0.05），2組之間等效球鏡無明顯差異（P＞0.05），干預后12周，試驗組等效球鏡較基線期無明顯變化（P＞0.05），對照組等效球鏡較基線期增加（P＜0.05），試驗組與對照組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預后24周，試驗組與對照組等效球鏡度數(shù)均較基線期增加（P＜0.05），試驗組患者屈光度要低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表3。

表3 治療前、6周后、12周后、24周后等效球鏡比較（±s）

表3 治療前、6周后、12周后、24周后等效球鏡比較（±s）

與基線期相比，*P＜0.05，與基線期相比，#P＞0.05

組別 基線期/d 6周后/d 12周后/d 24周后/d試驗組（56眼） -1.08±0.54 -1.01±0.67# -1.05±0.56# -1.20±0.74*對照組（58眼） -1.09±0.57 -1.16±0.68# -1.37±0.67* -1.52±0.70*檢驗值（t） 0.013 1.194 2.691 2.374 P 0.989 0.235 0.008 0.019

3 2組眼軸長度比較

干預后6周，試驗組與對照組眼軸較基線期增長（P＜0.05），試驗組眼軸變化量為（0.033±0.06）mm，對照組眼軸變化量為（0.060±0.10）mm，但2組之間眼軸變化量無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），如表4。

表4 干預后6周眼軸比較（±s）

表4 干預后6周眼軸比較（±s）

與基線期相比，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別（眼數(shù)） 基線期/mm 6周后/mm 變化量/mm試驗組（56眼） 23.44±0.74 23.47±0.75* 0.033±0.06對照組（58眼） 23.46±0.73 23.52±0.75* 0.060±0.10檢驗值（t） -1.857 P 0.067

干預后12周，試驗組與對照組眼軸較基線期增加（P＜0.05），試驗組眼軸變化量為（0.056±0.06）mm，對照組眼軸變化量為（0.101±0.12）mm，試驗組眼軸增長較對照組緩慢，2組之間眼軸變化量具有明顯差異（P＜0.05），如表5。

表5 干預后12周眼軸比較（±s）

表5 干預后12周眼軸比較（±s）

與基線期相比，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別（眼數(shù)） 基線期/mm 12周后/mm 變化量/mm試驗組（56眼） 23.44±0.74 23.49±0.74* 0.056±0.06對照組（58眼） 23.46±0.73 23.56±0.76* 0.101±0.12檢驗值（t） -2.511 P 0.014

干預后24周，試驗組與對照組眼軸較基線期增加明顯（P＜0.05），試驗組眼軸變化量為（0.096±0.08）mm，對照組眼軸變化量為（0.197±0.22）mm，對照組眼軸增長量較試驗組大，2組之間眼軸變化量差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表6。

表6 干預后24周眼軸比較（±s）

表6 干預后24周眼軸比較（±s）

與基線期相比，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別（眼數(shù)） 基線期/mm 24周后/mm 變化量/mm試驗組（56眼） 23.44±0.74 23.53±0.74* 0.096±0.08對照組（58眼） 23.46±0.73 23.65±0.79* 0.197±0.22檢驗值（t） -3.301 P 0.001

討論

中醫(yī)對于近視最早的明確記載見于隋代巢元方《諸病源候論》，以“目不能遠視”論述近視[6]，明代傅仁宇《審視瑤函》中有“能近怯遠”的記載[7]，清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》[8]問世稱此病為“近視” 。中醫(yī)認為近視病因病機分為陰陽失調、氣血不足、久視勞耗、肝腎虧虛、脈絡瘀阻、先天遺傳六個方面[9]。病性以“虛”為主，病變臟腑與肝、腎、脾、心密切相關。近年來的研究顯示，針刺及耳穴對于兒童輕度近視治療效果較好。閆琦輝等[10]將輕度近視患兒分為健康指導、針灸加耳穴壓丸組（觀察組32例，54只眼）和單純健康指導組（對照組33例，58只眼），治療2療程后，治療組視力提高人數(shù)及近視防控率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鄧宇等[11]將結膜IV號方聯(lián)合耳穴撳針治療兒童低中度近視患者，發(fā)現(xiàn)其能緩解低中度近視兒童度數(shù)發(fā)展，延緩眼軸伸長，提高視力，治療后18個月隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果仍然存在。

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，耳朵上分布著豐富的穴位，其與臟腑經(jīng)絡關系密切，通過刺激相應的穴位，經(jīng)過經(jīng)絡傳導，就能調節(jié)臟腑氣血，達到治療疾病的目的。劉薇[12]認為耳廓神經(jīng)分布廣泛，通過貼壓耳穴，刺激耳穴的感受器，神經(jīng)沖動經(jīng)過傳導，能相應對眼睛的屈光系統(tǒng)起調節(jié)作用，從而一定程度上起到防控近視作用。本研究耳部穴位選取肝、脾、心、眼，肝開竅于目，足厥陰肝經(jīng)……連目系，肝主升發(fā)，五臟六腑之精氣皆上助于目而為之精，肝將精血津液上承于目，目有所養(yǎng)，才能視物清晰；肝藏血，目受血而能視，氣血上榮于目，才能視物精明，明代李梃的《醫(yī)學入門》[13]中就有記載：“能近視不能遠視者，看一成二，屬肝腎虛”，認為肝腎虧虛是近視發(fā)病原因。脾為生化之源，后天飲食營養(yǎng)不良，氣血生化無源，不能上榮于目，或者飲食不節(jié)損傷脾胃，不能運化水谷精微上承于目，目失所養(yǎng)，都會導致視物不清。心主火，火為神明，心陽發(fā)越遠處為神光，心陽不足就會視遠不清，心主血脈，心氣推動調節(jié)周身血液運行，才能發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。近視病機多因心陽不足，肝腎虧虛，氣血不足，故取肝、脾、心，能起到補益肝腎，溫補心陽，調節(jié)相應臟腑功能，補益氣血的作用。直接選取眼穴，能直接刺激眼部，提高視功能。

中醫(yī)認為，經(jīng)絡是人體運行氣血津液，聯(lián)系內外的通道，《靈樞·邪氣臟腑病形》[14]中云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛”，眼睛與經(jīng)絡聯(lián)系密切，撳針是皮內針的一種，撳針的淺刺激可行衛(wèi)氣、通孫絡，通絡止痛，補氣活血，標本兼治，且其通過長時間留針予穴位長久刺激[15]，引導經(jīng)絡氣血上濡于目，能調節(jié)氣血運行，放松眼部肌肉，從而達到治療近視的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學認為撳針能持續(xù)微弱地刺激面部神經(jīng)末梢感受器，神經(jīng)沿通路傳導到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能降低睫狀神經(jīng)節(jié)興奮性，松弛睫狀肌，改善痙攣。羅艾婧等[16]總結歸納了治療近視取穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)以睛明、攢竹、太陽、四白、承泣等足三陽經(jīng)及經(jīng)外奇穴為主，部位主要位于頭頸部。張仲凱等[17]通過梳理總結發(fā)現(xiàn)治療近視選穴規(guī)律，穴位主要以睛明、攢竹、四白、合谷、風池、太陽為主，所屬經(jīng)脈主要以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)為主。本研究撳針選取雙側攢竹、四白、魚腰，攢竹穴為足太陽膀胱經(jīng)眼周穴位，功能祛風通絡，活血明目，可通調太陽之氣。足太陽膀胱經(jīng)起于目內眥，攢竹穴為其第二穴，攢竹穴分布于眼周，為治療目病的重要穴位，《續(xù)明醫(yī)類案》中就有張子和治療女童暴盲不見，刺鼻中、攢竹、頂前五穴，目立明的記載?，F(xiàn)代研究表明[18]針刺攢竹穴能促進神經(jīng)元修復，改善視覺功能損傷。四白穴屬足陽明胃經(jīng)，屬胃散之脾，上通于心，還系目系。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺四白穴能健運脾胃，補益氣血，使氣血上榮目竅，使目有所養(yǎng)。魚腰穴是經(jīng)外奇穴，能疏經(jīng)活絡，調暢氣血，為治療近視的經(jīng)驗效穴。現(xiàn)代研究表明[19]魚腰穴能夠調節(jié)眼輪匝肌的功能，通過放松肌肉，緩解視疲勞，從而控制近視進展。

本研究納入的患者為6～10歲早期低度近視兒童，主要表現(xiàn)為裸眼遠視力的下降，由本研究結果可見，耳穴聯(lián)合撳針能提高患者裸眼視力，延緩等效球鏡、眼軸增長，Haker E等[20]的研究發(fā)現(xiàn)通過刺激耳穴能使得副交感神經(jīng)興奮性增加，進而擴張血管，增加血流量。因此通過撳針聯(lián)合耳穴刺激穴位能夠疏通眼部經(jīng)絡氣血，改善眼部的血液循環(huán)，使得眼睛得到了血液的濡養(yǎng)，所以患者裸眼視力得到改善。通過緩解眼部視物模糊癥狀，使得由周圍形覺剝奪引起近視度數(shù)增長的影響變小，從而起到延緩等效球鏡度數(shù)增長的作用，另一方面，也能使得周邊視網(wǎng)膜遠視性離焦引起的眼軸代償增長變緩慢。睫狀肌痙攣收縮，眼睛調節(jié)功能不足，就會視遠不清，脾主肌肉，睫狀肌屬于肌肉的一種亦由脾臟所主，通過刺激耳朵上的脾穴，能使氣血津液上灌于目，緩解睫狀肌緊張，減輕了調節(jié)負擔，同時配合撳針，通過持續(xù)刺激作用將信號傳入神經(jīng)纖維，擴散至大腦，刺激眼球屈光系統(tǒng)做出相應調整，進而延緩近視進展。

本研究發(fā)現(xiàn)耳穴聯(lián)合撳針能提高早期低度近視兒童裸眼視力，對于降低等效球鏡度數(shù)、眼軸長度效果不明顯，但能控制其進展，也是臨床上切實可行的一種方法。以上對其療效做一簡單分析，對于耳穴聯(lián)合撳針防控近視的作用機制及遠期臨床療效還需進一步研究。