吳俊莉， 何志全， 王開碧， 熊榮勤

1. 遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)， 貴州 遵義 563099；2. 遵義醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院， 貴州 遵義 563003

胎兒側腦室增寬(VM)指胎兒側腦室寬度≥10 mm，是產(chǎn)前超聲篩查常見也最容易觀察到的顱內異常表現(xiàn)之一，其發(fā)生率約0.78%～2.2%[1,2]。胎兒VM≥15 mm被認定為腦積水，可對胎兒的生命及后天的智力發(fā)育帶來嚴重威脅[3]。盡管胎兒不足15 mm的VM多數(shù)是偶然的和良性的，但也可能與遺傳、結構、神經(jīng)認知障礙有關，甚至導致嚴重的功能損害[4]。因此，為保證分娩質量，降低風險性，加強產(chǎn)前影像學檢查非常有必要。超聲是產(chǎn)前檢查首選影像學方法，具有操作便捷、安全性高、可重復性強、價格低廉等優(yōu)勢，能準確測量胎兒側腦室寬度，對胎兒VM程度進行準確判定[5]。國內對VM胎兒的研究主要集中在預后觀察方面[6,7]，且研究結果存在一定差異，VM的產(chǎn)前咨詢仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。胎兒側腦室后角寬度、雙頂徑是超聲檢查胎兒VM的主要指標，本研究重點探究產(chǎn)前超聲影像特征、側腦室后角寬度與雙頂徑比值對胎兒VM程度的判定價值及與新生兒早期神經(jīng)發(fā)育的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會審批通過，選取2017年2月至2021年2月遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院的120例胎兒VM孕婦作為研究對象，開展前瞻性研究，其中經(jīng)產(chǎn)婦85例、初產(chǎn)婦35例；年齡20～38歲，平均年齡(27.89±3.94)歲；孕周25～33周，平均孕周(28.89±2.86)周；體質量指數(shù)(BMI)19.8～26.3 kg/m2，平均BMI(23.19±1.55)kg/m2。通過產(chǎn)前超聲測量側腦室后角寬度，根據(jù)VM程度分為輕度組(10 mm≤VM<12 mm，n=61)、中度組(12 mm≤VM<15 mm，n=37)、重度組(VM≥15 mm，n=22)。納入標準：產(chǎn)前超聲測量胎兒側腦室寬度≥10 mm；單胎妊娠；自然受孕；孕婦及家屬知情同意。排除標準：因孕婦因素可能導致新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常者；精神疾病或心理疾病孕婦；有遺傳病家族史者；因胎兒VM或其他原因選擇終止妊娠者；胎兒合并有其他畸形。

1.2 方法

超聲檢查：采用日立HI VISION Preirus、西門子ACUSON OXANA2彩色多普勒超聲機，腹部凸陣探頭，頻率3.5 MHz，檢查時孕婦平臥，充分顯露腹部，清晰顯示胎頭，觀察胎兒側腦室形態(tài)及寬度。取側腦室平面，測量側腦室近枕角處(房部)內側緣與外側緣間距離，即為側腦室后角寬度。取側腦室最寬側的測量值作為最終側腦室寬度，同時，測量胎兒雙頂徑。并觀察有無其他異常征象。

神經(jīng)發(fā)育情況判定：隨訪至妊娠結束，于新生兒出生1周內采用新生兒神經(jīng)行為(NBNA)[8]評估神經(jīng)發(fā)育情況，包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般評估5個項目，共20個條目，每條0～2分，總分0～40分。以1周內新生兒NBNA評分≥37分為神經(jīng)發(fā)育正常，<37分為神經(jīng)發(fā)育異常。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組孕婦一般資料、胎兒產(chǎn)前超聲檢查結果比較

3組孕婦年齡、孕周、體質量指數(shù)、經(jīng)產(chǎn)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度組產(chǎn)前胎兒側腦室后角寬度與雙頂徑比值大于輕度組、中度組，中度組大于輕度組(P<0.05)。見表1。典型超聲圖像見圖1，其中，圖1(a)患者29歲，妊娠23周3天，雙頂徑5.9 cm，頭圍21.7 cm，側腦室輕度增寬；圖1(b)患者29歲，妊娠34周，雙頂徑8.8 cm，頭圍31.6 cm，側腦室中度增寬；圖1(c)患者37歲，妊娠25周，雙頂徑5.4 cm，頭圍21.5 cm，側腦室重度增寬。

圖1 輕度(a)、中度(b)、重度(c)VM胎兒產(chǎn)前超聲圖像

表1 3組孕婦一般資料、胎兒產(chǎn)前超聲檢查結果比較

2.2 側腦室后角寬度與雙頂徑比值和VM程度的相關性

經(jīng)Spearman相關性分析顯示，產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值和VM程度呈正相關關系(r=0.719，P<0.05)。見圖2。

圖2 側腦室后角寬度與雙頂徑比值和VM程度的相關性(賦值：輕度=1，中度=2，重度=3)

2.3 不同早期神經(jīng)發(fā)育情況新生兒產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度比較

所有孕婦均完成隨訪，結果顯示，NBNA評分<37分(異常)新生兒產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度均較NBNA評分≥37分(正常)新生兒高(P<0.05)。見表2。

表2 不同早期神經(jīng)發(fā)育情況新生兒產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度比較

2.4 產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度與早期NBNA評分的相關性

經(jīng)Pearson相關性分析顯示，產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度與早期NBNA評分呈負相關關系(r=-0.581、-0.602，P<0.05)。

2.5 產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度的預測價值

以早期神經(jīng)發(fā)育異常新生兒為陽性樣本，發(fā)育正常新生兒為陰性樣本，繪制產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度，以及聯(lián)合預測新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常的ROC曲線，結果顯示，二者單獨預測的曲線下面積(AUC)分別為0.802、0.836，聯(lián)合預測的AUC為0.938。見表3。

表3 產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度的預測價值

3 討論

胎兒腦室增寬是由腦室系統(tǒng)內過多積聚腦脊液導致腦室系統(tǒng)擴張引起，以側腦室增寬最為常見，正常胎兒側腦室體部寬度<10 mm，平均7 mm左右，且在孕14～40周之間基本不變[9,10]。當胎兒存在染色體異常、病毒感染、腦室壓力增高或神經(jīng)元缺失等因素時，均可能引起VM，從而影響胎兒的生長發(fā)育[11]。

目前，臨床關于胎兒腦室的產(chǎn)前檢查主要依賴于超聲技術，在衡量評估胎兒大腦發(fā)育情況方面具有重要應用價值。相關研究顯示，胎兒不同程度的VM產(chǎn)前超聲表現(xiàn)不同，可為臨床評估VM情況提供可靠影像學依據(jù)[12]。本研究超聲結果顯示，隨著VM程度增加，側腦室寬度逐漸增大。說明產(chǎn)前超聲在VM程度判定方面具有良好應用價值，與上述研究結論保持一致。新近研究指出，通過產(chǎn)前超聲檢測獲取胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值，可作為篩查完全性胼胝體缺失的有效觀察指標[13]。胎兒胼胝體發(fā)育不全是一種較少見的先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，也與側腦室增寬的發(fā)生密切相關[14,15]。筆者推測側腦室后角寬度與雙頂徑比值或許與VM的發(fā)生發(fā)展有關，但目前尚無研究報道。本研究結果顯示，隨著胎兒VM程度加重，其產(chǎn)前胎兒側腦室后角寬度與雙頂徑比值逐漸增加，二者呈現(xiàn)出明顯正相關關系，其原因在于VM會引起胎兒側腦室后角寬度增大，而對雙頂徑的影響并不明顯，因此隨著VM的增加，側腦室后角寬度與雙頂徑比值逐漸增大。由此可見，通過產(chǎn)前超聲檢測胎兒側腦室后角寬度與雙頂徑比值，也可用于評估VM程度。

本研究還分析了產(chǎn)前胎兒側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度與新生兒早期神經(jīng)發(fā)育的關系，結果顯示，早期神經(jīng)發(fā)育異常新生兒產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度均高于早期神經(jīng)發(fā)育正常新生兒，進一步通過相關性分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度與早期NBNA評分呈負相關。說明產(chǎn)前胎兒側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度異常均會影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，最終導致新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常。這是因為產(chǎn)前胎兒側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度越大，側腦室內積蓄的腦脊液越多，對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響越大，最終增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常風險[16,17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值、側腦室寬度預測新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常的AUC均在0.7以上，具有良好預測效能，特別是二者聯(lián)合預測的AUC為0.938，預測效能更高，可為臨床預測新生兒早期神經(jīng)發(fā)育情況提供可靠參考依據(jù)，從而指導妊娠管理。此外，有報道[18]指出，若孕中期檢查發(fā)現(xiàn)脈絡叢與側腦室壁的距離超過3～4 mm，即便側腦室寬度不足10 mm，也應加以注意。本研究隨訪結果中，部分輕度VM胎兒宮內轉歸后側腦室寬度降至10 mm以下，但分娩后早期NBNA評分仍不足37分，說明即便是側腦室寬度恢復正常也有可能發(fā)生神經(jīng)發(fā)育異常，提示產(chǎn)前超聲檢查應盡量詳盡，查找出發(fā)生VM的原因，并明確是否伴有其他顱內結構異常。

綜上可知，產(chǎn)前超聲是判定胎兒VM、評估VM程度的重要方法，且產(chǎn)前側腦室后角寬度與雙頂徑比值與新生兒早期神經(jīng)發(fā)育結局有關，其與產(chǎn)前側腦室寬度聯(lián)合在預測新生兒早期神經(jīng)發(fā)育情況方面具有較高預測價值。但本研究仍存在一定不足，如未探究孤立性與非孤立性VM之間側腦室后角寬度與雙頂徑比值的差異，且側腦室后角寬度與雙頂徑比值和染色體異常的相關性未明確，未來工作中仍需深入探討。