張時浩，潘郭海容，馮文佳，梁 群

（黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040）

膿毒癥是重癥醫(yī)學臨床工作中常需面對卻又難以解決的危及生命的難題，是一種常發(fā)生于包括嚴重燒傷、大手術后、重癥感染等在內的多種重大疾病中共有的生理病理變化過程[1]。研究顯示，免疫功能紊亂貫穿膿毒癥病程始終，早期免疫細胞激活致使免疫因子大量釋放，產(chǎn)生過激的免疫反應；后期機體為抑制這種反應啟動的免疫調節(jié)機制，反而使體內出現(xiàn)過強的免疫抑制狀態(tài)，形成促使免疫系統(tǒng)癱瘓以及疾病惡化的重要因素[2]。而中醫(yī)對膿毒癥病程中出現(xiàn)的這類免疫紊亂、病情急速惡化的現(xiàn)象，則考慮是由多種致病因素造成短時間內陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候表現(xiàn)，即所謂的“急性虛癥”。其病機是毒邪入侵，正氣虧虛，正氣不足以驅邪外出，而邪毒內陷，經(jīng)絡氣血運行不暢，痰飲血瘀阻滯脈絡，氣機逆亂，從而造成本虛標實的臨床惡候[3]。本文就急性虛證與膿毒癥免疫紊亂機制作一綜述，闡釋其與膿毒癥導致機體免疫功能異常之間的關系。

1 膿毒癥急性虛證的研究

1.1 急性虛證病因病機的認識

傳統(tǒng)醫(yī)學典籍，并無“膿毒癥”明確記載。因膿毒癥臨床上多以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，故中醫(yī)將其歸為“溫病”范圍。古代中醫(yī)文獻中“膿毒流注”等大部分疾病，都可以歸屬為膿毒癥范疇[4]。

由于有“久病必虛”的傳統(tǒng)說法，臨床上大多數(shù)醫(yī)生認為“虛證”是疾病中晚期才出現(xiàn)的證候。正如“邪之所湊，其氣必虛”，如若機體正氣充足，邪氣難以入侵，即使毒熱邪氣侵襲，正氣也能驅邪外出，從而不會造成疾病的產(chǎn)生。但患者長期處于正氣虧虛，陰陽失和的狀態(tài)，如原有基礎疾?。宰枞苑渭膊?、慢性腎功能衰竭等），或者突然嚴重創(chuàng)傷、大手術等，導致營衛(wèi)虧虛，臟腑失養(yǎng)，衛(wèi)外不固的臨床表現(xiàn)，邪氣在此時乘虛而入，則臟氣失調，氣血不和，津液不輸，以致陰陽之氣不能順接，發(fā)為臟腑衰敗的危重證候。

故在膿毒癥病程中虛癥出現(xiàn)的時間節(jié)點常早于其他疾病，且由實轉虛的進展更為迅速，為區(qū)別急危重癥病程中這類異乎尋常的證候，故將其命名為“急性虛證”。

1.2 證候特點

“急性虛證”這一概念，同樣也是現(xiàn)代醫(yī)家結合患者的病因病機及臨床表現(xiàn)提出來的。中醫(yī)古籍并無“急性虛證”證名，但多次提到有關急性虛證的臨床表現(xiàn)。如《景岳全書》中的“時毒”“發(fā)背”，《外科正宗》中的“流注”“脫疽”等，都描述了這類“發(fā)病急驟、病邪直入，而其本質為虛”的病證。

王今達教授[5]在總結前人的經(jīng)驗和臨床實踐基礎上首次較為系統(tǒng)地提出“急性虛證”概念。其認為“急性虛證”，是指感受毒邪，臟腑虛損、陰陽逆亂所導致的。在傳統(tǒng)醫(yī)學當中，毒的概念是“邪之盛謂之毒”，這里的毒邪是指外來之毒和內生之毒。外來之毒主要是外感六淫、癘氣疫毒等，病邪不同，致病特點不同，有的疾病起病快，傳染性強，變證多，預后較差，而有的疾病發(fā)展緩和，病邪易于去除。內生之毒主要是臟腑功能失調，生成病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血等，若其沉積日久，則釀成瘀毒、濕毒，久則轉為熱毒。

雖然急性虛證在疾病早期即可發(fā)生，但臨床上更為常見的是在膿毒癥中晚期、嚴重膿毒癥及膿毒癥休克階段。與一般虛證相比，急性虛證具有發(fā)病迅速、病情危重、變證較多、預后不良等特點。急性虛癥階段的膿毒癥本質是：其為邪實未去，然正氣已虛，導致全身氣機逆亂、陰陽失交的危重證候，正如《素問·生氣通天論》中所說“陰陽離決，精氣乃絕”。

1.3 辨證施治

“治病必求其本”。中醫(yī)治療往往是根據(jù)疾病的病因病機進行辨證施治，以糾正機體氣血陰陽的偏盛偏衰，從而扶正御邪。膿毒癥其主要疾病特征是過激的炎癥反應和紊亂的免疫調節(jié)，虛證貫穿始終，扶正固本法既可糾正促炎、抗炎失衡狀態(tài)，雙向調節(jié)免疫功能，又能保護和改善異常的臟器功能，所以扶正固本法應該從疾病早期開始。

在急性虛證階段，正氣大量耗傷，暴脫難復，屬脫證范疇，根據(jù)中醫(yī)辨證選擇合適的方藥，使急性虛證在短時間內改善，患者免疫功能恢復[6]。在治法上根據(jù)急性虛證的特點，往往采取補氣滋陰，益氣固脫或回陽救逆等方法[7]。

本質上，膿毒癥急性虛癥主要歸因于正氣不足，“虛則補之”，通過益氣扶正的方法來達到治療目的，但同時還需考慮如何處理致病邪氣，以免關門留寇。在治療膿毒癥時，根據(jù)患者處于不同時期的證候特點，采取對應的扶正方法。在早期，邪毒入里，導致正邪交爭，正氣耗傷，毒邪阻滯，此時應加強祛邪外出之力，在補益的同時，可選用薄荷、藿香等透邪之藥。在中期，進一步發(fā)展出現(xiàn)邪已盛而正漸衰，機體常表現(xiàn)為虛實夾雜的狀態(tài)，免疫功能紊亂，自我防御能力降低的病理特點。此時應著重分析患者虛實盛衰的具體情況，采取補中寓瀉或泄中寓補的方法，祛邪時防其傷正，扶正時防其戀邪，可選用一些芫花、木通、莪術等藥物。在后期，機體主要表現(xiàn)為正虛邪戀，氣血陰陽俱虛，而邪氣仍在，無力抗邪，機體免疫功能仍處于免疫抑制狀態(tài)，此時可選用一些人參、山萸肉、黃芪等藥物扶助正氣、托毒外出。

2 膿毒癥急性虛證與免疫機制關系

免疫系統(tǒng)作為人體重要的保護系統(tǒng)，其在防治病原體入侵、清除體內病變成分、修補受損組織器官等方面發(fā)揮重要作用。而急性虛證是短時間內正氣大量耗傷，氣血、陰陽、臟腑等功能嚴重受損，從而導致的危重證候。然傳統(tǒng)的免疫學概念體現(xiàn)在正氣中，主要包括氣、血、精、津、液等維持生命的物質。當受到創(chuàng)傷、感染后出現(xiàn)的過強過激甚至失控的炎癥反應時，人體中先天之氣（腎氣），產(chǎn)生大量的免疫細胞，因腎主骨，與骨髓產(chǎn)生的免疫細胞有關[8]；后天之氣（脾氣），脾為氣血生化之源，脾氣與血細胞的生成有密切關系，血液中含有大量的免疫成分。因此當膿毒癥造成危及生命的多臟器損傷時，腎氣、脾氣可化生體內多種免疫細胞和免疫因子，以此發(fā)揮抗邪作用。

參與免疫的多種成分，如吞噬細胞、各種抗體、補體等都存在于血液當中，這與中醫(yī)當中的“血能載氣”密不可分，血為氣之載體，氣隨血液運行全身，發(fā)揮抵御抗邪的作用?！夺t(yī)旨緒余》云：“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也”。這體現(xiàn)了固有免疫的特點。氣血之間的相互轉化也表現(xiàn)出免疫成分、血細胞之間的化生與再生關系。當急性虛證產(chǎn)生時，機體正氣嚴重受損，氣血大量耗傷，機體衛(wèi)外、防御功能下降，此時邪氣侵襲，必然導致免疫系統(tǒng)紊亂，從而產(chǎn)生一系列病理變化，最終危及患者生命。

膿毒癥免疫功能紊亂，過度的炎癥反應損傷組織細胞，器官功能障礙的風險隨之增加。如膿毒癥導致的腎功能不全，主要表現(xiàn)為少尿，肌酐和血尿素氮增加[9]，其根本原因為多種因素造成細胞缺氧的腎臟灌注改變以及細胞代謝所引起的介質釋放。其中急性腎損傷可能與IL-6（Interleukin-6，白介素-6）增加有關，而IL-6增加又會導致肺部損傷等[10]。除此之外，肝、腎等靶器官功能障礙也會影響免疫功能失常。

2.1 固有免疫功能紊亂

正氣包含了體內免疫系統(tǒng)防御、穩(wěn)定、監(jiān)視等功能，當機體正氣遭到破壞，免疫穩(wěn)態(tài)被打破，其中急性虛證相當于身體對損傷的反應已經(jīng)逐漸從有益轉為有害的一種免疫紊亂狀態(tài)。機體早期是以制約過度的炎性反應、參與免疫調節(jié)為主要目的，但在復雜的病程中，嚴重感染使機體代償功能失常，引起免疫抑制，從而導致器官功能不全。這種病情變化可以視為膿毒癥產(chǎn)生的標志[11]。

在早期膿毒癥的患者，固有免疫系統(tǒng)被炎癥反應所激活，產(chǎn)生各種促炎因子，如TNF-α（tumor necrosis factor-α，腫瘤壞死因子-α）、IL-6或者抑炎因子，如 TGF-β（transforming growth factor-β，轉化生長因子-β）、IL-10（interleukin-10，白介素-10）啟動或者抑制炎性反應[12]。如革蘭陰性菌產(chǎn)生的內毒素LPS（lipopolysaccharide，脂多糖）與體內宿主細胞LBP（lipopolysaccharide binding protein，脂多糖結合蛋白）結合，形成LPS-LBP復合物，這個復合物與宿主細胞表面CD14參與調節(jié)的TLR（tolllike receptors，Toll樣受體）特異性結合，從而激活各種信號通路，進一步激活NF-κB（nuclear factorkappa B，核因子-κB）信號通路，多種炎癥細胞激活，大量的炎癥介質釋放，從而導致炎癥級聯(lián)瀑布樣反應[13]。它的主要表現(xiàn)形式為NF-κB信號通路受到多種因素作用被激活，導致TNF-α、IL-6等促炎因子合成與釋放增加，而TNF-α、IL-6等含量的增加又會促使NF-κB 的活化，使NF-κB核內轉移，從而產(chǎn)生正反饋的效果。與此同時，抗炎因子也代償性增加，它的主要表現(xiàn)為細胞外NF-κB信號通路被激活后，TNF-α、IL-6等促炎因子會導致IL-10、TGF-β等抗炎因子合成和釋放，這些抗炎因子就會抑制NF-κB信號通路，進而阻止促炎因子的表達，從而產(chǎn)生負反饋的作用[14]。當正反饋和負反饋調節(jié)失去平衡時，就相當于促炎和抗炎反應失衡，機體處于復雜的免疫動態(tài)失衡狀態(tài)，就會引起嚴重的炎癥反應，包括膿毒癥，最終導致MODS（multiple organ dysfunction syndrome，多器官功能衰竭）[15]。

2.2 獲得性免疫抑制

膿毒癥早期以SIRS（systemic inflammatory response syndrome，全身炎癥反應綜合征）為主，過度的炎癥反應導致凝血系統(tǒng)激活，血管內微血栓形成，從而形成DIC（disseminated intravascular coagulation，彌散性血管內凝血），經(jīng)一段時間轉為 CARS（compensatory anti-inflammatory response syndrome，代償性抗炎反應綜合征），表現(xiàn)為免疫抑制和靶器官損害[16]。當固有免疫系統(tǒng)不足以抵抗病原微生物時，過度的炎癥反應致使淋巴細胞凋亡、耗竭，而凋亡的細胞被巨噬細胞吞噬，從而使吞噬細胞表達共刺激分子能力下降，T淋巴細胞無法激活和克隆無反應，導致機體處于低炎狀態(tài)，也就是免疫抑制[17]。隨著病情的發(fā)展，T細胞上表達抑制性受體與抗原提呈細胞上相對應的抑制分子配體共同增加，提供了T細胞耗竭的環(huán)境，也就是高度抗原表達下，T細胞功能進行性消失，進而使T細胞分泌的TNF、IL-6等水平下降[18]。這種由免疫系統(tǒng)成分過度激活導致的T細胞耗竭，反而會造成患者免疫功能低下。

患者在進入獲得性免疫階段，體內炎癥介質耗竭，免疫細胞數(shù)量減少與功能下降，包括巨噬細胞失活、抗原提呈能力下降、淋巴細胞增殖活性減弱等以及免疫抑制細胞群的擴大，如：Tregs（regulatory cells，調節(jié)性T細胞）、產(chǎn)生IL-10的B淋巴細胞和MDSCs（myeloid-derived suppressor cells，骨髓來源的抑制細胞）等[19]。機體早期Tregs細胞增加，對抑制過強的炎癥反應是有益的，但后期需要控制其對效應T細胞過強的抑制作用。其誘導的免疫抑制，使患者易受繼發(fā)感染以及潛伏病毒的感染而激活，這兩種情況都能導致膿毒癥晚期死亡[20]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥后期盡管T淋巴細胞數(shù)量迅速恢復，但輔助性T淋巴細胞長期受損。而T細胞群體的恢復可能是由于膿毒癥后胸腺輸出增加或膿毒癥期間存活的T細胞克隆的穩(wěn)態(tài)增殖所致。胸腺輸出增加用來補充外周T細胞池以及新產(chǎn)生的幼稚T細胞，在沒有增加胸腺輸出的情況下，膿毒癥所致淋巴細胞減少后，T細胞的恢復似乎主要通過穩(wěn)態(tài)增殖來發(fā)生。存活克隆的穩(wěn)態(tài)增殖可以克服淋巴細胞凋亡損失，這在很大程度上取決于IL-7（interleukin-7，白介素-7）和IL-15（interleukin-15，白介素-15）以及它們低親和力相互作用的具有p/MHC復合物的TCR（T cell receptor，T細胞受體）[21]。而穩(wěn)態(tài)增殖有利于T細胞，TCR對自p/MHC復合物具有較高的親和力。正常來說，T細胞必須經(jīng)過胸腺的陰性選擇，才能發(fā)育成為有生物活性的效應T細胞。但在經(jīng)歷陰性選擇過程中，中等親和力通過，高親和力凋亡，這也是為什么T淋巴細胞數(shù)量增多，但CD4+T細胞長期受損。

在免疫麻痹狀態(tài)下，免疫功能抑制使淋巴細胞凋亡增快，而細胞凋亡速度越快，病程就越長[22]。即使凋亡對維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)有重要意義，但在此狀態(tài)下，免疫細胞凋亡可以影響免疫細胞的功能并誘導免疫麻痹的產(chǎn)生，因為細胞凋亡導致促炎因子、糖皮質激素、T細胞和B細胞增多，高水平的TNF-α和脂多糖會造成多器官功能衰竭。一旦患者淋巴細胞凋亡的越來越多，患者免疫力就會越來越弱，這也是促使患者死亡的主要原因。

2.3 急性虛證的免疫調節(jié)

在早期固有免疫階段，患者正虛邪盛，陰陽失衡，以致無力驅邪外出。若此時受到內毒素或外毒素侵襲，體內抗炎因子途徑失衡，抑制不了過強的促炎因子，從而產(chǎn)生炎癥級聯(lián)瀑布樣反應。這時需要防止氣陰耗竭，陽氣暴脫。治療上在祛邪，透邪（如清熱解毒、芳香辟穢）的基礎上，注意益氣養(yǎng)陰，回陽救逆，固護正氣[23]。在臨床上常用黃芪注射液等祛邪扶正藥物，現(xiàn)代研究顯示黃芪多糖、黃芪皂苷等有效成分可以作用于多種免疫活性細胞，促進免疫因子分泌和抗體生成。在臨床觀察中，黃芪注射液具有促進特異性免疫系統(tǒng)恢復，同時下調非特異性炎癥反應的雙向調理作用[24]。具體作用機制可能為促進IL-6下降而下調非特異性免疫，通過補充B細胞、CD4+T細胞的數(shù)量等促進特異性免疫恢復[25]。

急性虛證在膿毒癥中晚期的變化，主要體現(xiàn)在免疫抑制及免疫麻痹階段。該階段淋巴細胞大量凋亡，提示正氣虛損，內失濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固。如果受到繼發(fā)感染，邪氣侵襲，則臟氣衰微，無力抗邪，陰陽之氣不相維系，從而導致脫證。此時治療上，應扶助正氣，固氣血，調陰陽，以驅邪外出，從而防止脫證的產(chǎn)生[26]。在臨床上，常用參附注射液等溫陽固脫藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，參附注射液中的人參皂苷和大量烏頭類生物堿，具有回陽固脫、益氣養(yǎng)陰的功效，可有效清除內毒素，增強心肌收縮力，改善微循環(huán)及組織灌注，保護重要臟器等[27]。另外，通過研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液早期激活免疫反應，抑制早期過度的炎癥反應，并且顯著增加外周血中CD4+和CD8+T細胞數(shù)量，上調單核細胞HLA-DR（human leukocyte antigen DR，人類白細胞DR抗原）表達，從而避免患者出現(xiàn)免疫抑制和免疫麻痹狀態(tài)[28]。

3 總結與展望

中醫(yī)學的正邪發(fā)病觀決定著膿毒癥存在正氣虧虛，而正氣是機體存在的抗病能力，主要是對病邪的抵御、對機體損害的修復、對陰陽失衡的調節(jié)等。針對這一證型，臨床上應溯本求源，抓住疾病的核心。機體免疫紊亂，繼發(fā)免疫抑制是膿毒癥急性虛證的本質，也是其“急、危、重、虛”獨有的致病特點。“早期扶正，積極扶正”，針對免疫紊亂進行靶向調節(jié)，通過扶正固本法維持促炎/抗炎平衡，雙向調節(jié)免疫功能，避免臟器損害，保護和改善臟器功能，有助于截斷膿毒癥惡化或出現(xiàn)的MODS。

盡管急性虛證這一觀點與膿毒癥免疫功能紊亂的關系被越來越多的臨床醫(yī)生支持，但膿毒癥發(fā)病機制十分復雜，其中涉及非特異性免疫和特異性免疫過程中多種細胞以及大量細胞因子和炎癥介質，單純對某種免疫細胞或幾個細胞因子及炎癥介質的研究將很難揭示膿毒癥的根本機制[29]。而這一證型特點有助于更好地對膿毒癥免疫機制進行深入研究，尤其是免疫抑制及免疫麻痹。未來可以通過急性虛證調節(jié)膿毒癥患者免疫功能紊亂狀態(tài)，為醫(yī)治膿毒癥帶來新的治療理念。因此，治療膿毒癥時應中西醫(yī)結合診療，發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢，以此更好的研究和探索新的治療方法。