王亞楠,董 燕,王 琳,陳亞慧,周 燕,孫 琳

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272067;2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，濟(jì)寧 272067)

隨著我國(guó)“三胎政策”的全面放開(kāi)，剖宮產(chǎn)率較前有所升高。子宮瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)切口因各種因素所致子宮瘢痕愈合不良而造成肌層菲薄及凹陷，是CSD的主要形成原因[1]。CSD所致的異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)對(duì)廣大女性的生活產(chǎn)生了極大的困擾，但CSD導(dǎo)致異常子宮出血的機(jī)制尚不明確，可能與形態(tài)學(xué)改變和病理學(xué)變化有關(guān)。CSD的治療效果有時(shí)達(dá)不到預(yù)期，部分患者治療后仍存在異常子宮出血等情況，故應(yīng)根據(jù)測(cè)量CSD的各項(xiàng)參數(shù)來(lái)決定治療措施。通過(guò)超聲和磁共振檢查發(fā)現(xiàn)CSD所致異常子宮出血的影響因素,盡快解決CSD的形態(tài)學(xué)改變，能預(yù)防患者發(fā)生異常子宮出血的情況。臨床醫(yī)生需不斷了解CSD所致異常子宮出血的影響因素，從而選擇最佳的治療方案[2]。CSD的形態(tài)學(xué)變化包括CSD的長(zhǎng)、寬、深及其容積、殘余子宮肌層厚度等情況，這可能是造成異常子宮出血的主要原因。子宮屈曲角度對(duì)CSD所致異常子宮出血的情況也有一定的關(guān)系。本文通過(guò)總結(jié)CSD的各參數(shù)情況，探討CSD的形態(tài)學(xué)改變與異常子宮出血的關(guān)系，為今后的臨床診治工作提供新的思路。

1 CSD出現(xiàn)異常子宮出血的發(fā)病率

CSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位肌層形成的凹陷，該處肌層薄弱，若再次懷孕，易發(fā)生子宮破裂、大出血等危險(xiǎn)情況。Morris等[3]首次在子宮上發(fā)現(xiàn)CSD這種異常的解剖結(jié)構(gòu)。近年來(lái)，CSD的發(fā)病率約為20%～88%[4-5]。異常子宮出血是婦科常見(jiàn)病之一，其發(fā)病原因被國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分為9種，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤及排卵性障礙等，需通過(guò)影像學(xué)、血清學(xué)及病理學(xué)檢查等明確病因[6]。CSD通過(guò)超聲或磁共振檢查排除導(dǎo)致異常子宮出血的其他病因。Tulandi等[7]分析32項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)提出CSD與異常子宮出血有關(guān)，CSD患者發(fā)生異常子宮出血的概率為28.0%～82%。大多數(shù)瘢痕憩室患者因出現(xiàn)異常子宮出血的癥狀而就醫(yī)，但CSD出現(xiàn)異常子宮出血的原因尚不清楚,本文從CSD的形態(tài)學(xué)角度出發(fā)，為CSD患者提供更好的治療方案[8]。

隨著瘢痕憩室的發(fā)病率升高，人們?cè)絹?lái)越重視該疾病的診治。CSD往往伴有經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡等異常子宮出血的情況，經(jīng)陰道超聲、磁共振檢查及宮腔鏡檢查已成為診斷該疾病的常用方法。Van Der Voet等[9]通過(guò)TVS和宮腔生理鹽水超聲造影(intrauterine saline contrast-enhanced ultrasound,GIS)診斷CSD，研究其與異常子宮出血的相關(guān)性，通過(guò)分析263例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)后異常出血與CSD有關(guān)。Bij De Vaate等[10]通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)，CSD的患病率為56%，有瘢痕憩室女性出現(xiàn)異常子宮出血的概率高于無(wú)瘢痕憩室女性。Gupta等[11]通過(guò)超聲和磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)比較發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室的診斷率MRI優(yōu)于超聲，其敏感性更高。MRI對(duì)于軟組織分辨率更好，更有利于研究瘢痕憩室的發(fā)病因素。多項(xiàng)研究[12-13]報(bào)道，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)異常子宮出血的CSD概率為100%,通過(guò)宮腔鏡能清楚地了解到CSD的位置與形態(tài)，可視憩室處陳舊性血液淤積，能更好地說(shuō)明CSD與異常子宮出血有一定相關(guān)性。隨著超聲、磁共振、宮腔鏡的發(fā)展，人們對(duì)于CSD的了解愈加清楚。剖宮產(chǎn)術(shù)后女性出現(xiàn)月經(jīng)后點(diǎn)滴陰道流血的癥狀時(shí)，臨床工作者需考慮CSD的可能性。

2 CSD的形態(tài)學(xué)變化與異常子宮出血的關(guān)系

CSD主要的病變特征是形態(tài)學(xué)改變，包括CSD的長(zhǎng)、寬、深及其容積、殘余子宮肌層厚度等，瘢痕憩室位置及子宮屈曲角度也影響了CSD的形成。很多研究通過(guò)超聲和MRI發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室長(zhǎng)、寬、深及其容積與異常子宮出血有關(guān)，瘢痕憩室容積越大，異常子宮出血的癥狀越明顯，及早治療CSD能改善異常子宮出血的情況。目前Tower等[14]認(rèn)為，瘢痕憩室的形態(tài)學(xué)改變是其分級(jí)的主要依據(jù)，各分級(jí)反映了該疾病的發(fā)展，分級(jí)越高所致異常子宮出血的概率越大。研究表明，CSD形態(tài)學(xué)的改變影響了患者的生育情況，患者再次受孕時(shí)，易發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnanc，CSP)的情況，而CSD大小能決定CSP的分型[15]。剖宮產(chǎn)瘢痕由于長(zhǎng)期的異常形態(tài)學(xué)改變使得該處易發(fā)生炎癥，從而造成該處血管的異常增粗、迂曲，異常的毛細(xì)血管隨著內(nèi)膜的剝脫而破裂，導(dǎo)致CSD患者出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡的情況[16]。

1995首次在子宮峽部瘢痕處發(fā)現(xiàn)有一凹陷，很多研究提出該凹陷的存在和異常子宮出血的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[17]。目前研究納入CSD患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，CSD的形態(tài)學(xué)改變與異常子宮出血有關(guān)[18]。CSD的形態(tài)學(xué)包括憩室的形狀、各徑線大小及殘余子宮肌層厚度等。CSD的常見(jiàn)形狀為三角形和半圓形，再者是水滴狀、囊形或三葉草狀等不規(guī)則形態(tài)，也有多發(fā)的憩室情況。研究表明，CSD的形狀、分支及數(shù)量與異常子宮出血無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。Bij De Vaate等[10]發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室的形態(tài)大小及殘余肌層厚度導(dǎo)致月經(jīng)血滯留，這是影響CSD患者出現(xiàn)異常陰道流血的重要因素。研究表明，當(dāng)瘢痕憩室的凹陷形態(tài)消失或憩室處殘余肌層變厚，可改善異常子宮出血的癥狀[20]，故CSD的形態(tài)學(xué)改變可影響異常子宮出血的發(fā)生。

2.1 CSD的各參數(shù)情況與異常子宮出血的關(guān)系 通過(guò)超聲和MRI檢查可觀察CSD的情況，測(cè)量CSD的常用參數(shù)包括憩室的長(zhǎng)、寬、深以及憩室位置與宮頸內(nèi)口距離等情況[16,21]。很多學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)切口位置低是CSD形成的危險(xiǎn)因素，但瘢痕憩室的位置并不作為預(yù)測(cè)CSD所致異常子宮出血的參數(shù)。通過(guò)兩項(xiàng)回顧性研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，子宮后傾是瘢痕憩室形成的危險(xiǎn)因素，子宮后傾患者所致CSD的深度和寬度大于子宮前傾患者，且其發(fā)生異常子宮出血的情況多于子宮前傾患者，故子宮屈曲角度可作為評(píng)估CSD的參數(shù)[22]。

超聲是一種常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)檢查手段，大多數(shù)CSD是通過(guò)經(jīng)陰超聲(transvaginal sonography,TVS)所發(fā)現(xiàn)的，目前超聲測(cè)量CSD的技術(shù)日漸標(biāo)準(zhǔn)化。研究數(shù)據(jù)表明，CSD可引起異常子宮出血，CSD的深度和寬度越大，出現(xiàn)經(jīng)后出血的情況越多。瘢痕憩室的深度與寬度變大，更易發(fā)生經(jīng)血淤滯的情況，使得月經(jīng)干凈后發(fā)生間歇性淤血排出[21]。通過(guò)分析多個(gè)臨床案例發(fā)現(xiàn)，測(cè)量CSD的準(zhǔn)確性對(duì)于評(píng)估瘢痕憩室的臨床表現(xiàn)有一定影響，MRI測(cè)量結(jié)果比TVS更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)CSD導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不凈的癥狀[23]。Tang等[24]和Yao等[17]通過(guò)TVS和MRI測(cè)量CSD的各項(xiàng)參數(shù)，結(jié)果表明CSD的平均長(zhǎng)度、深度及其容積與月經(jīng)出血時(shí)間有關(guān)，發(fā)現(xiàn)MRI測(cè)量瘢痕憩室的各項(xiàng)參數(shù)較超聲更為精準(zhǔn)，對(duì)于預(yù)測(cè)CSD的臨床癥狀提供一定的價(jià)值。隨著影像學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者重視MRI在CSD中的診治作用，認(rèn)為MRI能更清楚地顯示CSD的長(zhǎng)度、寬度和深度，且測(cè)量CSD的各參數(shù)結(jié)果較超聲更準(zhǔn)確，能及早地發(fā)現(xiàn)CSD所引起的臨床癥狀。

2.2 CSD的殘余肌層厚度與異常子宮出血的關(guān)系 CSD的殘余肌層厚度是指剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處凹陷頂端到子宮漿膜層的前壁肌層厚度。多項(xiàng)研究表明，殘余肌層厚度與異常子宮出血有一定的關(guān)系[17,23,25]。瘢痕憩室大小分類有不同的標(biāo)準(zhǔn)，其主要與殘余肌層厚度有關(guān)，有學(xué)者提出若殘余子宮肌層厚度≤2.2mm時(shí)，一般被定義為大憩室，其更易發(fā)生異常陰道流血的現(xiàn)象[27]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，殘余肌層厚度(RMT)與鄰近肌層厚度(AMT)的比值小于50%會(huì)增加子宮異常出血的概率。Antila-Langsjo等[26]也得出了相同的結(jié)論，RMT/AMT<50%易發(fā)生經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀。Tower等[14]根據(jù)瘢痕憩室殘余厚度與其鄰近肌層的比值及異常子宮出血等情況提出CSD的診斷分型，更能說(shuō)明瘢痕憩室的形態(tài)大小與異常月經(jīng)情況有關(guān)。Zhang等[27]采用腹腔鏡下折疊縫合術(shù)修復(fù)瘢痕憩室部位，使得瘢痕憩室部位的殘余肌層組織增厚，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者的經(jīng)期時(shí)間縮短，結(jié)果表明殘余肌層厚度與異常子宮出血有一定的關(guān)系。Wong等[28]通過(guò)分析158例患者發(fā)現(xiàn)，MRI能更準(zhǔn)確地辨別瘢痕病變，更清楚地了解CSD的發(fā)病率及其臨床表現(xiàn)。與超聲相比，MRI能更好地評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD的形態(tài)大小，更精細(xì)地測(cè)量殘余子宮肌層厚度，及早地預(yù)測(cè)瘢痕憩室引起異常子宮出血的情況。雖然通過(guò)宮腔鏡能清楚地看到CSD的位置和形態(tài)，但宮腔鏡是一種有創(chuàng)操作，超聲與MRI在臨床工作中是必不可少的診斷工具，能更好地預(yù)測(cè)與診斷CSD，從而及早地發(fā)現(xiàn)CSD的形態(tài)學(xué)變化與異常子宮出血有關(guān)，從而發(fā)現(xiàn)CSD的解剖結(jié)構(gòu)與異常子宮出血有關(guān)[4,29]。

2.3 CSD的容積、憩室比與異常子宮出血的關(guān)系 CSD的容積、憩室比是通過(guò)超聲或磁共振測(cè)量CSD的長(zhǎng)、寬、深等數(shù)值計(jì)算所得。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室的容積越大，出現(xiàn)異常子宮出血的概率越高[10]。通過(guò)研究多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室容積越大越易發(fā)生異常子宮出血的癥狀，由于憩室處月經(jīng)血間歇性排出、該處發(fā)生炎癥反應(yīng)及息肉的發(fā)生，從而導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡的情況[9]。其次，憩室比率是指深度與深度、殘余肌層厚度及憩室處纖維化組織相加之和的比值，其比值可反映CSD所損失的肌層程度。憩室比率對(duì)于預(yù)測(cè)CSD患者出現(xiàn)異常子宮出血的情況具有一定的重要價(jià)值[30]。Rosa等[31]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)MRI測(cè)量瘢痕憩室容積及憩室比的數(shù)值較超聲更為準(zhǔn)確，更好地預(yù)測(cè)異常子宮出血的發(fā)生，但臨床醫(yī)生需要標(biāo)準(zhǔn)化地使用MRI測(cè)量瘢痕憩室，這樣才能更好地預(yù)防異常子宮出血的出現(xiàn)。

2.4 CSD與周圍肌層所成角度對(duì)異常子宮出血的影響 CSD與周圍肌層所成角度是指肌層上下緣之間的夾角，以及上下緣與正常子宮肌層所成的角度。Zhu等[19]通過(guò)MRI測(cè)量憩室的長(zhǎng)、寬、深及其與周圍肌層所成角度等情況構(gòu)建模型預(yù)測(cè)手術(shù)治療效果，術(shù)后隨訪患者發(fā)現(xiàn)MRI測(cè)量的各參數(shù)對(duì)于宮腔鏡治療的情況具有一定的預(yù)后價(jià)值，尤其是肌層上下緣之間的夾角與異常子宮出血的癥狀有一定的相關(guān)性，夾角越大CSD所致異常陰道流血的治療效果越差。目前MRI測(cè)量CSD的各參數(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，憩室肌層的上下緣與正常子宮肌層所成的角度仍需繼續(xù)探究，MRI有望作為診斷CSD及其臨床癥狀的檢查手段，優(yōu)于超聲檢查。對(duì)于相對(duì)較小且殘留子宮肌層(RM)至少為3mm的瘢痕憩室，很多學(xué)者采用宮腔鏡下電切CSD的上下緣，80%可改善CSD患者經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，這也說(shuō)明了CSD與周圍肌層所成角度對(duì)異常子宮出血有一定的影響[25]。

3 CSD的活瓣效應(yīng)

CSD的活瓣效應(yīng)是因?yàn)轳：垌蚁露卫w維化組織形成了“活瓣”樣地結(jié)構(gòu)，影響了經(jīng)血引流，從而造成月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長(zhǎng)等情況。Vrijdaghs等[12]認(rèn)為，瘢痕憩室周圍組織形成的活瓣效應(yīng)是引起不規(guī)則陰道流血的主要原因。Donnez等[4]對(duì)比瘢痕完整組與瘢痕憩室組的子宮肌層密度，結(jié)果表明瘢痕憩室組的子宮肌層密度少于瘢痕完整組，由于憩室處肌層組織無(wú)法提供足夠的收縮力，使得經(jīng)血緩慢排除，甚至淤滯在憩室腔內(nèi)，這是導(dǎo)致異常子宮出血的關(guān)鍵原因。長(zhǎng)期的異常形態(tài)改變使得剖宮產(chǎn)瘢痕處發(fā)生一定的病理學(xué)變化，這也可能是導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡的原因。

4 CSD的治療手段

CSD一經(jīng)診斷后需考慮患者的生育要求及其CSD的形態(tài)學(xué)變化來(lái)制定合適的個(gè)體化治療方案。CSD所致異常子宮出血的治療方案主要包括藥物治療和手術(shù)治療。瘢痕憩室小且無(wú)癥狀的患者可考慮藥物治療，但藥物治療對(duì)于憩室的形態(tài)學(xué)變化毫無(wú)作用，主要影響CSD內(nèi)膜的不同步剝脫，停藥后異常子宮出血的復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療可解決憩室的形態(tài)學(xué)變化，其術(shù)式包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰手術(shù)等。宮腔鏡手術(shù)可直視CSD的大小、內(nèi)膜及其周圍肌層情況，通過(guò)電切處理憩室周圍梗阻的瘢痕，并電凝憩室內(nèi)膜，其異常子宮出血的治愈率為85.5%[32]。Zhu等[19]通過(guò)MRI測(cè)量CSD的各項(xiàng)參數(shù)建立預(yù)測(cè)模型，更有利于指導(dǎo)CSD的治療。由于宮腔鏡手術(shù)不可增加瘢痕肌層厚度，故不適用有生育要求及殘余肌層厚度<3mm的患者。腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰手術(shù)的操作技術(shù)包括切除與折疊縫合，兩種處理均改變了瘢痕憩室的形態(tài)，使其憩室變小或消失，增加了殘余肌層厚度，能滿足患者的再次受孕條件，且縮短了陰道流血的時(shí)間[20,27]。腹腔鏡術(shù)中可縮短圓韌帶，使子宮保持前屈角度，減少瘢痕愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于CSD的治愈[33]。通過(guò)手術(shù)解決CSD的形態(tài)學(xué)變化，能改善患者發(fā)生異常子宮出血的情況。

5 研究展望

綜上所述，CSD的形態(tài)學(xué)改變與異常子宮出血有關(guān)，且CSD所引起的癥狀對(duì)患者的生活和生育造成不良影響。經(jīng)陰道超聲和磁共振檢查可有效評(píng)估CSD的形態(tài)學(xué)變化，從而更好地預(yù)防CSD發(fā)生異常子宮出血的癥狀。與超聲相比，磁共振檢查測(cè)量CSD的數(shù)據(jù)更為精準(zhǔn)，能更好地反映CSD與異常子宮出血的關(guān)系，但磁共振測(cè)量CSD的技術(shù)仍需規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。此外，臨床醫(yī)生逐漸重視CSD的形態(tài)學(xué)變化，根據(jù)形態(tài)學(xué)的各項(xiàng)參數(shù)指定個(gè)體化治療方案，能有效地改善CSD所引起的臨床表現(xiàn)，尤其是異常子宮出血。早發(fā)現(xiàn)、早治療，能防止CSD處發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病等情況，有效地解決患者的疾病困擾，為患者提供更好的生育條件。