斯露婕 陳飛

牙周病是以牙齦紅腫出血，牙周支持組織喪失進(jìn)而牙齒松動(dòng)為主要癥狀的一類口腔常見疾病，是造成健康人群失牙的主要原因之一。根據(jù)累及范圍的不同，牙周病可分為牙齦炎、牙周炎，涉及種植體時(shí)，可分為植體周黏膜炎和植體周炎［1］。持續(xù)為患者提供積極的牙周治療，以期能夠在最大程度上保留患者的牙列功能，是臨床牙周病治療的主要方式。然而對(duì)于嚴(yán)重的牙周炎患者，大量的回顧性研究表明，雖然進(jìn)行規(guī)范化的牙周治療，且經(jīng)過長(zhǎng)期的維護(hù)期支持治療，仍然有大量的患牙最終因炎癥的進(jìn)展而拔除［2］。機(jī)械去除菌斑是牙周治療的常規(guī)方法，在常規(guī)牙周非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，尋求更有效，更舒適的替代或輔助療法是臨床牙周醫(yī)師亟需且不斷探索的課題之一。本文對(duì)目前應(yīng)用于臨床的主要替代或輔助療法及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 激光及光動(dòng)力治療

1.1 激光治療 激光在口腔治療中的應(yīng)用十分廣泛。根據(jù)增益介質(zhì)的材料不同，不同種類的激光可以產(chǎn)生不同波長(zhǎng)，根據(jù)口腔中不同組織的吸收特性，而作用于各種軟、硬組織。鉺激光家族由于其不僅對(duì)軟組織有效，還可以切割、消融硬組織，是牙周替代治療的主要研究對(duì)象。在牙周治療的維護(hù)期，使用Er：YAG激光進(jìn)行牙周袋內(nèi)清創(chuàng)與使用傳統(tǒng)器械在牙周附著水平及牙齦出血指數(shù)的變化上效果是相似的［3］。與此同時(shí)，相較與超聲器械，Er：YAG激光治療所帶來(lái)的疼痛感更少，從舒適化治療角度具有一定的優(yōu)越性［4］。

而當(dāng)Er：YAG激光作為傳統(tǒng)SRP的輔助治療方法時(shí)，其治療效果并不十分顯著。ZHOU等研究認(rèn)為Er：YAG激光能夠提升SRP的治療效果，但這種改變是有限的［5］。早期研究認(rèn)為Er：YAG激光在牙周非手術(shù)治療中并不能起到輔助治療的效果［6］。除上述Er：YAG激光，CO2激光、半導(dǎo)體激光以及Nd：YAG激光等多種激光均具有殺菌、止血的效果而被應(yīng)用于活動(dòng)期牙周病的治療［7-9］。削弱牙結(jié)石與牙根面或種植體表面的化學(xué)結(jié)合是激光在牙周非手術(shù)治療中非常重要的一種生物效應(yīng)［10］。激光的引入，降低牙周刮治的技術(shù)難度，且其對(duì)于牙周袋內(nèi)細(xì)菌的殺菌作用降低這部分游離細(xì)菌的再礦化能力，這能夠在一定程度上彌補(bǔ)臨床醫(yī)師的技術(shù)缺陷，尤其是對(duì)于未經(jīng)過系統(tǒng)牙周?？朴?xùn)練的口腔全科醫(yī)師。且CO2激光在牙本質(zhì)敏感癥中的應(yīng)用還可以減少患者牙周治療后的不良反應(yīng)。

在激光治療過程中，參數(shù)的設(shè)置極為重要，不當(dāng)?shù)募す庵委熆赡芤虼罅康漠a(chǎn)生熱量而灼傷軟組織，甚至造成硬組織不可逆的損傷，尤其是當(dāng)口腔內(nèi)存在金屬修復(fù)體時(shí)，更應(yīng)注意激光器械的正確使用。目前主流觀點(diǎn)仍然認(rèn)為激光尚不能完全替代傳統(tǒng)器械清除牙齒表面沉積牙石的作用，而僅可視為傳統(tǒng)牙周治療的輔助方法，且應(yīng)當(dāng)建立在更安全而可預(yù)測(cè)的治療結(jié)果基礎(chǔ)上［11］。另一方面，激光治療的儀器價(jià)格昂貴，勢(shì)必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且尚未有足夠的研究對(duì)激光在牙周治療中的應(yīng)用進(jìn)行成本效益分析［12］。

1.2 光動(dòng)力治療 光動(dòng)力療法（aPDT）的原理是利用細(xì)菌吸收光敏劑的特性，在可見光波段的低功率激光照射下使之產(chǎn)生高活性的自由基達(dá)到殺菌的效果［13］。常見的光敏劑包括甲苯胺藍(lán)、亞甲基藍(lán)、孔雀綠。由于這種殺菌效果是有特異性的，光動(dòng)力療法被認(rèn)為是一種更安全更微創(chuàng)的治療方法。但經(jīng)過對(duì)目前研究的系統(tǒng)分析，光動(dòng)力的輔助治療在短期內(nèi)或許對(duì)SRP有一定幫助，但長(zhǎng)期有效性卻并不被廣泛認(rèn)可［14］。SALVI團(tuán)隊(duì)以未經(jīng)治療的牙周炎為對(duì)象，在經(jīng)過系統(tǒng)分析后認(rèn)為肯定光動(dòng)力治療的正面證據(jù)仍然薄弱［11］。而對(duì)于aPDT在積極牙周治療維護(hù)階段的應(yīng)用，研究結(jié)果也未能符合預(yù)期［15］。在體外實(shí)驗(yàn)中，浮游狀態(tài)的病原體對(duì)aPDT的敏感性更高，這也許可以解釋當(dāng)菌斑生物膜形成后aPDT的殺菌效果并不令人滿意［16］。

2 藥物治療

2.1 抗生素治療 牙周炎作為一類由多種致病菌引起的感染性口腔疾病，對(duì)于一些難以機(jī)械清除的牙石及菌斑，時(shí)常需要加入化學(xué)治療方法以增強(qiáng)療效。對(duì)于口腔內(nèi)的局部感染可以使用局部給藥的方式外用抗生素。在牙周袋內(nèi)使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏，是臨床最常見的抗生素治療方案，其廣譜的抗菌作用及對(duì)膠原酶活性的抑制作用能夠促進(jìn)牙周組織的再生［17］。另外多西環(huán)素、甲硝唑、四環(huán)素、阿奇霉素、氯己定等的凝膠或軟膏制劑也可被置于牙周袋內(nèi)作為局部應(yīng)用抗生素的方式［18］。

考慮到牙周致病菌也常常定植于牙周組織以外，如口腔黏膜甚至是扁桃體等部位，抗生素全身給藥的方式或許可以更好抑制甚至根除病原體［19］。被廣泛用于牙周炎治療的抗生素給藥方式是以7～14天為治療階段，3次/天，聯(lián)合使用甲硝唑和阿莫西林，多項(xiàng)研究表明這是行之有效的［20-21］。但這種用藥方式常依從性不佳，且有較多副作用。考慮到抗生素可能帶來(lái)的不良反應(yīng)以及耐藥性，一方面可以通過縮短療程來(lái)降低耐藥菌的產(chǎn)生，阿奇霉素可以作為一種替代選擇，一般以3天為一個(gè)療程。阿奇霉素的另一個(gè)作用在于可以通過免疫調(diào)節(jié)的方式減少環(huán)孢素導(dǎo)致的牙齦增生［22］。近年來(lái)，研究者也認(rèn)為使用更低劑量或稱為亞抗菌劑量的抗生素同樣可以獲得良好的療效，而即使是長(zhǎng)期用藥也是安全可靠的［23］。但REINHARDT等對(duì)牙周維護(hù)期的患者分別給予每天口服亞抗菌劑量的多西環(huán)素和安慰劑，以3～4個(gè)月為復(fù)診周期進(jìn)行回訪及牙周維護(hù)治療，結(jié)果表明這種給藥方式雖然能從附著喪失，探診出血等臨床指標(biāo)上表現(xiàn)出一定的輔助治療效果，但差異卻并不顯著［24］。

將抗生素作為牙周治療的常規(guī)輔助方法，在安全性及有效性上仍具爭(zhēng)議，特別是給用藥的劑量與療程均需要大量的相關(guān)研究。但對(duì)于一些特殊的患者，如伴有系統(tǒng)性疾病，如血糖控制不佳的糖尿病患者還是有一定必要性的［25］。實(shí)際上在目前常規(guī)臨床診療中，阿莫西林與甲硝唑的聯(lián)合用藥作為侵襲性牙周炎的輔助治療亦是被廣泛認(rèn)可的［26］。我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也將阿莫西林和甲硝唑列為牙周炎、急性牙周膿腫的宜選藥物，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)對(duì)于大部分的口腔感染，抗菌藥物僅是局部治療的輔助［27］。值得注意的是，我國(guó)作為抗生素濫用較為嚴(yán)重的國(guó)家，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，應(yīng)用抗生素必須慎之又慎。

2.2 益生菌治療 益生菌作為一種補(bǔ)充劑，其對(duì)于胃腸道黏膜的保護(hù)作用已得到廣泛的研究，近年來(lái)亦有大量的研究關(guān)注益生菌在牙周治療中的輔助作用。應(yīng)用于口腔的益生菌主要為乳桿菌屬、雙歧乳桿菌屬，目前大量研究關(guān)注于羅伊氏乳桿菌。PELEKOS等［28］研究肯定了羅伊氏乳桿菌含片在短期內(nèi)對(duì)III、IV期牙周炎患者的輔助治療效果。其作用機(jī)制被認(rèn)為與羅伊氏乳桿菌的抗菌作用，宿主調(diào)節(jié)，以及對(duì)阻礙病原體定植的作用有關(guān)［29-30］。鼠李糖乳桿菌和雙歧乳桿菌含片被認(rèn)為能夠改善青少年口腔環(huán)境中致病菌的含量從而可作為維護(hù)青少年口腔健康的輔助方法之一［31］。益生菌作為存在于人體消化道系統(tǒng)中的固有微生物，最大的優(yōu)勢(shì)在于更高的安全性。已有臨床隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，益生菌可能可以幫助控制妊娠期的牙齦炎癥［32］。含片或漱口水是益生菌制劑用于口腔治療的主要形式。相較于抗生素可能帶來(lái)的耐藥等一系列問題，益生菌是更有應(yīng)用前景的方向之一。

2.3 中醫(yī)藥治療 對(duì)于中醫(yī)藥的抗菌性一直以來(lái)是研究熱點(diǎn)之一，也有不少中成藥制劑被應(yīng)用于口腔疾病的治療，如丁細(xì)牙痛膠囊，人工牛黃甲硝唑片等。中醫(yī)藥作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，其優(yōu)勢(shì)在于在發(fā)揮抗菌作用同時(shí)副作用較小，且內(nèi)含的多種成分能夠整體性調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。對(duì)牙周疾病的患者，以中醫(yī)辨證法施治，在機(jī)械治療基礎(chǔ)上輔以個(gè)性化的中醫(yī)藥治療是行之有效的，但相關(guān)機(jī)制研究仍待深入與完善［33］。亦有文獻(xiàn)報(bào)道將中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用于重度牙周炎治療的相關(guān)探索，解毒固齒湯與甲硝唑膜聯(lián)合應(yīng)用相較于單純使用甲硝唑膜取得更好的治療效果［34］。中醫(yī)藥的另一優(yōu)勢(shì)在于較高的安全性，對(duì)于一些不適宜進(jìn)行牙周機(jī)械治療的患者，如妊娠期的婦女，使用中藥配制的漱口水可以改善其妊娠期齦炎的癥狀，并且刺激性較低，具有臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)［35］。

3 牙周內(nèi)窺鏡

牙周內(nèi)窺鏡也可以被視作機(jī)械治療的一種輔助工具。與上述的激光及藥物治療不同，牙周內(nèi)窺鏡作為一套放大成像系統(tǒng)本身并不能提高機(jī)械治療的療效。治療過程的可視化使操作者能夠直接觀察治療區(qū)域，避免齦下牙石的殘留，尤其是針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜根分叉區(qū)。牙周內(nèi)窺鏡更多被應(yīng)用于牙周微創(chuàng)手術(shù)，以更小的暴露獲得更好的手術(shù)視野［36］。應(yīng)用于非手術(shù)治療時(shí)，可在復(fù)查時(shí)使用，對(duì)基礎(chǔ)治療效果不佳的患牙進(jìn)行內(nèi)窺鏡探查，進(jìn)一步去除遺漏的牙石、菌斑，其療效在臨床試驗(yàn)中得到肯定。內(nèi)窺鏡輔助傳統(tǒng)機(jī)械治療，一方面可以避免在不可視的環(huán)境下反復(fù)刮治造成根面結(jié)構(gòu)的過度損傷，同時(shí)對(duì)于一部分患者則可以避免進(jìn)行牙周手術(shù)。但內(nèi)窺鏡的輔助治療仍然不能完全代替牙周手術(shù)，尤其是有再生性手術(shù)需求的患牙。受限于內(nèi)窺鏡自身探頭的體積，牙周內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用仍然有局限性，但從不可見到可見的過程必然是牙周治療，特別是非手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)。

4 小結(jié)與展望

牙周病，尤其是中重度的牙周炎，作為嚴(yán)重影響口腔健康生活質(zhì)量的疾病得到越來(lái)越廣泛的關(guān)注與重視。在臨床牙周疾病的診治中，微創(chuàng)牙周治療的理念也越來(lái)越重要。激光輔助非牙周手術(shù)治療通過一系列的光-熱效應(yīng)、光-化學(xué)效應(yīng)等被認(rèn)為能夠在更微創(chuàng)的前提下達(dá)到類似的甚至更強(qiáng)于單純SRP的治療效果。低能量激光雖然更加安全，但輔助治療的效果存在爭(zhēng)議。目前應(yīng)用于臨床的各類激光尚不能完全代替SRP進(jìn)行牙周病的治療。應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行輔助治療對(duì)于一些伴有全身疾病的牙周炎患者是必要的，但對(duì)于大部分基礎(chǔ)健康狀況良好的患者，其必要性不足以得到認(rèn)可。益生菌或中醫(yī)藥則是較為安全的選擇。牙周內(nèi)窺鏡作為牙周非手術(shù)治療的輔助工具，受制于器械的尺寸等原因目前仍不是主流的治療方法，但其應(yīng)用前景是可觀的。

值得注意的是，目前對(duì)于傳統(tǒng)牙周治療方法的替代或是輔助療法的研究仍然存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有研究的證據(jù)力度不足，尤其是臨床的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，這需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究與探索。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，在口腔疾病中也有廣泛的應(yīng)用，但其對(duì)于牙周疾病的治療效果與安全性，仍然需要經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)進(jìn)行論證。