劉 瑩，王大勇，閆西忠

（鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，河南 鄭州，450000）

隨著人體年齡增長，皮膚會自然老化，軟組織逐漸松弛，這是上瞼松弛的主要原因，可出現(xiàn)上眼瞼皮膚松弛堆積、魚尾紋、眉下垂、眼瞼裂變窄等癥狀，嚴重的還會伴有倒睫、上瞼下垂、視野變小等，嚴重影響患者的面部外觀及生活質(zhì)量[1]。目前在臨床上，上瞼去皮重瞼成形術為矯正上瞼皮膚松弛的常用術式，但部分患者術后會出現(xiàn)重瞼厚重、不自然等情況，影響患者滿意度[2]。因此，如何優(yōu)化傳統(tǒng)重瞼成形術提高整形效果和患者滿意度為整形外科的研究熱點。由于眉的獨特生長特點以及重力作用，眉部切口瘢痕不明顯，有學者提出眉眼一體化的概念[3]，即將眉部矯治納入上瞼整形手術中。本研究將眉下切口聯(lián)合應用到傳統(tǒng)重瞼成形術，觀察其對上瞼皮膚松弛的矯治效果，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年6月至2021年6月在我院就診有上瞼皮膚松弛矯正需求的35例患者的臨床資料，其中4例男性，31例女性，年齡45～70歲，平均（55.94±7.32）歲，上瞼松弛程度：10例中度，22例重度。納入標準：①原有重瞼，但因中重度上瞼皮膚松弛而存有重瞼顯現(xiàn)不明顯、重瞼寬度變窄等，并伴有眉尾、目外眥下垂；②符合重瞼成形術的矯治適應證；③自愿進行整形手術，簽訂同意書。排除標準：①合并面部肌肉運動障礙、提上瞼肌肌力嚴重下降、嚴重眼科疾病；②伴有全身感染性疾病、內(nèi)分泌性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等嚴重基礎??；③有精神類疾病史；④不能完成隨訪工作。

1.2 方 法

35例患者均經(jīng)眉下切口聯(lián)合重瞼切口行上瞼松弛矯正術，分二期手術進行，具體內(nèi)容：

一期經(jīng)眉下切口矯正：①眉下切口設計：病人坐位，雙眼睜開目視前方，醫(yī)師標識出上眼瞼角膜內(nèi)側(cè)邊緣、眼外眥垂線、瞳孔中線。然后讓病人閉眼，醫(yī)師用手輕輕提升病人的眉峰、眉尾，在眼瞼可正常閉合的情況下，在上述標識的三處分別測量上眼瞼緣到眉下緣的距離。詢問病人的意愿，將兩端眉部固定在合適位置后，讓病人再次閉眼，再次測量上眼瞼緣到眉下緣的距離。兩次測量結果的差值為手術過程中內(nèi)中外側(cè)需剪除皮膚的距離。以距離眉頭5.0～10.0mm作為起點，沿著眉下緣向外的走行標識切口上緣，切口下緣與切口上緣伴行，2條線之間的寬度逐漸變寬后再變窄（最大的寬度常在上瞼皮膚松弛最明顯處，多位于外眥部垂線，其寬度一般控制在6.0～10.0mm），形成“柳葉狀”切皮區(qū)。②手術過程：將術前標識的眉下切口范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織切開到眼輪匝肌表面，從切口上1/3處將眼輪匝肌剪開，再沿著眼輪匝肌往瞼緣方向分離組織10.0mm，往額部方向分離10.0mm，形成以切口下緣為蒂的切口上緣肌肉組織瓣、眼輪匝肌瓣，在分離組織過程中注意避免滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)受損。然后用3#不可吸收線將切口下緣的眼輪匝肌瓣內(nèi)側(cè)、中部、外部懸吊固定在切口上緣的肌肉組織瓣的骨膜，再將切口上緣組織瓣覆蓋眼輪匝肌瓣，合理調(diào)整眉部兩端的位置使其對側(cè)，再縫合肌肉組織、皮膚。術后切口局部涂抹紅霉素軟膏，并用彈力繃帶加壓包扎切口，7d后拆除繃帶和拆線。

二期手術經(jīng)重瞼切口矯正，與一期手術至少相隔2周，患者眉下切口愈合且無并發(fā)癥方可進行。①重瞼切口設計：術前先設計、標識切口。病人坐位，輕閉雙眼，醫(yī)師將下垂的眉毛輕推到預提處，畫一條重瞼線，其高度約6.0mm，并根據(jù)患者外眼瞼外側(cè)皮膚松弛程度，可往外側(cè)眶緣方向適當將切口向外延長。然后用眼科鑷輕輕鉗夾上瞼松弛處多余的皮膚，讓第一條、第二皺劈線重合，此多余的重合部分即為矯治切除量，做好相應的標識，使其呈柳葉狀切口線。②手術：在重瞼切口行皮下浸潤麻醉，沿著術前標識好的切口線切開皮膚、皮下組織，用眼科鑷夾持切口下方眼輪匝肌，適當剪除瞼板及瞼板上緣眼輪匝肌，操作需仔細以免導致提上瞼肌腱膜受損。然后，將眶隔打開，疝出的部分眶脂肪適量切除，修剪上下切緣。最后，用5#可吸收線縫合內(nèi)側(cè)、中側(cè)切口的切口下唇眼輪匝肌、瞼板前筋膜，也能夠7#尼龍線縫合外側(cè)切口。在切口縫合過程中需注意兩側(cè)重瞼線縫合對稱自然。③術后在患者重瞼切口處涂抹紅霉素眼膏，用紗布覆蓋切口。囑其在術后7d，每天早晚冰敷1次，每次30min，2d換藥1次，7d后拆線。

1.3 觀察指標

①比較患者術前、術后3個月上眼瞼皺紋改善情況：采用Lemperle標準[4]進行評價，0分：無皺紋，1分：上眼瞼部有細紋，2分：淺皺紋，邊緣不清，3分：中等深度；4分：邊界清楚的深皺紋；5分：皮膚皺褶顯現(xiàn)明顯。②記錄患者術后3個月內(nèi)相關并發(fā)癥發(fā)生狀況，如切口愈合不良、切口瘢痕明顯、干眼等。③術后隨訪6個月，調(diào)查患者對矯治效果的滿意度。滿意度評定標準[5]：非常滿意：上瞼皮膚松弛完全矯正，重瞼形態(tài)對稱自然流暢，魚尾紋得到顯著矯正；基本滿意：上瞼皮膚松弛有好轉(zhuǎn)，但在取站立位時見上瞼有輕度松弛，重瞼形態(tài)改善良好；不滿意：經(jīng)矯治手術后上眼瞼皮膚松弛仍較為明顯，需二次矯治?？倽M意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 上眼瞼皺紋評分

術后3個月，35例患者上眼瞼皺紋Lemperle評分（1.80±0.96）分，明顯低于術前（3.86±0.91）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.780，P＜0.001）。

2.2 并發(fā)癥

35例患者術后無切口愈合不良、瘢痕明顯等并發(fā)癥發(fā)生，但有1例患者術后出現(xiàn)輕度干眼，并發(fā)癥發(fā)生率2.86%（1/35）。

2.3 滿意度

35例患者中有24例對矯正效果非常滿意，11例表示基本滿意，總滿意度100.00%（35/35）。

3 討論

3.1 上瞼皮膚松弛的機制

眼瞼是眼球前方的皮膚褶皺，其作用主要是保護眼球、預防強光、異物損傷眼球等。而且眼瞼皮膚為全身最薄的、最柔軟的皮膚，特別是上眼瞼皮膚，厚度只有0.3mm，因此人體皮膚皺褶老化最易在眼瞼處顯露。

關于上瞼皮膚松弛的病機目前尚無確切的說法，但其病因多樣，如：①遺傳：眼瞼皮膚松弛度與遺傳密切相關，皮膚質(zhì)地、彈性、厚薄是上眼瞼皮膚老化的基礎，其皮膚越厚松弛程度就越輕。②紫外線：光老化是面部皮膚老化的主要原因。③生活習慣：如吸煙飲酒等可加速上眼瞼皮膚松弛。

上瞼皮膚松弛局部伴有皮膚細胞脫水、棘層肥厚角化、真皮角質(zhì)減少、彈性纖維斷裂等組織學改變，隨著松弛程度加重可累及眶周組織，眼角出現(xiàn)魚尾紋，或繼發(fā)眼瞼皮膚松弛下垂，影響視野，部分松弛程度嚴重的還會出現(xiàn)瞼緣內(nèi)翻、倒睫等。當前臨床對于上瞼皮膚松弛分度無既定的標準，主要是根據(jù)重瞼形態(tài)、外眥部松弛程度、魚尾紋出現(xiàn)情況、眉下垂程度等分為輕、中、重三度。輕度：重瞼寬度縮小，上眼瞼部動力性皺紋數(shù)量增加，有魚尾紋；中度：重瞼線大部分消失，魚尾紋明顯且多，重瞼寬度顯著降低；重度：重瞼線基本消失，外眥部皮膚塌陷，呈“三角眼”，魚尾紋多而深，眉尾下垂，嚴重影響患者美觀。

3.2 上瞼皮膚松弛的經(jīng)典手術方法及優(yōu)缺點

手術是矯正上瞼皮膚松弛的主要方法，但無統(tǒng)一的術式。當前臨床中常見的矯正手術方式有：額部切口手術、眉部切口手術、重瞼切口手術或不同手術聯(lián)合矯正等。其中，額部切口距離眼瞼相對較遠，其主要解決眉下垂的問題，但對于改善眼瞼松弛效果欠佳，當前已較為少用。重瞼切口主要是重瞼成形術，通過重瞼切口入路，將重瞼周圍的松弛皮膚去除，并在術中適當切除多余的眶脂肪，調(diào)整和固定兩側(cè)重瞼形態(tài)，而且該術式的切口瘢痕隱藏在重瞼線內(nèi)，病人接受度較高[6]。然而，對于上瞼皮膚松弛嚴重患者，單純應用重瞼切口矯治存有2點不足，如：①一次性在重瞼切口祛除大量松弛皮膚，為了預防“貓耳”出現(xiàn)，術中需延長重瞼切口，使得矯治后的重瞼線較先天性重瞼線要長，視覺上顯得“老氣”，患者滿意度不高；②上瞼皮膚分為瞼部皮膚和眶部皮膚，其中靠近睫毛部分的皮膚菲薄，而沿著眉毛方向皮膚會逐漸增厚。重瞼切口祛皮會將中間段大量皮膚祛除，使得菲薄的瞼部皮膚與相對較厚的眶部皮膚直接縫合，這樣沒有中間皮膚過渡，而且上方較厚的眶部皮膚折疊形成重瞼，就會出現(xiàn)重瞼厚重、不自然的現(xiàn)象[7]。因此，單一應用重瞼切口的重瞼成形術未能達到預期理想矯治效果，尤其是對于中重度上瞼皮膚松弛，其效果更是欠佳。因此近年越來越多學者選擇通過眉部切口矯正上眼瞼松弛。

3.3 眉部切口的選擇原則

眉部切口可以分為眉上切口與眉下切口兩種入路。眉上切口能夠切除和重塑不良的眉形，并可將上眼瞼部皮膚上提，使上眼瞼年輕化，但該切口手術只適用于眉眼間距相對較窄或伴眉下垂的患者，對于位置適中的眉形其上提眼瞼作用有限，易造成眉形偏高，患者滿意度高。而眉下切口相對較為隱蔽，由于眉部獨特的生長特點以及其重力作用，該切口手術不僅能夠達到眉上切口上瞼皮膚松弛的矯治效果，還可避免重瞼術后恢復較慢以及術后“屋檐楊外觀”，手術痕跡不明顯，患者接受度高，尤適用于中外側(cè)上瞼皮膚松弛，眉眼間距不窄的患者。也有研究報道[8]，與眉上切口相比，眉下切口對上瞼皮膚松弛、重瞼形態(tài)長期維持及改善度更好，因此眉下切口矯治手術臨床應用相對更為廣泛。

需要注意，對于中重度上瞼皮膚松弛的患者，上眼瞼皮膚軟組織松弛下垂明顯呈“三角眼”、外眥部皮膚塌陷，且魚尾紋深，單純經(jīng)眉部切口難以完全改善“三角眼”，此時聯(lián)合重瞼術取出少量皮膚可明顯增加矯正效果，并有助于患者重瞼重現(xiàn)。因此，近年眉部切口聯(lián)合重瞼切口成為了中重度上瞼皮膚松弛的主要手術選擇。

3.4 眉下切口聯(lián)合重瞼切口矯治手術技巧

為解決傳統(tǒng)單一重瞼成形術的不足之處，本研究將眉下切口、重瞼切口聯(lián)合應用于上瞼皮膚松弛矯治中，先經(jīng)眉下切口入路將眉下松弛的皮膚組織去除，再將眉下切口下緣眼輪匝肌瓣上提到眉下深部組織的骨膜，減輕術區(qū)局部皮膚組織的張力，使其更為自然，此外經(jīng)眉下切口上提眼輪匝肌瓣還可在一定程度改善眼外眥松弛問題，彌補傳統(tǒng)重瞼切口的不足之處[9]。本研究結果也顯示，術后3個月，35例患者患者術后3個月的上眼瞼皺紋評分較術前有顯著的改善，患者滿意度達到100.0%，且僅有1例輕度干眼并發(fā)癥發(fā)生，提示眉下切口聯(lián)合重瞼切口矯正上瞼皮膚松弛效果顯著，安全性良好。這可能與眉下切口聯(lián)合重瞼切口可充分去除松弛的皮膚組織、合理處理眼部、眶周肌肉，精確解決肌肉組織張力升高的問題有關[10-11]。經(jīng)眉下切口入路既可改善眉部周圍松弛皮膚，還可靈活固定和調(diào)整眉部形態(tài)，有效避免眉下垂[12]；經(jīng)重瞼切口入路不僅可切除近上瞼緣周圍的松弛皮膚組織，還可有效解決經(jīng)眉下切口上提眼輪匝肌瓣造成上眼瞼肌肉組織張力增加的問題，改善上眼瞼皮膚皺紋[13]，兩個切口聯(lián)合應用協(xié)同互補，故其矯治效果更佳。此外，眉下切口聯(lián)合重瞼切口體現(xiàn)了眉眼一體化的手術理念，在手術過程中醫(yī)師護充分考慮到病人眼部、眉部的美學關系，精準調(diào)整眉眼部結構，使其矯治后的眉眼形態(tài)更為自然流暢[14]，患者更為滿意。

3.5 手術注意事項

為了進一步提高患者的矯治效果滿意度，筆者認為在該術式圍手術期需注意以下幾點，第一，術前與病人充分溝通交流，清晰告知預期可達到矯治效果，避免病人的手術期望值過高，并告知病人術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方法，使其提前做好心理準備；②術前做好術區(qū)評估，準確測量病人上眼瞼松弛皮膚的去皮量，制定合適的手術方案，術中熟練精細操作；③術前設計切口時，盡量取直立位，根據(jù)患者上瞼皮膚松弛程度可將切口適當向眉頭部延伸，以保證去皮懸吊后不會在上瞼的內(nèi)中部形成斜行牽扯的皺褶。④術中嚴格遵循逐層麻醉、鈍性分離的原則，精細操作，以預防術后血腫、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。⑤術后恢復期常伴有切口發(fā)紅、眉上提、局部組織腫脹等變化[15]，需反復告知病人，并及時予以心理疏導。⑥本研究有1例患者訴術后出現(xiàn)輕度干眼，有異物感，這可能是由于眼內(nèi)有輕微瘀斑引起的冷收縮和保護性流淚，癥狀可自行消失，術后需做好并發(fā)癥預防宣教，讓患者提前做好心理準備，減輕顧慮。

綜上所述，經(jīng)眉下切口聯(lián)合重瞼切口行上瞼松弛矯正術能夠有效改善上瞼皮膚松弛，患者滿意度高，且不會增加并發(fā)癥，尤適用于中重度上瞼皮膚松弛、眉形高度適中的患者，值得推廣應用。