張艷艷 謝強 熊高云 呂善廣 林煒 戈言平

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

謝強教授是江西省國醫(yī)名師、旴江醫(yī)學謝氏五官科流派第六代傳承人、享受國務院政府特殊津貼專家、南京中醫(yī)藥大學博士生導師，從事耳鼻喉科工作47年，善用針灸療法治療五官科疾病。轉移興奮灶針刺法為旴江醫(yī)學針派的特色針法，屬于針刺異穴補瀉法，是謝教授根據(jù)《靈樞·官針》“遠道刺”和明代旴江南豐李梴《醫(yī)學入門·針灸》“上補下瀉”的異穴補瀉針法思想，結合中醫(yī)經(jīng)絡理論創(chuàng)研的簡易經(jīng)典特色針刺法。此法取穴精少，“百病一針為率，多則四針，滿身針者可惡”[1]，手法簡單，可以減輕患者對針刺的恐懼心理，易于操作，安全性佳。

原發(fā)持續(xù)性耳鳴是指無任何外部刺激的，持續(xù)6個月及以上的主觀性耳鳴，患者多伴有失眠、焦慮等情緒障礙。隨著社會的發(fā)展，耳鳴發(fā)病率逐年上升，西醫(yī)治療主要包括抗焦慮、抑郁等藥物治療，掩蔽與習服治療，心理咨詢與行為認知療法，助聽器治療和手術治療等方式，但療效差強人意。謝教授運用轉移興奮灶針刺法治療耳鳴，采取“近病遠治”方法，先重刺遠端腧穴，在遠離病灶處產(chǎn)生一個興奮度遠遠高于患部病灶的“新興奮灶”，使耳聽神經(jīng)興奮轉移，耳鳴得以緩解；后刺輕刺近患部病灶處腧穴，應答遠端針氣，遠近呼應，重建“陰平陽秘”的動態(tài)平衡狀態(tài)，從而達到治療耳鳴的目的?，F(xiàn)將謝教授治療耳鳴的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 腧穴處方操作方法

遠端常規(guī)選取合谷、神門、外關等，用瀉法；近五官病灶周圍選取聽會、翳風、翳明、百會等，用補法，每次遠近各選2穴。轉移興奮灶法操作要領：（1）遠端穴位先刺，針尖朝患部病灶方向強刺激，手法重，用瀉法，主要取健側四肢遠端穴位，留針期間行針3次，每次半分鐘，配合提插捻轉以激發(fā)經(jīng)氣上傳；（2）近端穴位后刺，手法輕，淺刺，用補法，主要取靠近五官病灶周圍穴位，留針期間不行針，以應答主針，留針20 min。

2 腧穴處方依據(jù)

合谷，自古以來四總穴歌就有“面口合谷收”的原則，其為手陽明大腸經(jīng)原穴，而原穴是臟腑原氣留止部位，主要治療本經(jīng)循行所過之處的病癥?！夺樉募滓医?jīng)》云：“聾，耳中不適……合谷主之?！盵2]

《靈樞·經(jīng)脈》曰“手陽明之別……入耳，合于宗脈”，與耳內所聚集的各條經(jīng)脈會合。有研究表明，合谷在耳鳴疾病中存在敏化現(xiàn)象[3]，故合谷穴為治療耳部疾病的要穴。劉穎[4]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮電刺激一側合谷穴可以激活對側大腦皮質聽覺相關區(qū)域的顳上回、顳下回。以上的理論和實驗研究進一步驗證了轉移興奮灶針法中遠端穴位選取健側四肢腧穴的合理性。

外關，為八脈交會穴，是手少陽三焦經(jīng)的絡穴，而手少陽三焦經(jīng)又稱“耳脈”，正如其循行所言“……系耳后，直上出耳上角”“其支者，從耳后入耳中，出走耳前……”《針灸甲乙經(jīng)》記載：“耳聾燉燉渾渾無所聞，外關主之?！盵2]外關可以疏通少陽氣血，為治療耳部疾病的要穴。馬圓等[5]研究發(fā)現(xiàn)，外關穴為耳鳴患者壓痛敏感點，是各代醫(yī)家治療耳鳴的要穴。曾統(tǒng)軍[6]運用功能性磁共振成像方法證明，外關穴可以激活大腦顳葉區(qū)域，大腦顳葉為耳鳴的相關腦區(qū)，進一步證明了外關治療耳鳴的機制。

神門，是安定心神的門戶，刺激神門可調理心腦和官感失常，從而起到寧神養(yǎng)神、舒神醒神的作用[7]。耳鳴是大腦皮層異常興奮，中樞代償反應的結果[8]，針刺神門穴可以調控大腦興奮/抑制間的動態(tài)平衡[9]，達到對抗焦慮和寧心安神的效果。

聽會、翳風，兩穴均為耳周之穴，《針灸大成·百癥賦》中云：“耳聾耳鳴氣閉，全憑聽會翳風。”[10]根據(jù)經(jīng)脈循行，耳與少陽經(jīng)關系最為密切，聽會穴為足少陽膽經(jīng)之腧穴，翳風穴是手足少陽經(jīng)之會，符合“腧穴所在，主治所及”的理論，通過直接刺激病變部位，疏通耳部經(jīng)脈氣血，達到治療耳鳴的目的。手少陽經(jīng)自手走頭，足少陽經(jīng)從頭走足，針刺二經(jīng)之聽會、翳風穴，使少陽經(jīng)氣升降有序，互相協(xié)調，在耳鳴的治療中能夠起到重要作用。研究表明，針刺聽會穴可以刺激耳大、耳顳神經(jīng)，調節(jié)耳周循環(huán)，增加耳內供血供氧，修復聽神經(jīng)[11-12]。方劍喬教授采用針刺聽會等耳前三穴，結合中藥辨證治療，在改善耳鳴耳聾中取得較好療效[13]。聽會穴處有耳顳神經(jīng)及枕大神經(jīng)走行，而在翳風穴處又有耳大神經(jīng)走行，現(xiàn)代研究表明，刺激翳風穴能激活聽覺系統(tǒng)。而腦區(qū)中樞重塑是形成耳鳴的重要原因[14]，丁雷等[15]認為針刺翳風、聽會可以調整中樞可塑性，從而達到治療耳鳴的目的。但謝教授強調，耳部取穴宜少，宜輕手法淺刺，起應答作用，手法過重可使局部神經(jīng)過度興奮，可能加重耳鳴。

翳明，作為最常應用的經(jīng)外奇穴之一，是治療耳鳴、失眠以及多種精神疾病方面的重要穴位。耳鳴患者常伴有失眠及焦慮抑郁等情志問題，現(xiàn)代研究證明翳明下方有耳大神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感干的頸上神經(jīng)節(jié)，針刺翳明可以調節(jié)自主神經(jīng)紊亂，改善情緒，使機體保持良好的精神狀態(tài)，改善患者耳鳴[16-17]。

百會，位于巔頂，是為諸陽之會，早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有言：“耳鳴，百會及頷厭……皆主。”[2]百會，又曰三陽五會，是手足三陽經(jīng)與足厥陰和督脈交會之處，針刺該穴能溝通全身諸經(jīng)經(jīng)氣，平衡陰陽，通調全身經(jīng)氣以清養(yǎng)耳竅。百會穴下方有神經(jīng)、動靜脈、大腦皮層運動區(qū)等，針刺百會可以刺激大腦皮層，調節(jié)中樞神經(jīng)及內耳血液循環(huán)，改善耳鳴[18-19]；還可以改善患者睡眠[20]；通過抗焦慮及雙向調節(jié)，改善患者耳鳴[21]。

3 轉移興奮灶針法治療耳鳴機制

轉移興奮灶針法，充分體現(xiàn)了腧穴的遠治功效。該針法遵循了經(jīng)絡治療中“近病遠治”的選穴治療原則，通過針刺遠端腧穴來激發(fā)本經(jīng)經(jīng)氣，進而達到治療頭面部疾病的目的，使氣血上行于頭面部，這與“經(jīng)脈所通，主治所及”的治療規(guī)律完全相合。如上病下取，多用于治療耳鳴、疼痛、炎癥等局部神經(jīng)興奮的疾病，即將患處興奮灶轉移。耳鳴為大腦皮層異常興奮的結果，重刺激健側遠端腧穴，造成一個新的強興奮灶，輕刺激耳周起應答作用，遠端興奮強度遠遠高于患部，使患部的興奮度相對下降。先刺遠穴，后刺近穴的治則，是根據(jù)李梴[1]《醫(yī)學入門·針灸》中“先下主針（不病處）而后下應針（病處），主針氣已行而后針應針”所創(chuàng)，先主后應，主瀉應補，針尖朝上，上傳經(jīng)氣，使經(jīng)絡通暢，陰平陽秘。因此，轉移興奮灶針法可以通過觸發(fā)經(jīng)絡的感傳，調達氣血，平衡陰陽，清養(yǎng)五官，從而治療耳鳴。

4 典型病例

某男，49歲，職員，2021年10月9日初診。 主訴：持續(xù)雙耳耳鳴9個月?；颊哂?個月前因工作勞累后出現(xiàn)雙耳持續(xù)性蟬鳴，聽力無明顯下降，遂就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院，耳鼻喉?？茩z查及頭顱磁共振檢查等均無異常，電測聽提示雙耳聽力正常，診斷為神經(jīng)性耳鳴，予糖皮質激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，耳鳴均無改善?，F(xiàn)癥：持續(xù)雙耳蟬鳴音，失眠易醒，口干口苦，大便軟硬適中，每日1次，小便基本正常，舌質淡紅，苔白中夾黃，脈細略弦。四診合參，中醫(yī)辨病為耳鳴，辨證當屬肝腎陰虛、虛火上擾；西醫(yī)診斷：原發(fā)性耳鳴（雙耳）。治宜滋補肝腎、引火下行、清養(yǎng)耳竅，采用上補下瀉針法，首先針刺合谷、神門，采用重手法深刺，用瀉法，針尖朝上，使經(jīng)氣上傳；隨之針刺耳周之聽會、翳風、翳明，采用輕手法淺刺，用補法，與合谷、神門相呼應。最后輕手法淺刺百會，用補法以調節(jié)經(jīng)絡陽氣，滋養(yǎng)耳部清竅。每次留針20 min，一周2次。囑忌食辛辣、煙酒、咖啡、茶葉等易導致神經(jīng)系統(tǒng)興奮的食物。

2021年10月16日次診。患者自訴經(jīng)治療后耳鳴較前明顯好轉，口干苦、失眠等癥狀明顯改善，二便尚調，舌質淡紅，苔薄略黃，脈細?；颊卟“Y好轉，效不更方，遂繼續(xù)依上法針灸治療。

2021年10月23日三診。訴耳鳴大減，口干口苦、失眠易醒等癥微，舌淡紅、苔薄，脈細?；颊唠m諸癥大除，但肝腎之陰待復，遂擬滋補肝腎湯加減，以善其后，3個月后電話隨訪，耳鳴未再復發(fā)。

按語：患者持續(xù)雙耳蟬鳴音，失眠易醒，口干口苦，脈細弦，屬肝腎陰虛之耳鳴，治療當滋補肝腎、引火下行、清養(yǎng)耳竅，重刺合谷、神門以滋補肝腎、引火下行，淺刺聽會、翳風、翳明及百會清養(yǎng)耳竅。

5 結語

現(xiàn)代社會生活工作壓力過大，導致耳鳴發(fā)病率逐年升高，但西醫(yī)治療耳鳴療效差強人意。旴江流域名醫(yī)輩出，謝教授作為旴江謝氏五官科第六代傳人，家傳師授，根基深厚。天祖父謝懷翎即推崇明代李梴的“上補下瀉”異穴補瀉針法，祖母楊滿金將異穴補瀉針刺操作方法具體化，并傳于謝教授。謝教授結合五官生理病理特點，進一步對異穴補瀉針法繼承創(chuàng)新，開創(chuàng)了旴江謝氏五官特色針灸的轉移興奮灶針灸法，先遠后近、先瀉后補，遠端腧穴重刺激，行瀉法；病灶周圍腧穴后刺，輕刺激，行補法。此操作方法簡單易學，治療耳鳴頗具療效，彌補了五官科醫(yī)生擅用藥物而忽略針砭外治的不足，值得臨床推廣。